FORMULIR LKMM TM 2013

,/
,/
,/

r'

,/

FORMUTIR
ISIANCATON
PESERTA
IKMM.TM
PASPHOTO
BERWARNA
TERBARU

(Diketikdenganhuruf KAPITAL)

4xO

l. Namalengkap

2. NIM
3. Jeniskelamin

LAKI-LAKI

/ PEREMPUAN (coret/strikethrough
salahsatu)

4. Tempat/tgl.lahir
5. Alamat lengkap

No. Telepon/HP.
E-mail
Blog/TwitterffB
6, Statuspendidikan
Prodi/Semester
Jurusan
Fakultas
PerguruanTinggi
7. Pengalaman/Jabatan

dalamOrganisasi(maksimaltiga pertingkat)
No

Tingkat
Fakultas

Organisasi
I
2.
J,

2

Universitas

I

2.
3.
3

Nasional

I

2.

4

Internasional I
2.
J.

Jabatan

Periode

yangpernahdiikuti(maksimal
pertingkat)
8. Pelatihan

dansejenisnya
tigapelatihan
No
I

Tingkat
Fakultas

JenisPelatihan

I
2.

3.
2

Universitas

I

2.
?

3

Nasional

I

2.
J.

4

Intemasional I
,|

3.

JumlahJamPelatihan

Tanggal
Pelaksanaan

/
,/

10.PosisiSaudara
saatini dalamorganisasi
a, Organisasi
:
b. Jabatan
I l. uraikanlingkuptugasdantanggung
jawaborganisasi
yangsaudara
jabat.

12' Apasajamenurutandayangperludiperbaiki/dikembangkan
dalamorganisasiSaudara?

l3' Modal apayangdimiliki olehorganisasiSaudara
untukmemperbaiki/mengembangkan
organisasi?

14.Apa sqiayangdapatmenjadiancamandalampengembangan
organisasisaudara?

15.Apa sajapeluangyangdapatdimanfaatkan
dalamorganisasisaudara?

16.Berdasarkan
hal-halyangdiielaskandi atas,apasajalangkah-langkah
yangakanSaudara
lakukanuntuk memperbaiki/mengembangkarorganisasi-saudara?

Menyetujui,
Pimpinan
bidangKemahasiswaan

CalonPesert4

,.............)