CHEKLIST PESERTA SERDOS

Lampiran 3.(30 April 2009)
Chek List Peserta SERDOS
Nama Peserta
Nomor Peserta
Fakultas
Universitas
No

:
:
:
:
NAMA DOKUMEN

ADA
(v)

TIDAK ADA
(x)

Data Utama hard kopi (rangkap 3)

Data Utama soft kopi (format Excell dalam CD)
Identitas Dosen dan Lembar Pengesahan (rangkap 3)
Deskripsi Diri dan Lampiran CV (rangkap 3)
Penilaian Persepsional dosen (rangkap 3)
Masing-masing dimasukkan amplop tertutup
Fotokopi Surat Penetapan Angka Kredit (PAK) (yang
terakhir) (rangkap 3)
Fotokopi SK Jabatan Akademik (yang terakhir) (rangkap
3)
Fotokopi SK Kepangkatan (yang terakhir) (rangkap 3)
Point 6,7,8, dalam 1 amplop (Penilaian Angka Kredit)
Fotokopi Surat Pengangkatan sebagai PNS (rangkap 3)
Fotokopi SK mengajar (yang terakhir) (rangkap 3)
Fotokopi Ijasah sesuai dengan gelar (rangkap 3)
Surat Keterangan EWMP (4 semester terakhir) (rangkap
3)
Point 10, 11,12,13 dalam 1 amplop Lampiran
Pas Foto berwarna latarbelakang biru 3x4 cm sebanyak
6 lembar
Semua dokumen harus sudah terbagi dalam 3 berkas,

kecuali CD dan Pasfoto dalam amplop tersendiri
sehingga dalam 1 berkas terdapat:
Data Utama hard copy (1 lembar tdk dalam amplop)
Identitas Dosen dan Lembar Pengesahan (1 lembar tdk
dalam amplop)
5 amplop Penilaian Mahasiswa
3 amplop Penilaian Sejawat
1 amplop Penilaian Atasan
1 amplop Penilaian Diri Sendiri
1 amplop Deskripsi Diri dan CV
1 amplop Penilaian Angka Kredit
1 amplop Lampiran
TOTAL 13 amplop + 2 lembar
Tiga berkas dokumen + 1 amplop pasfoto dan CD Data
Utama dimasukkan ke dalam map plastik bening
kancing atas ukuran folio
Tgl.

Tgl.

...............................
(PSD)

...............................
(Koordinator Fakultas)

Tgl.

...............................
(Peserta SERDOS)