PMK 39 PMK 03 2016 Lampiran

- 5 -

LAMPIRAN
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 3 9 /PMK.03 /2 0 1 6
TENTANG
PERUBAHAN
KELIMA
ATAS
PERATURAN
MENTER!
1
KEUANGAN NOMOR 1 6/PMK.03/2 0 3 TENTANG RINCIAN
JENIS
DATA
DAN
INFORMASI
SERTA
TATA
CARA
PENYAMPAIAN DATA DAN INFORMASI YANG BERKAITAN

DENGAN PERPAJAKAN
Daftar Instansi Pemerintah, Lembaga, Asosiasi, dan Pihak Lain,
Rincian Jenis Data dan lnormasi, Bentuk Data, Cara, dan Jadwal Penyampaian

No

( 1)
2

N ama Instnsi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain
(2)
Direktorat
Jenderal
Perbendaharan
( DJPbn) ,
Kementerin

Keuangan

Rincian Jenis Data dan
Inormasi
(3)
I . Data MPN, paling sedikit
memuat:
1 . Nama KPPN
2.

Tanggal pembukuan

3.

N ama bank/ pos

4.

NTB ( N om or Trnsaksi
Bank)

NTPN ( N om or Trnsaksi
Penerimaan Negara)
Akun penerimaan

5.

6.

Deskripsi

(4)
Data transaksi MPN
( Modul Penerimaan
Negara) yang telah di
rekon oleh KPPN ( Kantor
Pelayanan
Perbendaharan Negra)

Bentuk
Data

Cara
Penyampaian

Penympian
Pertama Kli

Jadwal
Penyampian

(5)
Elektronik

( 6)
Online

(7)
1 Mei 20 1 3

(8)

Bulanan
(pling lambat
tnggl 1 0
bulan
berikutnya)

- 6 -

No

N ma Instnsi
Pemerinth ,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lin

( 1)

( 2)

Rincian Jenis Data dn
Inormasi

7.
8.

(3)
Nilai setor rupih

Deskripsi

Bentuk
D ata

Cara
Penyampian

Penyampian
Pertma Kli

Jadwal
Penyampin

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Data SP2D KPPN
( Kantor Pelayanan
Perbendahran Negara)

Elektronik

Online

1 Mei 2 0 1 3

Harin
( disampaikan
hari beriutnya)

N om or urut transaksi

Reversal lag kegiatn
anggarn
1 0 . Flag hasil rekon atas

9.

1 1 . Flag hasil rekon bawh
1 2 . Id database
1 3 . Id baris
1 4 . Nomor Pokok Wajib
Paj k

1 5 . Kode KPP (Kantor
Pelayanan Paj ak)
II . Data SP2D (Surat
Perintah Pencairn Dana) ,
pling sedikit memuat:
1 . Tahun anggran
2.

Nama Satker

3.

Nomor SPM

4.

Kode kun

5.

Nomor SP2D

6.

Tnggl SP2D

7.

Tanggl SPM

- 7 -

No

N ama Instansi
Pemerintah ,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Lain

(1)

( 2)

Rincian Jenis Data dn
Inormasi

8.

(3)
Nilai pengeluaran

9.

Tahun pengeluaran

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penympian

Penympaian
Pertama Kli

Jadwal
Penympian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

1 Mei 20 1 3

Harian
(d isampikan
hari berikutnya)

1 0 . Buln pengeluaran
III . Data Potongan SP2 D
KPPN, paling sedikit
memuat:
1 . Thun nggaran
2.

Nama Satker

3.

Nomor SPM

4.

Kode akun

5.

Nomor SP2D

6.

Tanggal SP2D

7.

Tnggl SPM

8.

Bagian anggaran

9.

Eselon I

1 0 . Provinsi
1 1 . Daerah Tingkat II
1 2 . Nilai penerimaan
1 3 . Nomor Pokok Wjib
Paj k
1 4 . Thun Pj k
1 5 . J enis setorn

- 8-

No

N ma Instnsi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dn
Pihk Lain

( 1)

(2 )

incian Jenis Data dan
Inormasi

(3)
1 6 . N om or rekening
transaksi
1 7 . Nomor urut

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penympain

Penympin
Pertma Kali

Jadwl
Penyampin

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

1 Mei 2 0 1 3

Harin
( dismpikan
hari beriutnya)

Elektronik

Online

3 1 Maret
20 1 6

Tahunn (p aling
lambat tanggl
3 1 Januri)

1 8 . NTPN
IV. Data Pengeluran SP2D
KPPN,
pling sedikit memuat:
1 . Tahun anggaran
2.

Nma Satker

3.

Nomor SPM

4.

Kode un

5.

Nomor SP2D

6.

Tanggal SP2D

7.

Tanggal SPM

8.

Nili pengeluarn

9.

Buln pengeluran

1 0 . Tahun pengeluarn
V. Data Pegawi Negeri Sipil
usat, pling sedikit
memuat:
Nma Satker
1.
2.

Kode Satker

- 9 -

No

N ama Instnsi
Pemerinth ,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Ln

( 1)

(2 )

Rincian Jenis D ata dan
Inormasi

3.

(3)
Nama anak Satker

4.

Kode anak Satker

5.

NIP pegawai

6.

NPWP pegawai

7.

Nma pegawai

8.

Almat pegawai

9.

Tnggal lhir

Desripsi

Bentuk
Data

Cara
Penympaian

Penyampaian
Pertama Kali

Jadwl
Penyampin

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

1 0 . J enis kelmin
1 1 . Kedudukn

Contoh : Tugas
Belaj ar / Aktif/ MPP

1 2 . Gji pokok
13.

Status kawin

14.

Status pegawi

PNS atau CPNS

1 5 . Golongan
1 6 . M asa kerj a tahun
1 7 . Jabatn
1 8 . unj ngn terpencil

Ya/Tidak

1 9 . Tunj ngan Papua

Ya/Tidk

20. Kode hkim

Ya/Tidak

2 1 . Pendidikn

- 10 -

No

Nama Instnsi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Lain

( 1)

(2 )

28

Pusat Pembinan
Profesi Keuangn,
Sekretriat
Jenderl
Kementerin
Keuangan

Rincian Jenis Data dan
Inormasi

(3)
22. Terhitung Muli
Tnggl (TMT)
golongn
23. Terhiung Muli
Tanggl (TMT)
kenaikan gaji berkla
24 . Grade remunerasi
25 . Terhitung Muli
Tanggl (TMT) CPNS
I. Proil Akuntn Publik
(AP) , paling sedikit
memuat:
1 . Nama
2.

Alamat tempat tnggl

3.

Tempat dan tanggal lahir

4.

NPWP

5.

Nomor Registrasi AP

6.

N o mo r dan tnggl izin
AP

Deskripsi

Benuk
D ata

Cara
Penyampian

Penyampaian
Pertma Kli

Jadwl
Penympaian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

1 September
20 1 3

Semestern
( pling lmbat
khir bulan
Juni dn
Desember)

Inormasi umum
mengeni identitas
Akuntn Publik

Nomor identitas yng
diberikn PPAJP kepada
Akuntn ublik
N omor dan tanggl
Keputusan Menteri
Keuangan tentang Izin
Akuntn Publik

- 11 -

No

Nama Instnsi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

( 1)

(2 )

Rincian Jenis Data dan
Inormasi

7.

8.

(3)
Nomor dan masa
berlaku kenggotan
asosiasi profesi
Status AP

Deskripsi

(4)
N om or dan j ngka
waktu keanggotaan
pada Institut Auntan
Publik Indonesia (IAPI)
Meliputi ntara lain:
a. Penghentin
pemberin j asa
asuransi untuk
sementara waktu
(cuti) ;
b . Mengundurkn diri;
c. Meninggal;
d. Dikenakan sanksi
( Pembeun
izin / pembatasan
pemberin j asa
tertentu /
pembatasan
pemberin j asa
kepada suatu jenis
entitas tertentu
/pencabutan izin) ;
e . Aktif;
f. Tidak berlkunya izin

Bentuk
Data

Cra
Penyampain

Penyampian
Pertma Kli

Jadwl
Penympin

(5)

(6)

(7)

(8)

- 12 -

No

N ma Instnsi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Lin

( 1)

(2)

incian Jenis Data dn
Inormasi

(3)
9 . No mo r d n tanggl
Surat Persetujun/
Keputusn serta j angka
waktu Persetujuan/
Keputusan
II . Proil Kantor Akuntan
Pu blik ( AP) , pling
sedikit memuat:
1 . Nama KAP
2.

Bentuk usaha

3.

Nomor registrasi AP
pemimpin KAP
N o mo r dan tnggl izin
KAP

4.

5.

NPWP KAP

6.

Almat KAP

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penyampaian

Penympian
Pertama Kali

Jadwl
Penyampian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

1 September
20 1 3

Semesteran
(paling lmbat
akhir bulan
Juni dan
Desember)

Termasuk Dftar
Cabng

Perseorangan /
perseu tu an/ irma

N omor dn tnggl
Keputusn Menteri
Keungn tentng Izin
Usha Kntor Akuntan
ublik

- 13 -

No

N ama Instansi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dn
Pihak Lain

(1)

(2)

Rincin Jenis Data dan
Inormasi

7.

8.
9.

(3)
N om or dn tnggl izin
cabng KAP

Deskripsi

(4)
N om or dan tanggal
Keputusan Menteri
Keuangan tentang Izin
Pendirin Cabang
Kantor Akuntn ublik

N om or registrasi AP
pemimpin cabng
NPWP cabang KAP

1 0 . Alamat cabang KAP
1 1 . Status KAP

Meliputi antara lin:
a. Penutupan ;
b . Aktif;
c . Dikenakan sanksi
( Pembekuan
izin / pembatasan
pemberian j asa
tertentu / pembatasan
pemberin j asa
kepada suatu j enis
entitas tertentu /
pencabutan izin )
d. Tidak berlakunya izin

Bentuk
Data

Cra
Penympaian

Penympian
Pertma Kali

Jadwl
Penyampain

(5)

(6)

(7)

(8)

- 14 -

No

N ama Instnsi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Lin

( 1)

(2 )

Rincin Jenis D ata dn
lnormasi

(3)
1 2 . N om or dn tnggl
Surat Keputusan serta
jangka wktu
Keputusn
III . Daftar dn Riwayat
Rekan KAP (AP dn non
AP) , pling sedikit
memuat:
1 . Nma rekan AP

Deskripsi

Bentuk
D ata

Cara
Penyampian

Penympin
Pertma Kli

Jadwl
Penympaian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Berisi data tempat
bekerj a AP dn non AP
pada suatu KAP

Elektronik

Online

1 September
20 1 3

Triwulan (pling
lambat khir
buln Maret,
Juni,
September,
Desember)

Data mengenai entitas
yng meru p kan klien
KAP untuk pemberin
j asa audit umum atas
laporn keungn

Elektronik

Online

1 September
20 1 3

Tahun n (pling
lmbat khir
buln Desember

2. N om or registrasi AP
3 . Nama rekan non AP
4 . NPWP rekn non AP
5 . Surat tnda terdaftar
rekan non AP
6 . Nma KAP
7 . Terhitung muli
IV. Dftr Klien KAP, pling
sedikit memuat:
1 . Nma klien KAP
2.

Alamat klien KAP

3.

NPWP

4.

Thun buku

- 15 -

No

N ama Instansi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Lain

( 1)

(2 )

incian Jenis Data dan
Inormasi

5.

6.
7.
8.

(3)
Penndatangn
Laporan Auditor
Independen ( LAI )
Opini

Bentuk
Data

Cara
Penyampian

Penyampain
Pertma Kli

Jadwal
Penyampian

(4)
N omor register AP yng
menndatangni LAI

(5)

( 6)

(7)

(8)

Daftr pegawi yng
bekerj a sebagai auditor
di KAP

Elektronik

Online

1 September
20 1 3

Tahunn
(paling lmbat
akhir buln
Desember)

Deskripsi

Go ublic/ Non Go
ublic
Bidng usaha klien

9.

Jumlah laba/ rugi
bersih klien
1 0 . Jumlah aset klien

V. Dftar Auditor KAP,
pling sedikit memuat:
1 . Nma auditor KAP
2.

J enis kelamin ( L / P)

Nma j abatn pada
KAP
4 . Terhitung mulai
tanggl menempati
j abatn pada KAP
5 . Posisi dalm
pelaksanan Audit
Umum
6 . Jam kerj a Audit Umum

3.

- 16 -

No

N ma Instansi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lin

( 1)

(2 )

Rincian Jenis Data dn
Inormasi

7.

(3)
M ulai bekej a

8.

Pendidikn terakhir

VI . Daftar Tenaga Kerj a
Asing KAP , paling sedikit
memuat:
1 . Nama KAP
2.

NPWP KAP

3.

N ama tenaga asing

4.

Pendidikan terakhir

5.

Kehlin profesionl

6.

Kewarganegaraan

7.

M ulai bekej a

N om or dn tanggl
Surat Izin Kej a
VII . Laporan Keungn KAP,
paling sedikit memuat :
1 . Nama KAP

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penympain

Penyampin
Pertama Kali

Jadwal
Penyampaian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

1 September
20 1 3

Tahunan
(pling lmbat
ahir buln
Desember)

Elektronik

Online

1 September
20 1 3

Tahunan
( pling lmbat
hir bulan
Desember)

Dftr pegawai KAP
yang
berkewrganegran
asing

8.

2.

NPWP KAP

3.

Tahun buku

4.

Neraca Komparatif

5.

Laporn Laba Rugi
Kompratif

- 17 -

No

N ama Instansi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Lain

(1)

(2)

Rincian Jenis Data dn
Inormasi

6.

(3)
Laporan Arus Kas

VIII . Proil Penili ublik,
paling sedikit memuat:
1 . Nama
2.

Alamat tempat tinggal

3.

Tempat dan tnggl
lahir
NPWP

4.
5.
6.

7.

N om or Izin Penili
ublik ( NIPP)
No mo r d n tnggal
Keputusan

Nomor dn masa
berlaku keanggotaan
Asosiasi Profesi

Deskripsi

Bentuk
Data

Cra
Penyampian

Penyampian
Pertama Kali

Jadwal
Penyampian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

1 September
20 1 3

Semesteran
(p ling lambat
akhir bulan
Juni dan
Desember)

Inormasi umum
mengenai identitas
Penilai ublik

Nomor klasiikasi iin
Penilai u blik
N om or dan tnggal
Keputusan Menteri
Keungan tentang Izin
Penilai ublik
Nomor dn j ngka
waktu berlkunya
keanggotaan pada
Masyarakat Profesi
Penilai Indonesia
( MAPPI )

- 18 -

No

N.a Instansi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Lin

(1)

(2)

Rincin Jenis Data dan
Inormasi

8.

(3)
Status Penili Publik

N omor dan tnggl
Surat Persetujuan /
Keputusn serta j ngka
wktu Persetujun/
Keputusn
IX. Proil Kantor Jasa Penili
u blik (KJPP) , pling
sedikit memuat:

Bentuk
Data

Cra
Penyampain

Penympian
Pertama Kli

Jadwl
Penympian

(4)
Meliputi antra lain:
a. Penghentin
pemberin j asa
Penili Publik untuk
sementra waktu
atas permintaan
sendiri (cuti) ;
b . Mengundurkan diri;
c . Meninggl;
d. Dikenakan sanksi
(Pembeun izin /
pencabutn izin )
e . Aktif

(5)

(6)

(7)

(8)

Proil termasuk D ftr
Cabang, Daftr
Perwkilan, dn Daftar
Rekn

Elektronik

Online

1 September
20 1 3

Semestern
(pling la.bat
akhir bulan
Juni dan
Desember)

Deskripsi

9.

1 . N .a KJPP

- 19 -

No

N ama Instansi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

( 1)

(2)

incian Jenis Data dan
Inormasi

(3)
2. Bentuk usaha KJPP
3 . N om or izin Penili u blik
bagi pemimpin/
pemimpin rekan KJPP
4 . N om or dan tanggal izin
KJPP

Deskripsi

(4)
Perseorngn /
perseu tu an/ irma

Bentuk
D ata

Cara
Penyampaian

Penyampaian
Pertama Kali

Jadwal
Penyampain

(5)

(6)

(7)

(8)

N om or dan tnggal
Keputusn Menteri
Keuangan tentang Izin
Usaha KJPP

5 . NPWP KJPP
6 . Alamat KJPP
7 . N om or dn tanggal izin
pembukaan cabang
KJPP

8.

9.

N om or dn tanggl
Keputusn Menteri
Keuangn tentang Izin
Pembukaan Cabng
KJPP

N om or izin Penilai
ublik pemimpin
cabang KJPP
NPWP cabang KJPP

1 0 . Alamat cabang KJPP

�

- 20 -

No

N.a Instansi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lin

( 1)

(2)

incian J enis Data dn
Inormasi

(3)
1 1 . D aftar rekan PP

Desripsi

Bentuk
Data

Cra
Penyampaian

Penyampaian
Pertama Kali

Jadwal
Penyampian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Meliputi:
a. N.a;
b. Nomor Izin

1 2 . Dftr nama rekn non
pp

1 3 . Status KJPP

1 4 . N om or dn tanggl
surat keputusn serta
j angka wtu
Keputusn
1 5 . N om or dan tnggal
surat persetujuan
pembukaan kntor
pewakilan KJPP

Meliputi antara lain:
a. Penutupan;
b . Aktif;
c. Dikenakan sanksi
(pembekuan izin/
pencabutan izin ) ;
d. Tidk berlakunya izin

N om or dan tnggal
Surat Keputusn Kepala
PPAJP tentang
Persetujun Pembukaan
Kantor Pewakiln KJPP

- 21 -

No

Nama Instansi
Pemerinth ,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

(1)

(2)

Rincian Jenis Data dan
Inormasi

(3)
1 6 . Penangung j awab
kantor perwkiln
KJPP
1 7 . Alamat kantor
perwakiln KJPP
x. D ftar Klien KJPP,
paling sedikit memuat:
1.

2.

3.
4.
5.
6.
7.

Nma pemberi
tugas /penguna j asa
KJPP
Almat pemberi
tugas /pengguna j asa
KJPP
Thun pelaporan
Status Go ublic/ Non
Go ublic
Kepemilikn
Jenis j asa yng
diberikn
Bidang usha

Bentuk
Data

Cara
Penyampaian

Penympaian
Pertma Kali

Jadwal
Penympaian

(4)
N ama penanggung
j awab kntor perwilan
KJPP

(5)

(6)

(7)

(8)

Data mengenai entitas
yang merupkn klien
KJPP untuk pemberin
j asa penilaian dn jasa
linnya yng berkaitn
dengan kegiatn
penilaian

Elektronik

Online

1 September
20 1 3

Thunan
(paling lmbat
khir bulan
Desember)

Deskripsi

- 22 -

No

Nama Instansi
Pemerinth ,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

( 1)

(2)

incin Jenis Data dn
Inormasi

8.

9.

(3)
Nama obyek/
perushaan yang
dinili
Metode penilin

Deskripsi

Bentuk
Data

Cra
Penympin

Penympin
Pertama Kali

Jadwl
Penympain

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

1 September
20 1 3

Tahunn
(paling lambat
khir bulan
Desember)

10.

No mor dn tnggl
lap orn
1 1 . Hasil penilaian obj ek
yang dinili
1 2 . Penili pu blik yang
menndatngni
laporn hasil
penilian
XI . D ftr Tenaga Kerj a
Asing KJPP, pling
sedikit memuat:
1 . Nma KJPP
2.

NPWP KJPP

3.

N ma tenaga asing

4.
5.

N om or dn tnggl izin
kej a dari instansi
Kewrgnegaraan

6.

Kehlin

7.

Rencana kej a

dlm jutaan rupih

- 23 -

No

N ama Instansi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Lain

( 1)

(2)

Rincin Jenis Data dn
Inormasi

(3)
8 . Jngka wktu
penugasan
XII . Lapo ran Keuangan KJPP,
p aling sedikit memuat:
1 . Nama KJPP

Desipsi

Bentuk
Data

Cara
Penyampian

Penyampian
Pertama Kli

Jadwl
Penyampian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

1 September
20 1 3

Tahunan
(pling lambat
akhir buln
Desember)

Elektronik

Online

1 M ret 20 1 4

Buln n

2 . NPWP KJPP
3 . Tahun buku
4 . Neraca Komparatif

30

BPJS
Ketenagakerj an

5 . Laporan Laba Rugi
Komparatif
6 . Catatan atas Laporn
Keungan
I . Data Pendftran
Peusahan, pling sedikit
memuat:
1 . Nma Perusahaan
2 . N omor Pendaftran
Peusahan ( NPP)
3 . Alamat Perusahaan
4 . NPWP
5 . Bentuk Badan Huum
6 . Jenis Usaha Utama

- 24 -

No

N ama Instnsi
Pemerinth ,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Lain

( 1)

(2 )

Rincian Jenis D ata dn
Inormasi

(3)
7 . Kepemilikn

Deskripsi

Bentuk
D ata

Cra
Penympian

Penympaian
Pertama Kali

Jadwl
Penyampaian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

1 Maret 20 1 4

Bulan n

Elektronik

Lngsung

1 Mret 20 1 4

Tahunn

8 . Jumlah Tenaga Kerj a
II . Data Tenaga Kerj a Peserta
BPJS Ketenagkej aan,
paling sedikit memuat:
1 . Nma Peserta
2. Nomor Krtu Peserta
3 . Alamat Peserta
4 . NPWP Peserta
5 . Tnggl Lahir
6 . Status Peserta
III. Rincin Iurn Tenaga
Kerj a, pling sedikit
memuat:
1 . N om or Kartu Peserta
2 . Periode / M asa Laporn

3 . Data Uph

4. Iuran JKK

Meliputi:
.. totl uph setahun
b. jumlh buln uph

- 25 -

No

N ma Instnsi
Pemerinth ,
Lembaga,
Asosiasi, dn
Pihak Lain

( 1)

(2 )

Rincii Jenis Data dan
Inormasi

(3)
5 . Iurn JKM

Desipsi

Bentuk
Data

Cara
Penyampian

Penyampain
Pertama Kali

Jadwal
Penympin

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Langsung

1 Maret 2 0 1 4

Thunan

6 . Iuran JP Tenaga Kerj a
7 . Iuran J P Perushaan
8 . Iuran JHT TK
9 . Iuran JHT Perusahan
IV. D ata Pendftaran Proyek
Konstruksi, pling sedikit
memuat:
1 . Nomor Pendftaran
2 . Nama Perushaan
3 . Alamat Perushan
4 . Sumber Pembiayaan
Proyek
5 . Nilai Kontrak Kej a
Konstruksi ( NKKK)
6 . Nili Komponen Uph
dari NKKK
7 . Macm/Jenis Pekejaan
8 . Lokasi Proyek
9 . Nomor IMB-PB
1 0 . Tanggal IMB-PB
1 1 . Nomor IMB

- 26 -

No

Nama Instansi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

( 1)

(2 )

Rincian Jenis Data dn
Inormasi

(3)
1 2 . Tnggal IMB

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penympaian

Penyampian
Pertma Kli

Jadwl
Penympain

(4)

(5)

(6 )

(7)

(8)

Elektronik

Langsung

1 5 Maret
20 1 4

Tahunn
(paling lmbat
bulan Februari
tahun
beriku tnya)

1 3 . Pemilik Proyek
1 4. Jumlh Tenaga Kerj a
1 5 . Tanggl Awl Proyek
1 6 . Tnggl Akhir Proyek
1 7 . SPK/ Kontrak
37

Seluruh
Pemerintah
Daerah Provinsi

I. Data Kepemilikan
Kendaraan Bermotor,
pling sedikit memuat:
1 . N omor Polisi
2 . N ma Pemilik
3 . Alamat
4. Tahun pembuatan
5 . Nilai Jual Kendaraan
Bermotor ( NJKB )
6 . Jenis Kendaraan
7 . Merk Kendaraan
8 . Tipe Kendaraan
9 . Isi Silinder ( CC )
1 0 . Bahan bkar

- 27 -

No

N ama Instansi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

( 1)

(2)

Rincian Jenis Data dan
Inormasi

(3)
II. Data Pegawai Negeri Sipil
Daerah, pling sedikit
memuat:
1 . Nama Satker/ SKPD
2 . Ko de Satker / SKPD
3 . NIP Pegawi
4 . NPWP Pegawi
5 . Nama Pegawai
6 . Alamat Pegawi
7 . Tnggl Lahir
8 . Jenis Kelmin
9 . NIK
1 0 . Telepon
1 1 . Penghasilan Bruto
1 2 . Penghasilan Neto
1 3 . Neto disetahunkan
1 4 . PTKP
1 5 . PKP
1 6 . PPh Terutng
1 7 . PPh Dipotong
1 8 . PPh KB / LB
1 9 . NPWP Bendhra Gaji

Deskripsi

(4)

Bentuk
Data

Cra
Penyampian

Penympin
Pertama Kli

Jadwal
Penyampian

(5)
Elektronik

(6)
Online

(7)

(8)

30 Juni 20 1 6
untuk Tahun
Anggran
20 1 5

Tahunan (pling
lambat tnggl
1 0 Februri)

- 28 -

No

N .a Instansi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Lain

( 1)

(2)

Rincian Jenis Data dan
Inormasi

(3)
2 0 . Penghasilan Finl

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penyampin

Penyampain
Pertama Kli

Jadwl
Penyampian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

30 Juni 2 0 1 6

Tahunan (pling
la.bat tanggl
3 1 Jnuari )

2 1 . PPh Finl
III . D ata Surat Izin Usha
Periknan (SIUP)
Tangkap , paling sedikit
memuat:
1 . N om or SIUP

Untuk Pemerintah
Daerh Provinsi yang
memiliki potensi
tersebut.

2 . Tanggl SIUP
3 . Status usaha
( Perorangan / Badan
Usaha)

4 . N .a Perorangan
/ B adan Usaha
5 . NPWP Perorngan
/ Badan U saha
6 . Al.at Domisili
Perorngn /Badn
Usaha
7 . N .a Penanggung
Jawab Badan Usha

Yng dimaksud dengn
Badn U saha adlah:
CV, T, Firma, Yayasn,
Koperasi, Kelompok,
Perumpuln, dsb

NPWP Perorangan J
Badan Usaha adalah
NPWP cabang/ domisili

- 29 -

No

N ma Instansi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lin

incin Jenis Data dn
Inormasi

(1)

(2)

(3)
8 . Nomor Induk
Kependudukn
Perorngn /
Pennggung Jawab
Badn Usaha
9 . NPWP Penanggung
Jawab Badan Usaha
1 0 . Nma Pemegng Sahm
Dominan Badan U saha
1 1 . Nomor Induk
Kependudukn
Pemegang Shm
Dominn
IV. Data Surat I zin
Penangkapan Ikn ( SIPI ) ,
pling sedikit memuat:
1 . N om or SIUP
2. NPWP pemegang SIUP
3 . Nma pemegang SIUP
4 . Alamat pemegang SIUP
5. Nomor SIPI
6 . Tnggl SIPI

Deskripsi

(4)
Nomor Induk
Kependudukan
Pemegng Sham
Dominan diisi jika
Orng Pribadi

Untuk Pemerinth
Daerah Provinsi yang
memiliki potensi
tersebut.

Bentuk
D ata

Cra
Penyampian

Penympain
Pertma Kli

Jadwal
Penympin

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

30 Juni 20 1 6

Thunan (p ling
lmbat tnggal
3 1 Januari )

- 30 -

No

N ama Instnsi
Pemerinth ,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Ln

( 1)

(2)

incian Jenis Data dan
Inormasi

(3)
.
Tnggl
kadaluwrsa
7
SIPI
8 . Nama kapl
9.

Deskipsi

Bentuk
Data

Cra
Penyampaian

Penympaian
Pertama Kli

Jadwl
Penyampin

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

30 Juni 2 0 1 6

Thunn (paling
lmbat tnggal
3 1 Januri )

Goss Ton ( GT)

1 0 . Muat bersih ( NT)
1 1 . Volume plka
1 2 . Alat tangkap
1 3 . Tanda selr
1 4 . Wilayh pengelolan
periknn (WPP I)
1 5 . Status izin SIPI
(Bn /Perpanj angan /
Peubahan/
Penggntian)
V. Data Surat Izin Kapal
Pengangkut Ikn ( SIKPI ) ,
paling sedikit memuat:
1 . N om or izin SIUP
2. NPWP pemegang SIUP
3 . Nama pemegng SIUP
4 . Alamat pemegng SIUP
5 . N om or izin SIKPI

Untuk Pemerinth
Daerah Provinsi yng
memiliki potensi
tersebut.

- 31 -

No

Nma Instnsi
Pemerintah ,
Lembaga,
Asosiasi, dn
Pihak Lain

( 1)

(2 )

Rincin Jenis Data dan
Inormasi

(3)
6 . Tnggal izin SIKPI

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penympian

Penympin
Pertma Kali

Jadwal
Penympian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

30 Juni 20 1 6

Thunan (paling
lambat tnggal
3 1 Januari )

7 . Tanggl kadaluwarsa
izin SIKPI
8 . Nama kapal
9.

Goss Ton ( GT)

1 0 . Muat bersih (NT)
1 1 . Volume plka
1 2 . Tnda selar
1 3 . Status izin SIKPI
(Bru /Perpanj ngn /
Perubhan /Penggntin)
VI. Data Laporan Kegiatn
U sha ( LKU ) dn Laporan
Kegiatn Penngkapn
(LKP) Ikan berdasarkn
logbook, paling sediit
memuat:
1 . Nama pemilik
2 . Nomor SIUP
3 . NPWP perorangan /
Badn Usaha
4 . Almat

Untuk Pemerintah
Daerah Provinsi yng
memiliki potensi
tersebut.

- 32 -

No

Nama Instansi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

( 1)

(2)

incian Jenis Data dn
Inormasi

(3)
5 . Jenis izin

Deskripsi

Bentuk
D ata

Cara
Penympaian

Penyampaian
Pertama Kali

Jadwl
Penyampian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

30 Juni 20 1 6

Tahunan (pling
lmbat tnggal
3 1 Januari )

Jenis Izin:
Penangkapn,
Pengngkut/
Pengumpul

6 . Penanggung j awab
7 . Nama kapl
8. Goss Ton kapl

9 . Muat bersih ( NT)
1 0 . Volume plka
1 1 . N omor SIPI /SIKPI
1 2 . Alat tngkap
1 3 . Jenis ikn
1 4 . Produksi ( Satuan Ton)
VII . Data Unit Pengolhn
Ikan (UPI) , pling sedikit
memuat:
1 . Nama Perusahaan/
Perorngan
2 . Almat domisili unit
pengolahan ikan
3 . NPWP perushaan/
perorangan

Untuk Pemerintah
Daerh Provinsi yang
memiliki potensi
terse but.

- 33 -

No

N ma Instansi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

( 1)

(2 )

Rincian Jenis Data dan
Inormasi

(3)
4 . N omor SIUP Pengolhn

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penyampaian

Penyampain
Pertma Kali

Jadwal
Penyampaian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

3 0 Juni 2 0 1 6

Tahunn (pling
lmbat tanggal
3 1 Januari )

5 . Tnggal SIUP
Pengolhan
6 . Tanggal kadluwarsa
SIUP Pengolhn
7 . Jumlah kapasitas
produksi
8 . Jumlah produksi
9. Jenis olahan ( Beku ,
Segr, Pengalengn,
Ikan Kayu , Pengasapan,
Pengeringan, lainnya)
VIII. Laporan Veriikasi Basil
Pendaratn
Ikan / Pelabuhn
Periknan/PPI/TPI (UT
D aerah) , paling sedikit
memuat:
1 . N ama pelabuhn
2. Nma kapal
3 . N om or SIPI /SIKPI
4 . N om or iin SIUP
5 . NPWP pemegang SIUP

Untuk Pemerintah
Daerh Provinsi yng
memiliki potensi
tersebut.

- 34 -

No

Nama Instansi
Pemerinth ,
Lembaga,
Asosiasi, dn
Pihk Lin

( 1)

(2 )

Rincian Jenis Data dan
Inormasi

(3)
6. Nama pemegang SIUP

D eskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penyampian

Penympaian
Pertama Kali

Jadwl
Penyampian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

3 0 Juni 20 1 6

Thunan (pling
lmbat tanggl
3 1 Januari )

7 . Alamat pemegang SIUP
8 . J enis alat tangkap
9 . Waktu penangkapan
1 0 . Daerah penangkapan
1 1 . Pelabuhan pangklan
1 2 . Jenis ikan
1 3 . Berat ikan
IX. Data Pembayaran
Pungutan Hasil
Perikann (PHP) yang
menj adi Kewenangan
Pemerinth Daerh,
paling sedikit memuat:
1 . Nama perushaan/
perorngan
2 . N om or SIUP
3 . NPWP pemegang SIUP
4. Nama pemegang SIUP
5 . Alamat pemegang SIUP
6 . N om or SIPI
7 . Periode pembayarn

Untuk Pemerintah
Daerh Provinsi yng
memiliki potensi
tersebut.

- 35 -

No

N ma Instnsi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

Rincin Jenis Data dan
Inormasi

Deskripsi

Bentuk
Data

Cra
Penyampian

Penyampin
Pertama Kali

Jadwal
Penympaian

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

30 Juni 20 1 6

Thunan (paling
lambat tanggal
3 1 Januari )

8 . Trif
9 . Dasr pengenan
1 0 . Nili pungutan
X. Data Laporn
Pemasaran Hasil
Penngkapan Ikan,
pling sediit memuat:
1 . N om or izin SIUP

Untuk Pemerintah
Daerh Provinsi yang
mei potensi
terse but.

2. NPWP pemegang SIUP
3 . Nama pemegang SIUP
4. Alamat pemegng SIUP
5 . J enis pemasran
6 . J enis ikan yang
dipasarkan
7 . Jumlah ikan yang
dipasarkan
8 . Nili ikan yng
dipasarkan

Ekspor atau dalam
negen

Satun Ton
Dalm Rupih

- 36 -

No

Nma Instnsi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Lain

( 1)

(2)

incin Jenis Data dan
Inormasi

I.

1.
2.
3.

(3)
Data Surat Izin Usha
Perikann (SIUP)
Budidaya, pling sedikit
memuat:
Nomor SIUP /Tnda
Pendftran
Tnggl SIUP /Tanda
Pendftrn
Status usaha

4 . Nma perushan
/perorngan
5 . NPWP perushan
/perorangan
6 . Alamat doisili
peru sahaan/ perorangan
7 . N ma pennggung j awab
8 . Nomor identitas
penanggung j awab
9 . NPWP pennggung
j awab

Deskripsi

(4)
Untuk Pemerinth
D aerah Provinsi yang
memiliki potensi
tersebut.

Status usaha:
Perorangan atau
Perushaan

Bentuk
Data

Cra
Penympain

Penyampaian
Pertama Kli

Jadwal
Penympaian

(5)
Elektronik

(6)
Online

(7)
3 0 Juni 20 1 6

(8)
Tahunan (paling
lambat tanggal
3 1 Jnuri )

- 37 -

No

N ama Instnsi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lin

(1)

(2 )

incian Jenis D ata dan
Inormasi

(3)
1 0 . J enis perizinn

Desripsi

Bentuk
Data

Cra
Penyampian

Penyampian
Pertama Kali

Jadwl
Penympin

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

30 Juni 20 1 6

Thunan (paling
lmbat tanggal
3 1 Jnuri )

Pembibitn ;
Pembesarn; Pembibitn
dan Pembesaran.

1 1 . Jenis komoditas
budidaya
1 2 . Almat kegiatn
budidaya
1 3 . Luas arel budidaya
1 4 . Koordinat real
budidaya
XII. Data Laporn Kegiatan
U saha ( LKU ) Perikann
Budidaya, paling sedikit
memuat:
1. N ama pemilik
2 . Nomor SIUP/Tnda
Pendaftarn
3 . NPWP perorngan /
Badan Hukum
4. Almat perorangan
/Badn Hukum
5 . Pennggung j awab

Untuk Pemerintah
Daerh Provinsi yang
memiliki potensi
terse but.

- 38 -

No

N ama Instnsi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

incin Jenis Data dn
Inormasi

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penyampin

Penyampain
Pertama Kli

Jadwal
Penympain

( 1)

(2 )

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

30 Juni 2 0 1 6

Thunan (paling
lmbat tanggl
3 1 Jnuri )

6 . NPWP penangung
j awab
7 . J enis perizinn

-enis Perizinan:
Pembibitan; Pembesran;
Pembibitan dan
Pembesaran

8 . Alamat kegiatn
budidaya
9 . Tahun laporan
1 0 . Triwulan laporan
1 1 . Jenis komoditas
budidaya
1 2 . Produksi
XIII. D ata Laporan
Pemasran Basil
Budidaya Ikan, paling
sediit memuat:
1 . N om or izin SIUP
2 . NPWP pemegng SIUP
3 . Nama pemegng SIUP
4 . Alamat pemegng SIUP
5 . J enis pemasaran

Satuan Ton
Untuk Pemerintah
Daerh Provinsi yng
memiliki potensi
tersebut.

- 39 -

No

Nama Instnsi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

incian Jenis D ata dan
Inormasi

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penyampaian

Penyampin
Pertma Kali

Jadwal
Penyampaian

( 1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

30 Juni 2 0 1 6

Tahunan (paling
lambat tanggal
1 0 Februari)

6 . J enis ikan yang
dipasrkn
7 . Jumlh ikn yang
dipasarkan
8 . Nili ikan yang
dipasarkan
IV. Data Pertambangan,
pling sedikit memuat
data:
1 . Nama pemegang izin
pertambangan
2 . NPWP pemegang izin
pertambngn
3. Alamat pemegang izin
pertmbangan
4 . Instansi penerbit dari
izin pertambangan
( Pusat, Gubemur atau
Bupati)
5 . Kade wilayah izin usha
pertambangn
6 . Wilayh izn usaha
pertambangn (lokasi
Kabu paten/Ko ta)

Untuk Pemerinth
Daerh Provinsi yng
memiliki potensi
tersebut.

- 40 -

No

N ama Instansi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Lain

( 1)

(2 )

incin Jenis Data dn
Inormasi

(3)
7 . Luas izin usha
pertmbangan
8 . J enis izin yang
diterbitkan
( IUP / IUPK/ IPR/ IUP
OPK/ IUJP)
9 . N om or izin
pertambangn
1 0 . Tanggal penerbitan izin
pertambangn
1 1 . Jngka waktu berlau
izin pertambangan
1 2 . Thap n kegiatn
(penyelidikn
um un/ studi kelaykn /
eksplorasi/ konstruksi/
produksi)
1 3 . Thun muli produksi
1 4 . Jenis hasil tambang
j enis minerl atau batu
bar a)
1 5 . Jumlh produksi (ton
atau satuan tmbang
lainnya)

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penyampaian

Penyampain
Pertma Kli

Jadwl
Penyampian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

- 41 -

No

N ama Instansi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lin

( 1)

(2 )

Rincian Jenis Data dan
Inormasi

(3)
1 6 . Jumlah penjualn (ton
atau satuan tmbang
lainnya)
1 7 . Nili pejuln domestik
( IDR/USD )
1 8 . Nilai penjulh ekspor
( IDR/USD )
1 9 . juan penjualan
domestik
2 0 . Tujuan penjuln ekspor
2 1 . Nili iuran tetap
ekplorasi atau operasi
produksi
2 2 . Nili iuran produksi
( Roylti)
2 3 . Tif iuran tetap
24 . Tif roylti
2 5 . Periode pembayran
iuran
2 6 . SK Pengakhiran Izin
Pertambangan (nomor
dan tanggl )
2 7 . Peta sebran tmbang

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penympaian

Penyampin
Pertama Ki

Jadwl
Penyampain

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

- 42 -

No

N.a lnstansi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, lan
Pihk Ln

( 1)

(2)

Rincian Jenis Data lan
Inormasi

(3)
2 8 . Jumlh pembelian (ton
atau satuan tambng
lainnya)
2 9 . Nili pembelin
(IDR/USD)
XV. Persetujuan Rencana
Kej a ln Anggrn
Belanj a (RKAB)
XVI . Data Budilaya
Hortikultura, paling
selikit memuat:
1 . Na.a pemegng izin
2.

NPWP pemegang izin

3.

Ala.at pemegang izin

4.

lnstansi penerbit izin
( Pusat/ Gubenur/
Bupati/Wlikota)
J enis izin yang
diterbitkn

5.

6.

Nomor izin

Deskripsi

Bentuk
D ata

Cara
Penyampaian

Penyampaian
Pertama Kali

Jalwl
Penyampaian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

30 Juni 20 1 6

Elektronik

Online

30 Juni 20 1 6

Tahunn (paling
lmbat tanggal
1 0 Fe bruari )
Thunan

Untuk Pemerinth
Daerh Provinsi yng
memiliki potensi
terse but.
Meliputi tnamn
sauran, tanman
buh, tnman hias
ln tanaman obat
Antra lain:
Tanla Dftar Usaha
Bulilaya Hortikultura,
Izin Usha Budilaya
Hortikultura

- 43 -

No

N ama Instansi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dn
Pihak Lain

(1)

(2)

Rincian Jenis Data dn
Inormasi

7.
8.
9.

(3 )
Tanggal penerbitan izin
Jangka waktu
berlunya izin
Kode ilyah izin

1 0 . Wilayah lokasi berada
1 1 . Koordinat luas wilayh
1 2 . Luas wilayah
1 3 . Tahapan keiatan usha
1 4 . Jenis tanamn/
komoditas
1 5 . Luas tanm (Ha)
1 6 . Wktu tanam/ pola
tn am
1 7 . Jumlah tanamn
1 8 . Jumlah produksi
( Kg/ Kw/Ton )
1 9 . Kapasitas unit usha
2 0 . Jumlah tenaga kej a
2 1 . Jumlh pemkain
pu puk / pestisida per Ha
2 2 . Relisasi pembenihan
dan pembibitan
( Kg/ Batang)

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penympaian

Penyampaian
Pertama Kali

Jadwal
Penyampian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

- 44 -

No

Nma Instansi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

( 1)

(2)

Rincin Jenis Data dan
Inormasi

(3)
23. Jumlh pabrik
pengolahan pemegng
izin di ilayh Pemda
24 . Kapasitas produksi
pabrik pengolhan
2 5 . Realisasi produksi
pabrik pengolahan
2 6 . Relisasi om set
penjuln hasil
pengolhan
27 . Nili penjualan domestik

Desripsi

Benuk
Data

Cara
Penympian

Penyampain
Pertma Kli

Jadwl
Penympin

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

2 8 . Nili penjualn ekspor
2 9 . Jenis retribusi
3 0 . Jumlh Iuran Retribusi/
PAD
3 1 . Tif Iuran Retribusi/
PAD
3 2 . Periode Pembayaran
Iurn Retribusi/ PAD
3 3 . Dasar Pengenaan Iurn
Retribusi/ PAD

Setiap penjulan

- 45 -

No

N ama Instnsi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Lan

(1)

(2 )

Rincin Jenis Data dan
Inormasi

( 3)
.VII . Data Jumlh Rata-rata
Produksi per Komoditas
Tanamn per Ha, untuk
Setiap Wilayh
Provinsi/ Kabupaten/
Ko ta
.VIII. D ata Budidaya
Tnaman
Pngn/ Pertnin,
pling sediit memuat:
1 . N ma pemegang zin
2.

NPWP

pemegang zin

3 . Almat pemegang izin
4 . Instansi penerbit zn
(Pusat/ Gubernur /
Bupati/ Wlkota)
5 . J enis n yang
diterbitkan
( antara lain: IUTP,
IUTP-P, IUTP-PT, TDU,
TDU-P, TDU-PP)
6. Nomor zin
7 . Tnggl penerbitan izin

Desipsi

( 4)
Untuk Pemerinth
D aerh Provinsi yang
memiliki potensi
terse but.

Untuk Pemerinth

D aerh Provinsi yang
meiki potensi
terse but.

Bentuk
Data

Cara
Penyampian

Penympian
Pertma Ki

Jadwl
Penympin

(5)

(7)

(8)

Elektronk

(6)
Online

3 0 Juni 20 1 6

Thunn

Elektronik

Online

30 Juni 2 0 1 6

Thunn

- 46 -

No

N ma Instnsi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

(1)

(2)

Rincian Jenis Data dn
Inormasi

8.
9.

(3)
Jangka waktu
berlakunya izin
Kode ilayh Iiin

1 0 . Wilayh lokasi Pertanin
1 1 . Koordinat luas wilayah
pertnin
1 2 . Luas wilayh pertnin
1 3 . Jenis tanaman/
komoditas
1 4 . Jumlh luas tnam
1 5 . Jumlah luas pnen
1 6 . Jumlh penggunan
pupuk dn pestisida
1 7 . Produktivitas / Provitas
( Kg per meter persegi)
1 8 . Jumlh produksi (ton)
1 9 . Omset pejuln hasil
pertanian
2 0 . Nili penjulan domestik
2 1 . Nili penjualan ekspor
2 2 . Jumlh buruh
/ kayawan
23 . Jumlh retribusi/ PAD

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penyampin

Penyampin
Pertma Kli

Jadwal
Penyampian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

- 47 -

No

N ma Instansi
Pemerinth ,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

Rincian Jenis Data dan
Inormasi

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penyampaian

Penympian
Pertma Kali

Jadwal
Penyampaian

( 1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Online

1 April 2 0 1 6

Tahunan (paling
lmbat tanggal
1 April)

24 . Tarif Iuran retribusi/
PAD
25 . Periode pembayaran
iuran retribusi/ PAD
2 6 . D asar pengenaan iuran
retribusi/ PAD
XIX. D ata Perkebunan dan
Kehutanan, paling
sedikit memuat:
1.

N ma pemegang izin

2.

NPWP pemegang izin

3.

Almat pemegng izin

4.

6.

Instansi penerbit izin
( usat, Gubenur atau
Bupati)
J enis izin yang
diterbitkan
( antara lain: IUP, IUP-B,
IUP-P, IPL, STD-B, STDP, IPAB )
Nomor izin

7.

Tanggl penerbitan izin

5.

Setiap penjualn

Untuk Pemerintah
Daerah Provinsi yang
memiliki potensi
terse but.

- 48 -

No

N ama Instansi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Lin

(1)

(2)

Rincian Jenis Data dn
Inormasi

8.
9.

(3 )
Jngka wktu
berlunya izin
Kode ilayah Izin

1 0 . Wilayh lokasi
perkebunn / kehutnn
berada
1 1 . Koordinat luas wilayh
perkebunan/ kehutnn
1 2 . Lu as wilayh
perkebunn/ kehutanan
1 3 . Tahapan kegiatn u sha
1 4 . Jenis tnmn/
komoditas
1 5 . Kelas lahn
1 6 . Jumlh kapasitas
produksi lhan
1 7 . Jumlh realisasi
produksi lhan
1 8 . Jumlh pengunaan
pupuk dan pestisida
1 9 . Relisasi pembenihan
dn pembibitan

Deskripsi

Bentuk
Data

Cra
Penympaian

Penympin
Pertma Kli

Jadwl
Penympin

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

- 49 -

No

N ma Instnsi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dn
Pihk Lain

( 1)

(2)

Rincin Jenis Data dn
Inormasi
(3 )
20 . Jumlah pabrik
pemegang izin di wilayah
Pemda
2 1 . Kapasitas produksi
pabrik perkebunan/
kehutnan
22 . Relisasi produksi
pabrik perkebunn /
kehutann
2 3 . Relisasi omset
penjulan hasil
perkebunn/ kehutnn
24 . Nili penjulan domestik
25 . Nili penjualan ekspor
2 6 . Biaya gji/upah buruh
27 . Biaya gaji kyawn
28 . Jumlh buruh/
kayawan
29. Jumlh iuran sektor
perkebunan/ kehutanan
ke Pemda
3 0 . Trif iuran sektor
perkebunn/ kehutnn

Deskripsi

Bentuk
D ata

Cara
Penyampin

Penyampaian
Pertma Kli

Jadwl
Penyampin

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Contohnya: produksi
CPO , PKO , kayu bulat,
dn Kayu Olhn
Contohnya: produksi
CPO , PKO , kayu bulat,
dan kayu olahn
Misalnya: hasil kebun,
PKS , kayu , rotn

- 50 -

No

N ma Instansi
Pemerinth ,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

( 1)

(2)

Rincin Jenis Data dan
Inormasi
(3 )
3 1 . Periode pembayrn
iurn
3 2 . Topogra.

34 . Curh huj n dn hri
huj n
35 . Investasi

3 6 . Kendaran/mobil lat
berat
3 7 . Pemnaatan lhn

38 . Produksi kebun inti
3 9 . Bhan olh

Deskripsi

Bentuk
Data

Cra
Penyampain

Penympaian
Pertama Kli

Jadwl
Penympaian

(4)

(5)

( 6)

(7)

(8)

Kelerengan lahn
( datr, landi,
berombak, berbukit,
bergunung)

Kebun (luas) , Pabrik,
Bngunn, Mesin,
Prasarna Lain.
Jenis , Status
Kepemilikan
Bngunn, pembibitan,
TBM , TM , peremaj an ,
tanamn tua,
penggunaan lin
Per Jenis Proiuk : TB S ,
CPO , Kenel, PKO
Bhan Olah, diolah
sendiri atau tempat lin

- 51 -

No

N ama Instansi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lin

(1)

( 2)

Rincian Jenis Data dan
Inormasi
( 3)
4 0 . Pembangunan kebun
plasma

4 1 . Produksi kebun plasma
42 . Pemnaatn produk
sampingan / turunn
43 . Peta sebarn
perkebunan/ kehutanan
44. Rencana kej a thunn
dn Rencana kerj a
umum
4 5 . Laporan penilain
perkebunan
46 . Laporan Mu tasi Kayu
Olahn dan Laporn
Mutasi Kayu Bulat

Deskripsi

(4)
Bangunan, Pembibitn,
TBM , TM , Peremaj aan,
Tanaman Tua,
Penggunaan lin
Per j enis produk:
TBS , CPO , Kernel, PKO
Jenis Limbh, Bentuk
Penangann

Bentuk
Data

Cra
Penympaian

Penympaian
Pertama Kali

Jadwl
Penympaian

(5)

( 6)

(7)

(8)

- 52 -

No

( 1)
38

N ama Instnsi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dn
Pihak Lain
(2 )
Seluruh
Pemerinth
Daer h
Kota/ Kabupaten

Rincian J enis Data dan
Inormasi
(3)
I. Data Kepemilikan
Hotel/ Pengnapan ,
paling sedikit memuat:
1 . Nma hotel/ penginapan

Deskripsi

(4)

Bentuk
D ata

Cara
Penympaian

Penympaian
Pertma Kali

Jadwl
Penyampaian

(5)
Elektronik

(6)
Lngsung

(7)
1 5 Maret
20 1 4

(8)
Thunan
(paling lmbat
bulan Februari
thun
berikutnya)

Elektronik

Lngsung

1 5 Mret
20 1 4

Tahunan
(p ling lambat
bulan Februari
tahun
berikutnya)

2 . Almat hotel/
peninap n
3 . Jumlah kamar
4 . Kelas hotel
5 . Nma p emilik/ pengelola
6 . Almat pemilik/
pengelola
7 . Jumlh Paj k Hotel
Data Kepemilikn
Restorn, paling sedikit
memuat:
1 . Nma Restorn

II.

2 . Almat Restoran
3 . Nama Pemilik/ pengelola
4. Almat pemilik/
pengelola
5 . Kapasitas pengunjung
6. Jumlh karyawan

- 53 -

No

N ama Instansi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dn
Pihk Lain

( 1)

(2)

Rincin Jenis Data dan
Inormasi
(3 )
7 . Jumlah Pj ak Restorn
III . Data Usaha Hiburan,
paling sedikit memuat:
1 . Nma usaha hiburn

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penyampian

Penyampaian
Pertama Kli

Jadwl
Penympian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Lngsung

1 5 Maret
20 1 4

Thunn
(paling lmbat
buln Februari
tahun
berikutnya)

Elektronik

Langsung

1 5 Maret
20 1 4

Thunn
(pling lambat
bulan Februari
thun
berikutnya)

2 . Alamat usaha hiburan
3 . Nma pemilik/ pengelola
4 . Almat pemilik/
pengelola
5 . J enis hiburan
6 . Jumlah Paj ak Hiburan
IV. Data Bea Perolehn Hak
atas Tanah dan
Bnunan ( BPHTB ) ,
paling sedikit memuat:
1 . N ma pihk yang
menerima pengalihn
hak atas tanah dan
bangunan
2 . Almat pihak yang
menerima pengalihn
hak atas tanah dan
bangunn
3 . Alamat obj ek

- 54 -

No

N ma Instansi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, lan
Pihk Lin

( 1)

(2)

incin Jenis Data ln
Inormasi
(3 )
4 . Nili perolehn objek
paj k
5 . Luas tanah lan / atau
bangunan
6 . Tanggl Transaksi

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penyampain

Penympaian
Pertma Kali

Jadwal
Penyampin

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Lngsung

1 5 Mret
20 1 4

Tahunan
(pling lmbat
buln Febuari
thun
berikutnya)

7 . Nili BPHTB
Data Surat Izin U sha,
paling sedikit memuat:
1 . N om or izin

v.

2 . Nma perushan
3 . Almat perushaan
4 . Jenis usaha
5 . N ma pemilik
6 . Alamat pemilik
7 . Klasi.kasi
8 . Modal
9 . Jumlah kryawn
1 0 . Masa berlu

- 55 -

No

Nama Instnsi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lan

( 1)

(2)

Rincin Jenis Data dan
Inormasi
(3)
VI . Data Izin Mendirikan
Banunan (IMB) , paling
sediit memuat:
1 . Nom or izin

Deskripsi

(4)

Bentuk
Data

Cra
Penyampain

Penympain
Pertama Kali

Jadwal
Penyampaian

(5)
Elektronik

(6)
Langsung

(7)
1 5 M ret
20 14

(8)
Thunan
(pling lambat
bulan Februri
thun
berikutnya)

Elektronik

Online

2 . Tanggal izin
3 . Nama pemohon
4 . Alamat pemohon
5 . Lokasi bngunn
6 . Luas bangunan
7 . Jumlh lantai
8 . Fungsi / peruntukan
bangunan
9 . Status tanah
VII . Data Pegawai Negeri Sipil
Daerah, paling sedikit
memuat:
1 . N ma Satker / SKPD
2 . Kode Satker / SKPD
3 . NIP pegawi
4 . NPWP pegawai
5 . Nama pegawai
6 . Alamat pegawai

30 Juni 20 1 6
untuk Thun
Anggaran
20 1 5

Tahunn (paling
lambat tanggal
1 0 Februari )

- 56 -

No

Nama Instansi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

( 1)

(2)

Rincian Jenis Data dn
Inormasi
·

(3)
7 . Tanggal lahir

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penyampain

Penympin
Pertma Kali

Jadwal
Penyampian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Lngsung

1 Desember
20 1 4

Triwulanan
(Paling lambat 7
hari kej a
setelh hir
triwuln)

8 . J enis kelmin
9 . NIK
1 0 . Telepon
1 1 . Penghasilan bru to
1 2 . Penhasiln neto
1 3 . Neto disethunkn
1 4 . TKP
1 5 . PKP
1 6 . PPh terutng
1 7 . PPh dipotong
1 8 . PPh KB / LB
1 9 . NPWP Bendhara gaj i
2 0 . Penghasilan inal
2 1 . PPh Final
40

Kementerian
Pekej aan Umum
dn Perumhan
Rayat

D ata Pemenng Lelang, yang
terdiri dri:
1 . NPWP
2 . Nama pemenng
3 . Alamat
4 . N om or telepon

- 57 -

No

Nma Instansi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

( 1)

(2)

Rincin Jenis Data dan
Inormasi
( 3)
5 . Jenis usaha

Deskripsi

(4)
Jenis usaha meliputi:
1 . J asa konstruksi
2 . Jasa konsultn
3 . Penyedia
barang/j asa linnya

Bentuk
Data

Cara
Penyampian

Penympain
Pertma Kali

Jadwal
Penyampian

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Langsung

1 Desember
20 1 4

Tahunan
(tanggal 3 0
April thun
berikutnya)

6 . Tnggl izin usha
7 . Masa berlaku izin usaha
8 . Nma p ket pekej aan
9 . Lokasi p ket pekej aan
1 0 . Tnggal kontrak
1 1 . Nilai kontrak
1 2 . Tnggal surat perinth
muli kej a
1 3 . Masa pelksanaan
41

Kementerian
Pendidikan dn
Kebudayaan

I. Data Lembaga Kursus
dan Pelatihan ( LKP) ,
paling sedikit memuat:
1 . Nma b adan hukum
2 . NPWP b adan hukum
3 . Almat badn hukum
4 . Nama LKP
5 . Al.mat LKP

- 58 -

No

Nama Instansi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dn
Pihak Lain

Rincin Jenis Data dn
Inormasi

Deskripsi

Bentuk
D ata

Cara
Penyampain

Penyampain
Pertama Kli

Jadwl
Penyampaian

( 1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Langsung

1 Desember
20 1 4

Tahunn
(tanggal 3 0
April thun
berikutnya)

6 . Nomor Induk Lembaga
Kursus ( NILEK)
7 . Tanggal berdiri LKP
8 . Alamat email LKP
9 . Alamat website LKP
1 0 . N om or telepon LKP
1 1 . Nomor fx LKP
1 2 . Nama pimpinan LKP
1 3 . NIK pimpinan LKP
IL Data Sertiikasi Guu ,
paling sedikit memuat:
1 . Nama guru
2 . Alamat umh
3 . Tempat dn tnggl lahir
guru
4 . NPWP guru
5 . NIK guru
6 . Nomor registrasi uru
( NRG)
7 . Nomor Unik Pendidik
dan Tenaga
Kependidikan (NUPTK)

Seluruh data diisi
selengkap mungkin
sesuai data yang
dimiliki

- 59 -

No

Nma Instnsi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dn
Pihak Lin

( 1)

(2)

Rincin Jenis Data dn
Inormasi
(3)
8 . N.ma instansi tempat
mengJ ar
9 . Al.mat instnsi temp at
mengaj ar
III . Data Penerima Dna
Bantun Sosil, paling
sedikit memuat:
1 . Nma badn hukum

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penyampin

Penyampian
Pertma Kali

Jadwal
Penyampin

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Langsung

1 Desember
20 1 4

Thunan
(tanggal 30
April tahun
beriutnya)

Seluruh data diisi
selengkap mungin
sesui data yang
dimiliki

2 . NPWP badn hukum
3 . Almat badan hukum
4 . Status penerima
Bntuan Sosial

5 . Tnggl pendirin
6 . Almat email
7 . Almat website
8 . N om or telepon
9 . N om or faksimile
1 0 . Nama pimpinn
1 1 . NIK pimpinan

Komunitas
Budaya/ Sekolah
N egeri / Sekolah
Swasta/ Lembaga Peduli
Pendidikan

- 60 -

No

N ama Instansi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Lain

( 1)

(2)

54

Kementerian
Kelau tn dan
Perikann

incian Jenis Data dan
Inormasi

(3)
1 2 . Nama program bantuan
sosial
1 3 . Nili bantuan sosial

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penympin

Penyampin
Pertma Kali

Jadwal
Penyampian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Langsung

1 5 Desember
20 1 4

Thunan
( paling lmbat
setiap bulan
Januari)

I . Data Surat Izin U saha
Perikanan ( SIUP) , pling
sedikit memuat:
1 . Nama perushaan/
perorangan
2 . NPWP perusahaan/
perorangan
3 . Almat perusahaan/
perorangan
4 . Domisili hukum
5 . N om or izin
6 . Tanggal izin
7 . Nomor identitas
penngung j awab
8 . Nama penngung
j awab
9 . NPWP pennggung
j awab

dapat beru pa NIK/
No Paspor

- 61 -

No

N ama Instnsi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Ln

( 1)

(2)

incin Jenis Data dn
Inormasi
(3)
IL Data Surat Izin
Penngkapan Ikan (SIPI) ,
paling sedikit memuat:
1 . Nomor izin SIUP

Deskripsi

(4)

Bentuk
Data

Cara
Penyampaian

Penyampian
Pertama Kli

Jadwl
Penyampi n

(5)
Eletronik

(6)
Langsung

(7)
1 5 Desember
20 14

(8)
Tahunan
(pling lmbat
setiap buln
Jnuari)

Elektronik

Langsung

1 5 Desember
20 14

Thunn
(paling lmbat
setiap buln
Januri)

2 . Nama kapal
3 . Nomor izin SIPI
4 . Tanggl izin SIPI
5 . Tanggl kadluwrsa
SIPI
6. Goss Ton ( GT)
7 . Alat tngkap
8 . Tanda selar
9 . Wilayh penngkapan
1 0 . Status izin
III. Data Surat Izin Kapal
Pengangkut Ikn (SIKPI) ,
paling sedikit memu at:
1 . N omor izin SIUP
2. Nama kapal
3 . Nomor izin SIKPI
4. Tanggal izin SIKPI

- 62 -

No

Nma Instnsi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

( 1)

(2)

Rincian J enis Data dn
Inormasi
(3 )
5 . Tnggl kadluwrsa
SIKPI
6. Gross ton

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penyampain

Penyampain
Pertama Kli

Jadwal
Penyampin

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Sertiikat yang
diberikn kepada unit
pengolahan ikan yng
telh menerapkn cara
pengolahan ikan yng
bik dan memenuhi
persyratn prosedur
operasionl stndar
sanitasi.

Elektronik

Lngsung

1 5 Desember
20 1 4

Thunan
(p ling lmbat
setiap buln
Januri)

7 . Tnda selar
8 . Status izin
IV. Data Sertiikat Kelayakan
Pengolahan, pling sedikit
memuat:
1 . Nma perushan/
perorangn
2 . Alamat unit pengolahn
ikn
3. Jenis produk
4 . Nomor izin produk
5 . Tnggl terbit izin
produk
6. Tanggl masa berlaku
produk
.
7 NPWP perusahaan
dan / atau NIK
penanggung j awab

- 63 -

No

N ma Instansi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Ln

( 1)

( 2)

Rincian Jenis Data dn
Inormasi
(3)
V. Data Izin Pemasukn
Hasil Perikann, paling
sedikit memuat:
1 . Nama perushan/
penangung j awab
2 . Alamat perusahaan/
penangung j awab
3 . Nomor izin
4 . Tnggl izin
5 . Masa berlaku
6 . Jenis Produk yng akan
dimasukkn
7 . Jumlah produk yng
kan dimasukkn
8 . Tempat pemasukkan
9 . NPWP perusahaan
dn/ atau NIK
penanggung j awab

Deskripsi

(4)

Bentuk
Data

Cara
Penyampin

Penyampian
Pertama Kli

Jadwal
Penympian

(5)
Elektronik

(6)
Langsung

(7)
1 5 Desember
20 1 4

(8)
Thunn
(paling lambat
setiap bulan
Januri)

- 64 -

No

N ama Instansi
Pemerinth ,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Lain

( 1)

(2 )

incian Jenis Data dn
Inormasi

(3)
VI. Data Lalu Lintas Ikn di
dalam dan luar negeri
(ekspor, impor, antar
wilayah dalam negeri) ,
pling sedikit memuat:
1 . Nma perushaaan/
perorangn
2 . Alamat perusahaan /
perorngn
3 . Nomor izin instalasi
karntina ikn
4 . Tanggl izin instalasi
krntina ikn
5 . M asa berlaku
6 . Wilayh pemasran
7 . Jenis lalu lintas (ekspor,
impor, ntar ilayah
dlm negeri)
8 . Jenis Produk yang
dipasrkan
9 . Jumlh produk yang
dipasarkan / thun

Deskripsi

(4)

Wilayh pemasarn
berisi negra tujun

Bentuk
Data

Cra
Penympin

Penyampin
Pertama Kli

Jadwl
Penyampaian

(5)
Elektronik

(6)
Lngsung

(7)
1 5 Desember
20 14

(8)
Thunan
(paling lmbat
setiap buln
Jnuri)

- 65 -

No

N ma Instnsi
Pemerinth,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihak Lain

( 1)

(2 )

incin Jenis Data dn
Inormasi

(3)
1 0 . NPWP perushan/
perorangan
1 1 . Nama p emilik/
penanggung j awab
1 2 . NIK pemilik/
penanggung j awab
VII . Data Izin Penyediaan
Obat Ikan ( Produsen,
Importir) , paling sedkit
memuat:
1 . Nama p erusahaaan/
perorangan
2 . NPWP perushan/
perorngn
3 . Alamat
4 . Status (produsen/
importir)
5 . N om or izin
6 . Tanggal izin
7 . M asa berlku
8 . Nama pemilik/
penngung j awab

Deskripsi

Bentuk
Data

Cara
Penympian

Penympaian
Pertma Kli

Jadwl
Penyampian

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Lngsung

1 5 Desember
20 1 4

Tahunan
(pling lambat
setiap buln
Jnuri)

- 66 -

No

Nama Instnsi
Pemerintah ,
Lembaga,
Asosiasi, dn
Pihk Lain

Rincian J enis Data dn
Inormasi

Deskripsi

Bentuk
D ata

Cara
Penyampain

Penympaian
Pertama Kali

Jadwl
Penyampaian

( 1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Elektronik

Langsung

1 5 Desember
20 14

Thunn
(paling lmbat
setiap bulan
Januari)

Elektronik

Langsung

1 5 Desember
20 14

Thunn
(paling lmbat
setiap buln
Jnuari)

9 . NIK pemilik/
penanggung j awab
VIII . Data Produsen
Perbenihan, paling
sedikit memuat:
1 . Nma perushaan/
perorangan
2 . NPWP perushan
3 . Almat perusahaan/
perorangn
4 . Jenis komoditas
perbenihn
(tawar /payau /laut)
5 . Jumlah omzet thunn
(ekor)
6 . Nma pemilik/
penngung j awab
7 . NIK pemilik/
penngung j awab
IX. Data U saha Budidaya,
paling sedikit memuat:
1 . Nma perushaan
2 . NPWP perusahan

- 67 -

No

N ama Instnsi
Pemerintah,
Lembaga,
Asosiasi, dn
Pihak Lin

incian Jenis Data dn
Inormasi

Deskripsi

Bentuk
D ata

Cara
Penyampain

Penyampin
Pertama Kli

Jadwal
Penympin

( 1)

( 2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

3. Alamat
4 . J enis perizinn

5 . Nomor izin
6 . Tanggal izin
7 . M asa berlu
8 . Komoditas budidaya
9 . Nma penanggung j awab
1 0 . NIK penanggung j awab

J enis Perizinn /
Rekomendasi:
1 . Izin Pemasukn Ikn
Hidup
2 . Surat Izin Kap l
Pengngku t Ikan di
Bi dng
Pembudidayan Ikn
3 . Rekomendasi
Pembudidayan Ikan
Penanamn Modl

- 68 -

No

N ama Instansi
Pemerinth ,
Lembaga,
Asosiasi, dan
Pihk Lain

( 1)

(2)

Rincin Jenis Data dan
Inormasi

(3)
x. Data Pendaftaran Pkan
Ikn, pling sedikit
memuat:
1 . Nama perusahaan /
perorangan
2 . Alamat perushaan /
perorngan
3 . Merk produk

Deskripsi

(4)
Jumlah Produk per 6
( enam) buln

4 . N om or pendaftaran /
sertiikat
5 . Tanggl terbit
pendaftran / sertiikat
6 . Tanggal M asa berlu
7 . Jumlh produk
8 . NPWP perushaan
dan / atau NIK
pennggung j awab
9 . Nma perushan/
perorangan

Jumlh Produk per 6
( enam) bulan

Bentuk
Data

Cra
Penyampian

Penympaian
Pertama Kali

Jadwl
Penyampain

(5)
Elektronik

(6)
Lang sung

(7)

(8)
Thunan
(paling lambat
setiap bulan
Januari)

1 5 Desember
20 1 4

- 69 -

No

N ma Instnsi
Pemerinth ,
Lembaga,
Asosiasi, dn
Pihk Lain

(1)

(2 )

Bentuk
Data

Cara
Penympain

Penyampain
Pertama Kali

Jadwl
Penyampain

(5)
Elektronik

(6)
Langsung

(7)
30 Juni 20 1 6

XII . Data Harga Benih
Ikn/ Udng per
Provinsi

Elektronik

Langsung

30 Juni 2 0 1 6

XIII . Data Produksi Pkn
Ikan

Elektronik

Langsung

30 Juni 2 0 1 6

Elektronik

Langsung

5 Desember
20 1 4

(8)
Thunan (paling
lmbat khir
bulan J anuri
thun
berikutnya)
Thunn (pling
lambat khir
buln Jnuari
tahun
beriutnya)
Thunn (pling
lmbat akhir
buln J anuari
tahun
beriutnya)
Triwulann,
Pling
lambat
(
tnggl 5 buln