Surat_Pernyataan_Tendik_Non PNS (1)_1
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ...........................................................................................
NPU/NIU
: ...........................................................................................
Jabatan
: ...........................................................................................
Unit Kerja
: ...........................................................................................
Studi lanjut jenjang
: ...........................................................................................
Program Studi
: ...........................................................................................
Tempat Studi
: ...........................................................................................
Mulai studi
: ...........................................................................................
dengan ini menyatakan:
1. Akan menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, khususnya mengacu
pada Disiplin Pegawai Negeri Sipil dan peraturan-peraturan tentang izin belajar;
2. Tidak meninggalkan tugas kedinasan/tugas pekerjaan sehari-hari (studi dilaksanakan
di luar jam kerja);
3. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah;
4. Akan memberikan laporan tertulis tentang hasil studi setiap semester dan setelah
lulus;
5. Akan melaksanakan studi sebaik-baiknya dan berusaha menyelesaikan studi tepat
pada waktunya;
6. Akan mengabdi kepada Universitas Gadjah Mada setelah menyelesaikan studi
sekurang-kurangnya selama satu kali masa studi ditambah satu tahun (n+1).
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ………………………
Mengetahui
Pimpinan Unit Kerja,
Ttd & stempel
………………………………...
NIP………………………..….
Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000
……………………………………..
NIP ………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ...........................................................................................
NPU/NIU
: ...........................................................................................
Jabatan
: ...........................................................................................
Unit Kerja
: ...........................................................................................
Studi lanjut jenjang
: ...........................................................................................
Program Studi
: ...........................................................................................
Tempat Studi
: ...........................................................................................
Mulai studi
: ...........................................................................................
dengan ini menyatakan:
1. Akan menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, khususnya mengacu
pada Disiplin Pegawai Negeri Sipil dan peraturan-peraturan tentang izin belajar;
2. Tidak meninggalkan tugas kedinasan/tugas pekerjaan sehari-hari (studi dilaksanakan
di luar jam kerja);
3. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah;
4. Akan memberikan laporan tertulis tentang hasil studi setiap semester dan setelah
lulus;
5. Akan melaksanakan studi sebaik-baiknya dan berusaha menyelesaikan studi tepat
pada waktunya;
6. Akan mengabdi kepada Universitas Gadjah Mada setelah menyelesaikan studi
sekurang-kurangnya selama satu kali masa studi ditambah satu tahun (n+1).
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ………………………
Mengetahui
Pimpinan Unit Kerja,
Ttd & stempel
………………………………...
NIP………………………..….
Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000
……………………………………..
NIP ………………………………..