DIKTIS | Website Resmi Direktorat Pendidikan Tinggi Islam - Ditjen Pendis Kemenag RI

PANDUAN MENGISI DAN MENGHANTAR BORANG PERMOHONAN /
GUIDELINES FOR FILLING IN AND SUBMISSION OF APPLICANTION FORM
----------------------------------------------------------------------------------------------1] Pemohon mestilah mengisi Borang Permohonan Asal dalam dua [2] salinan dan satu [1] salinan Borang Tambahan.
3 copies of this application form should be submitted
2] Setiap borang hendaklah dilengkapi dengan salinan-salinan dokumen seperti berikut /Each application form should be
submitted together with the following documents:
[a] Salinan Sijil Beranak /a copy of birth certificate.
[b] Salinan Kad Pengenalan / a copy of Identification Card
[c] Salinan Sijil Kerakyatan [ jika ada / jika berkenaan ]/ a copy of citizenship certificate (if applicable).
[d] Semua Salinan Sijil / Dokumen akademik yang berkalitan/ All relevant certificates /Academic Certificates
3] Setiap borang hendaklah dilekatkan dengan gambar terbaru berukuran pasport / Each application form should be
attached with a recent passport size photo of the applicant.
*4] Pegawai / Kakitangan Kementerian Pendidikan dan Kementerian Hal Ehwal Ugama hendaklah menghantar
borang permohonan ke Kementerian berkenaan melalaui Ketua Jabatan / Unit / Bahagian masing-masing.
*5]

Pegawai / Kakitangan Kerajaan dan Kementerian lain dan Syarikat Swasta hendaklah menghantar borang
melalui Ketua Jabatan / Pegawai Kementerian / Pengurus Syarikat masing-masing. Borang permohonan hendaklah
disertakan dengan surat sokongan Jabatan / Kementerian / Syarikat.

6] Pemohon-pemohon bolehlah menghantar borang permohonan terus ke alamat berikut/ Applicant forms should be sent

to the following address:
Bahagian Kemasukan, Bangunan Pentadbiran,
Universiti Islam Sultan Sharif Ali,
Jalan Pasar Baharu, Gadong BE1310,
Brunei Darussalam.

NOTA :
1] No. 4 dan 5 adalah untuk pemohon tempatan yang sudah berkerja sahaja / No. 4 dan 5 are applicable to in-service local
applicants applicants only

2] UNISSA berhak menolak borang permohonan yang tidak lengkap, mengandungi maklumat palsu atau yang diterima
selepas tarikh tutup penghantaran borang. / UNISSA has the right to reject incomplete applicantion forms, forged
documents or applicants which are submitted after the deadline.
2] Pemohon-pemohon yang berjaya sahaja yang akan dihubungi / Only successful applicants will be contacted .
3] Pemohon-pemohon boleh menghubungi ke Bahagian Kemasukan untuk membuat pertanyaan selanjutnya dengan bilangan
Telefon No.: +6732462000 atau melalui email info@unissa.edu.bn / Applicants may contact the Admissions Section for
further clarifications Tel :+6732462000 or email info@unissa.edu.bn

BORANG PERMOHONAN
(Program Diploma Lepas Ijazah / Sijil Lepas Ijazah / Sarjana / Doktor Falasafah)

APPLICATION FORM
(Postgraduate Diploma / Postgraduate Certificate / Masters / Ph. D Programmes)

Lekatkan
Gambar Ukuran
Pasport di sini /
Attach Passport size
Photograph
here

/
Kod / Code

Program :
Programme :
Pilihan Pertama /
First Choice
Pilihan Kedua /
Second Choice

Nama Program dengan lengkap / Name of Programme in full

Tahun Akademik / Academic Year :

BAHAGIAN / SECTION A
BUTIR-BUTIR PERIBADI / PERSONAL DETAILS
1. Nama Penuh / Full Name :

Gelaran / Title :
(Awg / Dyg / Mr./ Mdm / Mrs / Ms)
2. Bil. Kad Pengenalan /
Identity Card No. :

Warna / Colour :

Y – Kuning / Yellow
R – Ungu / Purple
G – Hijau / Green
O – Lain-Lain / Others

3. Bangsa / Race

4. Ugama / Religion

5. Jantina / Sex

6. Taraf Kelamin / Marital Status

M = Lelaki / Male

SI = Bujang / Single

F = Perempuan / Female

MA = Kahwin / Married

OT = Lain-Lain / Others

8. Kerakyatan / Citizenship :

7. Bil. Pasport / Passport No. :
Tarikh Dikeluarkan / Date of Issue:

9. No. Sijil Kerakyatan (Jika berkenaan)
Citizenship Certificate No. (if applicable)

Tarikh Mansuh / Date of Expiry :
Tempat Dikeluarkan / Place of Issue: ________________________
10. Tarikh Lahir / Date of Birth :
Tempat dan Negeri dilahirkan /
Place and Country of Birth :
-1-

11. Alamat Persuratan / Correspondence Address:

Kod Pos / Post -Code :

Kod Pos / Post -Code :
Telefon / Telephone :

Faks / Fax :

12. Alamat Tetap Pemohon / Applicant’s Permanent Address :

--

Telefon / Telephone :

-

Telefon Bimbit / Mobile telephone:

-

Alamat E-Mel / E-Mail Address :
Hubungan / Relationship

13. Orang Mudah Dihubungi/Saudara Terdekat (Nama & Alamat)
Contact Person / Next of Kin (Name & Address)
Nama / Name :

FA = Bapa / Father

HU = Suami/ Husband

MO = Ibu / Mother

WF = Isteri / Wife

GU = Penjaga / Guardian

OT = Lain-lain / Others

Rumah / Home :

Pejabat / Office:
Telefon Rumah
Home Tel. No.

Kod Pos / Post-Code :

Perkerjaan / Occupation :

Telefon Pejabat
Office Tel. No.

Faks / Fax

14. Sumber Biayaan / Source of Funding
BC = Biasiswa Kerajaan Brunei untuk warganegara Brunei / Brunei Government Scholarship for Brunei Citizen
BS = Biasiswa BSP untuk warganegara Brunei / Brunei Shell Petroleum Sdn. Bhd. Scholarship for Brunei Citizen
IP = Cuti Belajar Dalam Negeri untuk warganegara Brunei / In-Service-Study Leave for Brunei Citizen
IW = Cuti Tidak Bergaji Dalam Negeri untuk warganegara Brunei / In-Service-Study Leave Without Pay for Brunei Citizen
PC = Syarikat Swasta / Private Company
PS = Sekolah Swasta / Private School
PO = Pertubuhan Swasta Yang Lain / Other Private Organisation
PS = Biayaan Persendirian / Private Student (Self-Sponsored)
OT = Lain-Lain / Others
Adakah pembiayan / Is finance provisional or confirmed?
Nama dan alamat orang persendirian atau organisasi yang membiayai pengajian?

Name and contact address of person or organization responsible for paying your fees?
Nama / Name :
Alamat / Address :
-2-

No. 15a dan 15b adalah untuk diisikan oleh pemohon tempatan sahaja / No. 15a dan 15b are to be filled by local applicants only
15a. Nyatakan sama ada pernah menerima biasiswa kerajaan Negara Brunei Darussala untuk berkursus di
dalam atau luar negeri.

Y = Ya / Yes
N = Tidak / No

State if you have ever been awarded Government of Brunei Darussalam Scholarship either to study
locally or overseas
Jika ada, sila nyatakan / If yes, please state
Tempoh Kursus / Duration
Nama Program

Nama Institusi dan Negeri

Name of Programme

Name of Institution and Country

Keputusan
Result

Dari
From

Hingga

Lulus / Gagal

To

Pass / Fail

[ Sila sertakan salinan surat dari Kementerian / Jabatan / Agensi berkenaan jika awda pernah ditamatkan penganugerahan
biasiswa kerajaan Negara Brunei darussalam / Agensi berkenaan ]

15b. Adakah awda juga memohon Biasiswa Kerajaan Brunei Darussalam untuk melanjutkan pelajaran ke luar negeri pada tahun ini?
Have you also applied for government scholarship for overseas study this year?
Jika ada, nyatakan. / If yes, please state.
(i) Tarikh Permohonan :
Date of application :

(ii) Nama Program :
Name of Programme :

(iii) Nama Institusi
Name of Institution :

(iv) Negeri :
Country :

-3-

BAHAGIAN / SECTION B
KELULUSAN-KELULUSAN LAIN (Sijil Tinggi Kebangsaan / Diploma / Ijazah Pertama / Ijazah Sarjana)
ACADEMIC QUALIFICATIONS (Higher National Certificate / Diploma / First Degree / Masters Degree)
Tempoh Kursus
Kelulusan

Nama Institusi, negeri

Qualifications

Institution Name, Country

Duration

Dari

Hingga

From

To

Kelas / Gred / Lulus / Gagal

Aliran Pengantar

Class / Grade / Pass / Fail

Medium of Language

If your highest degree was a Masters degree, please answer the followings:
1. Did you write a thesis? If yes, please provide the title

2. Did you write a scholarly report e.g. article/s, monograph? If yes, please provide the title and attach copies of those article/s,
monograph/s.

If your highest degree was a Bachelors degree, did you write any academic exercise at university level? If yes, please provide title and
grade obtained.

BAHAGIAN / SECTION C
untuk diisi oleh pemohon tempatan praperkhidmatan sahaja / is to be filled in by local pre-service applicant only ]
Jika baru menamatkan pengajian sila nyatakan :
If you have just completed your study please state :
Nama Sekolahaktab / Institusi :
Name of School / College / Institution :
Tahun menamatkan pengajian :
Year of Completing your study :
[ Sila sertakan salinan sijil peringkat biasa dan lanjutan / Please attach copies of ‘O’ and ‘A’ level certificates ]

-4-

BAHAGIAN / SECTION D
KEMAHIRAN BAHASA / LANGUAGE POFICIENCY

Bahasa
Language

Menulis
Written

Membaca
Reading

Percakapan
Spoken

Bahasa Melayu / Malay

3 = Sangat Baik / Excellent
2 = Baik / Good
1 = Sederhana / Fair

Inggeris / English
Bahasa Arab / Arabic

Jika Lain, Nyatakan
If others , Please State :

BAHAGIAN / SECTION F
PENGALAMAN KERJA YANG LALU / PAST WORK EXPERIENCE

Tahun
Year

Nama Persatuan / Badan

Jawatan dipegang

Name of Association / Body

Position held

-5-

(Bahagian F dan G untuk diisikan oleh pemohon yang sedang bekerja sahaja
Section F and G are to be filled in by working applicant only)
BAHAGIAN / SECTION F
PEKERJAAN SEKARANG / PRESENT OCCUPATION
1. Jawatan Sekarang / Present Post

2.. Tempat Bertugas / Place of Work

3. Nama dan Alamat Majikan / Employer’s Name and Address

4. Terangkan hubungkait Program yang dipohonkan dengan tugas awda.
Indicate the relevance of the programme(s) applied for to your current duties.

BAHAGIAN / SECTION G
PENGALAMAN KERJA YANG LALU / PAST WORK EXPERIENCE

Tarikh /
Nama dan alamat majikan /
Employer’s Name and Address

Jawatan /
Post

-6-

Dates
Dari /

Hingga /

From

To

BAHAGIAN H/ SECTION H
AM / GENERAL
Sila nyatakan sebab-sebab memohon / terangkan hubungkait tugas awda dengan program yang dipohonkan
State the reasons for your application / Explain the relationship between your job and the programme(s) applied

BAHAGIAN I/ SECTION I
PENYELIDIKAN DAN PENERBITAN
RESEARCH AND PUBLICATIONS
1. Sila senaraikan penyelidikan yang telah selesai dan penerbitan, jika ada
Please list completed research and publications, if any

2. Sila nyatakan bidang pengajian yang dicadangkan / Please indicate proposed field of study :

3. Tajuk Penyelidikan / Research Topic :

-7-

4. Sila berikan sinopsis cadangan penyelidikan awda . (Sila kembarkan lampiran tambahan jika perlu)
Please provide an initial synopsis of your research proposal. (Please attach additional sheet if necessary).

-8-

BAHAGIAN / SECTION J
AM / GENERAL
NAMA ORANG YANG BOLEH DIRUJUK / NAME OF REFEREES

1. Sila berikan dua nama dan alamat orang yang boleh dirujuk untuk mendapatkan laporan akademik
Give the names and address of two referees to whom reference may be made on your academic record

(i) Nama / Name :

Jawatan/ Post :

Alamat / Address :

Telefon / Tel :

Fax :

E-Mail :

Fax :

E-Mail :

(ii) Nama / Name :

Jawatan/ Post :

Alamat / Address :

Telefon / Tel :

-9-

BAHAGIAN / SECTION K
PENGAKUAN / DECLARATION
1. Bahawa dengan sesungguhnya saya mengaku maklumat yang dinyatakan adalah betul dan benar. Saya bersetuju akan
memaklumkan kepada pihak Universiti Islam Sultan Sharif Ali sekiranya ada perubahan semasa pengajian saya di Universiti
Islam Sultan Sharif Ali. Saya juga mengaku bahawa Universiti Islam Sultan Sharif Ali berhak untuk mengubah atau menariik
balik sebarang keputusan mengenai kemasukan saya ke Universiti Islam Sultan Sharif Ali jika maklumat yang diberikan
adalah tidak betul atau tidak.
I hereby certify all the information provided by me is correct and true. I agree to inform Universiti Islam Sharif Ali if
there is any change while I am studying at Universiti Islam Sharif Ali . I also certify that Universiti Islam Sharif Ali reserves the
right to vary or reverse any decision pertaining to my admission to Universiti Islam Sharif Ali if the information
given is incorrect and untrue.

Tarikh / Date

Tandatangan Pemohon / Applicant’s Signature

2. Pengesahan oleh Pengetua / Guru Besar Sekolah atau Pegawai Kementerian atau Ketua Jabatan atau Pengurus Syarikat :
Certification by School Principal / Head Master or Ministry Official or Head of Department or Company Manager :
Saya mengesahkan maklumat yang diberikan oleh pemohon pada pengetahuan saya adalah benar dan tepat
I certify that the information given by the applicant to the best of my knowledge is true and correct

Nama / Name :

Jawatan / Post :

Alamat Pejabat / Office Address :

Official Stamp

Telefon / Telephone :

Tarikh / Date :

Tandatangan / Signature :

-10-