Surat_Pernyataan_Dosen_PNS_IBBS (1)_1

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ...........................................................................................

NIP/NIU

: ...........................................................................................

Pangkat, golongan ruang : ...........................................................................................
Jabatan

: ...........................................................................................

Unit Kerja

: ...........................................................................................

Studi lanjut jenjang

: ...........................................................................................

Program Studi

: ...........................................................................................

Tempat Studi

: ...........................................................................................

Mulai studi

: ...........................................................................................

dengan ini menyatakan:
1. Akan menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, khususnya tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil dan peraturan-peraturan tentang izin belajar;
2. Tidak dibebaskan dari jabatan fungsional (memenuhi Tri Dharma Perguruan Tinggi);
3. Akan memberikan laporan tertulis tentang hasil studi setiap semester dan setelah
lulus;

4. Akan melaksanakan studi sebaik-baiknya dan berusaha menyelesaikan studi tepat
pada waktunya;
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ………………………
Mengetahui
Pimpinan Unit Kerja,
Ttd & stempel

………………………………...
……………………………..….

Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000

……………………………………..
NIP ………………………………..