Hubungan Obesitas Dengan Gangguan Mood Pada Remaja Putri
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Des Infrando G.Sinaga
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian
1. Dr. Sri Sofyani, SpA(K)
2. Dr. Supriatmo, SpA(K)
3. dr. Widyastuty, M.ked(Ped)Sp.A
4. dr. Saiful Arief Miraza
5. dr. Pantas Martin Saing
6. dr. Arie Taufansyah Nst.
2. Biaya Penelitian
1. Penyediaan bahan / perlengkapan
: Rp. 4.000.000
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp. 1.000.000
2. Penyusunan dan penggandaan hasil
: Rp. 3.000.000
3. Seminar hasil penelitian
: Rp. 4.000.000
Jumlah
: Rp. 12.000.000
Universitas Sumatera Utara
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
PEBUARI
2013
MARET
2013
APRIL
2013
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan laporan
Pengiriman laporan
4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
Yth. Bapak / Ibu …………………………………………….
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen
Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter …………………….………….., bertugas di
divisi Pediatrik Sosial & Tumbuh Kembang Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H.
Adam Malik / RSUD dr.Pirngadi Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang
hubungan obesitas (kegemukan) dengan gangguan mood pada remaja.
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak / Ibu mengalami obesitas. Sebelumnya
kami akan diwancarai untuk mengetahui faktor yang menimbulkan obesitas (kegemukan) dan
kepribadian si anak, dan setelah itu kami akan menjelaskan pengaturan kebiasaan makan si anak
dan dampak yang timbul akibat obesitas (kegemukan).
Sebelum dilakukan wawancara, kami akan menanyakan beberapa hal yang berkaitan dengan
obesitas (kegemukan) anak Bapak / Ibu berupa sudah berapa lama anak mengalami obesitas
(kegemukan) dan kemudian menilai tingkat gangguan moodnya akibat obesitas (kegemukan).
Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diwawancarai dan diperiksa status gizinya,
diharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima
kasih.
Universitas Sumatera Utara
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..........................................
Umur .............. tahun
L/P
Alamat
: .............................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan wawancara terhadap anak saya :
Nama
: ........................................... Umur .............. tahun
L/P
Alamat Rumah : .............................................................................................
Alamat Sekolah : .............................................................................................
yang tujuan, sifat, dan risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter
dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
......................... , ......................................... 2013
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. ..........................................
.......................................................
Saksi-saksi :
Tanda tangan
1. .............................................
........................................................
2. .............................................
.......................................................
5. Kuesioner Penelitian
No Sampel
: …………………….
Tanggal Pengisian kuesioner
: …………………….
Universitas Sumatera Utara
Tempat Pemeriksaan
: …………………….
IDENTITAS PRIBADI
Nama
: ………………………………..........Jenis Kelamin: L / P
Umur/Tanggal Lahir
: …....Tahun ….. Bulan/..................................................
Anak Ke
: ......................... dari ..................................bersaudara
Alamat Rumah
: ………………………………………………..........……....
……………………………………………………...............
Alamat Sekolah (Kelas)
: ………………………………………………..........……....
……………………………………………………...............
Nomor Telepon/HP
: ……………………………………………………..........…
Berat Badan
: ...................Kg
DATA ORANG TUA
Umur Orang Tua
: Ayah….................Tahun, Ibu…………….Tahun
Tinggi Badan
:.........cm
Pendidikan Terakhir
Ayah
: 1. SD
2. SMP
3. SMU
4. D3/D4 5. S1/S2
Ibu
: 1. SD
2. SMP
3. SMU
4. D3/D4 5. S1/S2
Ayah
: 1. PNS
Pekerjaan
2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta
4. Petani/Nelayan
Ibu
: 1. PNS
5. Tidak bekerja
2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta
4. Petani/Nelayan
5. Tidak bekerja
Pendapatan / Bulan
Ayah
: 1.Rp.1,5 juta – 3 juta
Ibu
: 1. Rp.1,5 juta – 3 juta
2. > Rp800 ribu -1,5 juta
4. >Rp. 3 juta
2. > Rp800 ribu -1,5 juta
4. >Rp. 3 juta
6. TABEL SKORING GANGGUAN MOOD :
YA
TIDAK
1. Apakah pernah ada periode waktu ketika ANDA tidak
seperti biasanya ?
Universitas Sumatera Utara
a. Apakah ANDA merasa lebih sangat baik atau hiper, bila
orang lain berpikir ANDA tidak normal seperti biasanya
atau ANDA lebih hiper bila mendapat masalah ?
b. Bila ANDA sangat marah, apakah ANDA berteriak atau
memulai perkelahian atau berargumen ?
c. Apakah ANDA lebih percaya diri dari biasanya ?
d. Apakah ANDA lebih sedikit tidur atau ANDA tidak
menyukai tidur ?
e. Apakah ANDA lebih banyak berbicara atau berbicara
lebih cepat dari biasanya ?
f. Apakah pikiran di kepala ANDA lebih berpacu atau lebih
lambat dari biasanya ?
g. Apabila ada gangguan disekitar ANDA, apakah ANDA
mengalami kesulitan berkonsentrasi atau tetap pada
situasi biasanya ?
h. Apabila ANDA lebih banyak energi, apakah ANDA lebih
dari biasanya ?
i.
Apakah ANDA jauh lebih aktif atau melakukan banyak
hal dari biasanya ?
j. Apakah ANDA lebih sosial atau keluar dari biasanya,
misalnya, ANDA menelepon teman di tengah malam ?
k. Apakah ANDA lebih tertarik seks dari biasanya ?
l.
Apakah ANDA melakukan hal-hal yang tidak biasanya
atau menurut orang lain mungkin berpikir itu merupakan
hal yang berlebihan, bodoh, atau berisiko ?
m. Saat menggunakan uang belanja ANDA atau bila
keluarga ANDA mendapat kesulitan, apakah ANDA tidak
Universitas Sumatera Utara
seperti biasanya ?
2. Jika ANDA menceklis YA untuk lebih dari satu hal
diatas, Apakah kejadian tersebut pada saat waktu yang
sama ?
3. Berapa banyak masalah menjadi salah satu penyebab
ANDA, seperti tidak mampu bekerja, memiliki keluarga,
uang atau masalah hukum; masuk kedalam berargumen
atau pertengkaran ?
Harap dilingkari satu tanggapan saja dibawah :
Tidak Masalah
Masalah Kecil
Masalah Sedang
Masalah Serius
4. Apakah ada diantara saudara kandung ANDA (kakak,
abang, adek, orang tua, kakek, nenek, bibi atau paman)
yang memiliki gangguan kejiwaan seperti gangguan
depresi atau sejenisnya ?
5. Apakah ANDA pernah di periksa oleh dokter yang
mengatakan ANDA mempunyai gangguan kejiwaan
seperti gangguan depresi atau sejenisnya ?
Penilaian Gangguan Mood :
Bila pasien mengatakan ”YA” pada pertanyaan pertama (1) lebih dari 7 dari 13
pertanyaan, DAN mengatakan ”YA” pada pertanyaan kedua, DAN Melingkari
”Masalah sedang atau Masalah serius” pada pertanyaan ketiga, dikatakan pasien
tersebut positif mempunyai gangguan Bipolar (bagian dari gangguan mood) yang
harus di evaluasi medis secara komprehensif.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
BIODATA PENULIS UTAMA
Nama Lengkap
:
dr. Des Infrando G Sinaga
Tempat dan Tanggal Lahir
:
Banjarmasin, 30 Desember 1976
Alamat
:
Jln. Setia Budi Psr. 1. No.7 Tanjung Sari
Medan
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar
:
SDN 050751 P. Berandan, tamat tahun 1989
Sekolah Menengah Pertama
:
SLTP Negeri 1 P. Berandan, tamat tahun
1992
Sekolah Menengah Umum
:
SMU Negeri 1 Medan, tamat tahun 1995
Dokter Umum
:
Fakultas Kedokteran UMI Medan, tamat
tahun 2002
Magister Kedokteran Klinik
:
Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat
tahun 2014
RIWAYAT PEKERJAAN
:
PNS. RSUD Puruk Cahu Prop. Kalimantan
Tengah
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, 22-24 Februari 2010.
2. Interpretasi EKG, Suara Jantung dan Foto Thoraks Anak di Medan, 5 November
2011.
3. Tatalaksana awal kegawatan pada bayi dan anak di Medan, 29-30 April 2012.
4. Update Tatalaksana Kejang dan Perdarahan pada Bayi dan Anak di Medan, 2-3
Februari 2013.
5. Pelatihan Manajemen Nyeri di RSUP H. Adam Malik Medan, 30 April 2013.
6. Pelatihan Vaksinologi Dasar untuk Dokter Spesialis Anak di Medan, 29-30 Juni 2013.
Universitas Sumatera Utara
PENELITIAN
1. Hubungan Obesitas dengan Gangguan Mood pada remaja putri
ORGANISASI
1. 2002 – sekarang
:
IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
Universitas Sumatera Utara
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Des Infrando G.Sinaga
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian
1. Dr. Sri Sofyani, SpA(K)
2. Dr. Supriatmo, SpA(K)
3. dr. Widyastuty, M.ked(Ped)Sp.A
4. dr. Saiful Arief Miraza
5. dr. Pantas Martin Saing
6. dr. Arie Taufansyah Nst.
2. Biaya Penelitian
1. Penyediaan bahan / perlengkapan
: Rp. 4.000.000
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp. 1.000.000
2. Penyusunan dan penggandaan hasil
: Rp. 3.000.000
3. Seminar hasil penelitian
: Rp. 4.000.000
Jumlah
: Rp. 12.000.000
Universitas Sumatera Utara
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
PEBUARI
2013
MARET
2013
APRIL
2013
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan laporan
Pengiriman laporan
4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
Yth. Bapak / Ibu …………………………………………….
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen
Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter …………………….………….., bertugas di
divisi Pediatrik Sosial & Tumbuh Kembang Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H.
Adam Malik / RSUD dr.Pirngadi Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang
hubungan obesitas (kegemukan) dengan gangguan mood pada remaja.
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak / Ibu mengalami obesitas. Sebelumnya
kami akan diwancarai untuk mengetahui faktor yang menimbulkan obesitas (kegemukan) dan
kepribadian si anak, dan setelah itu kami akan menjelaskan pengaturan kebiasaan makan si anak
dan dampak yang timbul akibat obesitas (kegemukan).
Sebelum dilakukan wawancara, kami akan menanyakan beberapa hal yang berkaitan dengan
obesitas (kegemukan) anak Bapak / Ibu berupa sudah berapa lama anak mengalami obesitas
(kegemukan) dan kemudian menilai tingkat gangguan moodnya akibat obesitas (kegemukan).
Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diwawancarai dan diperiksa status gizinya,
diharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima
kasih.
Universitas Sumatera Utara
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..........................................
Umur .............. tahun
L/P
Alamat
: .............................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan wawancara terhadap anak saya :
Nama
: ........................................... Umur .............. tahun
L/P
Alamat Rumah : .............................................................................................
Alamat Sekolah : .............................................................................................
yang tujuan, sifat, dan risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter
dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
......................... , ......................................... 2013
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. ..........................................
.......................................................
Saksi-saksi :
Tanda tangan
1. .............................................
........................................................
2. .............................................
.......................................................
5. Kuesioner Penelitian
No Sampel
: …………………….
Tanggal Pengisian kuesioner
: …………………….
Universitas Sumatera Utara
Tempat Pemeriksaan
: …………………….
IDENTITAS PRIBADI
Nama
: ………………………………..........Jenis Kelamin: L / P
Umur/Tanggal Lahir
: …....Tahun ….. Bulan/..................................................
Anak Ke
: ......................... dari ..................................bersaudara
Alamat Rumah
: ………………………………………………..........……....
……………………………………………………...............
Alamat Sekolah (Kelas)
: ………………………………………………..........……....
……………………………………………………...............
Nomor Telepon/HP
: ……………………………………………………..........…
Berat Badan
: ...................Kg
DATA ORANG TUA
Umur Orang Tua
: Ayah….................Tahun, Ibu…………….Tahun
Tinggi Badan
:.........cm
Pendidikan Terakhir
Ayah
: 1. SD
2. SMP
3. SMU
4. D3/D4 5. S1/S2
Ibu
: 1. SD
2. SMP
3. SMU
4. D3/D4 5. S1/S2
Ayah
: 1. PNS
Pekerjaan
2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta
4. Petani/Nelayan
Ibu
: 1. PNS
5. Tidak bekerja
2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta
4. Petani/Nelayan
5. Tidak bekerja
Pendapatan / Bulan
Ayah
: 1.Rp.1,5 juta – 3 juta
Ibu
: 1. Rp.1,5 juta – 3 juta
2. > Rp800 ribu -1,5 juta
4. >Rp. 3 juta
2. > Rp800 ribu -1,5 juta
4. >Rp. 3 juta
6. TABEL SKORING GANGGUAN MOOD :
YA
TIDAK
1. Apakah pernah ada periode waktu ketika ANDA tidak
seperti biasanya ?
Universitas Sumatera Utara
a. Apakah ANDA merasa lebih sangat baik atau hiper, bila
orang lain berpikir ANDA tidak normal seperti biasanya
atau ANDA lebih hiper bila mendapat masalah ?
b. Bila ANDA sangat marah, apakah ANDA berteriak atau
memulai perkelahian atau berargumen ?
c. Apakah ANDA lebih percaya diri dari biasanya ?
d. Apakah ANDA lebih sedikit tidur atau ANDA tidak
menyukai tidur ?
e. Apakah ANDA lebih banyak berbicara atau berbicara
lebih cepat dari biasanya ?
f. Apakah pikiran di kepala ANDA lebih berpacu atau lebih
lambat dari biasanya ?
g. Apabila ada gangguan disekitar ANDA, apakah ANDA
mengalami kesulitan berkonsentrasi atau tetap pada
situasi biasanya ?
h. Apabila ANDA lebih banyak energi, apakah ANDA lebih
dari biasanya ?
i.
Apakah ANDA jauh lebih aktif atau melakukan banyak
hal dari biasanya ?
j. Apakah ANDA lebih sosial atau keluar dari biasanya,
misalnya, ANDA menelepon teman di tengah malam ?
k. Apakah ANDA lebih tertarik seks dari biasanya ?
l.
Apakah ANDA melakukan hal-hal yang tidak biasanya
atau menurut orang lain mungkin berpikir itu merupakan
hal yang berlebihan, bodoh, atau berisiko ?
m. Saat menggunakan uang belanja ANDA atau bila
keluarga ANDA mendapat kesulitan, apakah ANDA tidak
Universitas Sumatera Utara
seperti biasanya ?
2. Jika ANDA menceklis YA untuk lebih dari satu hal
diatas, Apakah kejadian tersebut pada saat waktu yang
sama ?
3. Berapa banyak masalah menjadi salah satu penyebab
ANDA, seperti tidak mampu bekerja, memiliki keluarga,
uang atau masalah hukum; masuk kedalam berargumen
atau pertengkaran ?
Harap dilingkari satu tanggapan saja dibawah :
Tidak Masalah
Masalah Kecil
Masalah Sedang
Masalah Serius
4. Apakah ada diantara saudara kandung ANDA (kakak,
abang, adek, orang tua, kakek, nenek, bibi atau paman)
yang memiliki gangguan kejiwaan seperti gangguan
depresi atau sejenisnya ?
5. Apakah ANDA pernah di periksa oleh dokter yang
mengatakan ANDA mempunyai gangguan kejiwaan
seperti gangguan depresi atau sejenisnya ?
Penilaian Gangguan Mood :
Bila pasien mengatakan ”YA” pada pertanyaan pertama (1) lebih dari 7 dari 13
pertanyaan, DAN mengatakan ”YA” pada pertanyaan kedua, DAN Melingkari
”Masalah sedang atau Masalah serius” pada pertanyaan ketiga, dikatakan pasien
tersebut positif mempunyai gangguan Bipolar (bagian dari gangguan mood) yang
harus di evaluasi medis secara komprehensif.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
BIODATA PENULIS UTAMA
Nama Lengkap
:
dr. Des Infrando G Sinaga
Tempat dan Tanggal Lahir
:
Banjarmasin, 30 Desember 1976
Alamat
:
Jln. Setia Budi Psr. 1. No.7 Tanjung Sari
Medan
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar
:
SDN 050751 P. Berandan, tamat tahun 1989
Sekolah Menengah Pertama
:
SLTP Negeri 1 P. Berandan, tamat tahun
1992
Sekolah Menengah Umum
:
SMU Negeri 1 Medan, tamat tahun 1995
Dokter Umum
:
Fakultas Kedokteran UMI Medan, tamat
tahun 2002
Magister Kedokteran Klinik
:
Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat
tahun 2014
RIWAYAT PEKERJAAN
:
PNS. RSUD Puruk Cahu Prop. Kalimantan
Tengah
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, 22-24 Februari 2010.
2. Interpretasi EKG, Suara Jantung dan Foto Thoraks Anak di Medan, 5 November
2011.
3. Tatalaksana awal kegawatan pada bayi dan anak di Medan, 29-30 April 2012.
4. Update Tatalaksana Kejang dan Perdarahan pada Bayi dan Anak di Medan, 2-3
Februari 2013.
5. Pelatihan Manajemen Nyeri di RSUP H. Adam Malik Medan, 30 April 2013.
6. Pelatihan Vaksinologi Dasar untuk Dokter Spesialis Anak di Medan, 29-30 Juni 2013.
Universitas Sumatera Utara
PENELITIAN
1. Hubungan Obesitas dengan Gangguan Mood pada remaja putri
ORGANISASI
1. 2002 – sekarang
:
IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
Universitas Sumatera Utara