Keywords : Quantitative Analysis, Inpatient, Hemorrhagic Fever Dengue Literature : 9 (1995-2013)

  ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DENGAN DIAGNOSIS DENGUE HEMORRHAGIC FEVER (DHF) DI RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG TRIWULAN IV TAHUN 2016 _{1 2} Aknisia dewi kusumawardanik , Sri mulyono

_1,2

STIKes Mitra Husada Karanganyar

  ABSTRACT

Based on the preliminary survey of 10 medical records of in-patient case DHF examined cases there were incom-

pleteness of filling patient ’s identity (medical record number) of 5 (50%) age of 6 (60%) filling authentication (doc-

tor ’s name) 4 (40%) . Incompleteness is found on entry and exit forms, outbound resumes and disease journeys.

The purpose of the researcher is to know the level of completeness of medical record document inpatient with DHF

Diagnosis RSUD dr. Soeratno Gemolong.

  

The type of descriptive research with check list method and Retrospective population approach in the research is

medical record document of inpatients DHF Diagnosis in dr. Soeratno Gemolong IV quarter of 2016 amounted

to 67 medical record documents, a sample of 67 medical record documents taken with total sampling technique.

The result of the research showed that the completeness of filling patient identification for patient name and pa-

tient age were complete 67 (100%), while the complete medical record number was low 36 (53,73%) .The highest

reporting completeness level was 67 (100%) , The lowest percentage was 46 (68.66%). Level of completeness of

authentication name of person in charge of highest percentage 67 (100%) medical record document, lowest per-

centage 42 (62,69%), level of completeness of correct documentation highest number based on clear writing 67

(100%), lowest percentage 63 (94, 03%). Level of completeness of correct documentation based on fixed line 67

(100%), lowest level 38 (56,72%) Completeness level of documentation based on correction of highest percentage

error 67 (100%), lowest percentage 58 (86,57%).

  

Based on the result of the research, it is suggested that there should be an increase of awareness and discipline

of the officer responsible in completing medical record form by way of socialization to the nurse and doctor con-

cerned in the case of medical record document.

  Keywords : Quantitative Analysis, Inpatient, Hemorrhagic Fever Dengue Literature : 9 (1995-2013) ABSTRAK

  

Berdasarkan survey pendahuluan 10 dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus DHF yang diteliti ter-

  dapat ketidaklengkapan pengisian identitas pasien (nomor rekam medis) sebesar 5 (50%) umur sebesar 6 (60%) pengisian autentikasi (nama dokter) 4 (40%). Ketidaklengkapan terdapat pada formulir lembar masuk dan keluar,

  

resume keluar dan perjalanan penyakit. Tujuan peneliti adalah untuk Mengetahui tingkat kelengkapan pengisian

dokumen rekam medis rawat inap dengan Diagnosis DHF RSUD dr. Soeratno Gemolong.

  Jenis penelitian diskriptif dengan metode chek list dan pendekatan Retrospektif populasi dalam penelitian adalah dokumen rekam medis pasien rawat inap Diagnosis DHF di RSUD dr. Soeratno Gemolong triwulan IV tahun 2016 sebesar 67 dokumen rekam medis, sampel 67 dokumen rekam medis yang diambil dengan teknik total sampling. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kelengkapan pengisian identifikasi pasien untuk pengisian nama pasien dan umur pasien lengkap 67 (100%), sedangkan pengisian nomor rekam medis lengkap rendah 36 (53,73%).Tingkat kelengkapan pelaporan penting jumlah lengkap tertinggi sebesar 67 (100%), persentase terendah 46 (68,66%). tingkat kelengkapan otentikasi nama penanggung jawab persentase tertinggi 67 (100%) dokumen rekam medis, persentase terendah 42 (62,69%), tingkat Kelengkapan pendokumentasian yang benar jumlah tertinggi berdasar- kan penulisan yang jelas 67 (100%) , persentase terendah 63 (94,03%). T ingkat Kelengkapan pendokumentasian yang benar berdasarkan pemberian garis tetap 67 (100%) , tingkat terendah 38 (56,72%). T ingkat Kelengkapan pendokumentasian yang benar berdasarkan pembetulan kesalahan persentase tertinggi 67 (100%),persentase ter- endah 58 (86,57%) pada.

  Berdasarkan hasil penelitian disarankan perlu adanya peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas yang ber- tanggung jawab dalam melengkapi formulir rekam medis dengan cara sosialisasi kepada perawat dan dokter yang bersangkutan dalam hal kelengkapan dokumen rekam medis.

  Kata Kunci : Analisis Kuantitaf, Pasien Rawat Inap, Dengue Hemorrhagic Fever Kepustakaan : 9 (1995-2013) PENDAHULUAN Berkas rekam medis menurut Permenkes 269/MenK- es/Per/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang tel- ah diberikan kepada pasien. Rekam medis bermutu baik apabila petugas dapat melaksanakan pencatatan data dengan baik, lengkap, akurat dan tepat waktu.

  Upaya mendapatkan informasi yang bermanfaat guna menunjang mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit, diperlukan adanya ketersediaan data yang diisi leng- kap, secara akurat, tepat waktu serta dapat dipertang- gung jawabkan kelengkapannya. Maka perlu dilaku- kan analisis terhadap kelengkapan isi dari dokumen rekam medis tersebut.

  Menurut Hatta (2010) analisis kuantitatif dimaksud untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan, Analisis terdiri dari 4 aspek yaitu aspek identifikasi, pelaporan penting, pendokumentasian yang benar dan aspek autentikasi. Semakin lengkap tenaga kesehatan memberikan data tindaklanjut dalam pelayanan kesehatan berarti sema- kin banyak pemanfaatan kelengkapan informasi oleh tenagakesehatan .Ber arti pula kuwalitas pelayanan kesehatan yang diberikan semakin dapat dibuktikan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan.

  Berdasarkan survey pendahuluan di RSUD dr. Soer- atno Gemolong dari 10 dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) terdapat ketidaklengkapan pengisian identitas pasien

  (nomor rekam medis) sebesar 5 (50%) umur sebesar 6 (60%) pengisian autentikasi (nama dokter) 4 (40%). Ketidaklengkapan terdapat pada formulir lembar ma- suk dan keluar, resume keluar dan perjalanan penya- kit tersebut maka penulis tertarik untuk mengambil penelitian yang berjudul “Analisis Kuantitatif Do- kumen Rekam Medis Rawat Inap dengan paenyakit

  Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) di RSUD dr.So- eratno Gemolong Triwulan IV T ahun 2016”.

  Jenis penelitian yang digunakan deskriptif yaitu den-

  gan menjelaskan atau menggambarkan dari peneli- tian (Notoatmodjo,2010). Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kelengkapan penigisian dokumen rekam medis dengan Diagnosis Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) RSUD dr. Soeratno Gem- olong.

  Pendekatan yang digunakan adalah retrospektif, ret-

  rospektif adalah penelitian untuk menggali dan men-

  jelaskan data-data pada masa lampau. Yaitu tetang

  dokumen rekam medis dengan Diagnosis Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) RSUD dr. Soeratno Gem-

  olong Penelitian dilaksanakan di RSUD dr. Soeratno Gem- olong pada 17 April-1 Mei 2017. Variabel penelitian dan definisi oprasional kelengkapan identifikasi pa- sien, kelengkapan pelaporan yang penting, keleng- kapan autentikasi dan pendokumentasian yang benar. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh doku- men rekam medis pasien Hemorrhagic Fever (DHF) RSUD dr. Soeratno Gemolong triwulan IV tahun 2016. Teknik pengambilan sampel dengan menggu- nakan total sampling . Instrumen yang digunakan adalah check list yang digunakan sebagai tanda da- lam tabel.

  Jenis data merupakan data sekunder. Cara pengum- pulan data mengunakan pedoman wawancara tidak tersruktur. Teknik pengolahan data antara lain col- lecting, editing, tabulasi, klasifikasi, penyajian data.

  Analisis data menggunakan analisis deskriptif.

  HASIL

  Kelengkapan identifikasi pasien pada dokumen rekam medis pasien. Hemorrhagic Fever (DHF) RSUD dr. Soeratno Gemolong triwulan IV tahun 2016

  a. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nama pasien)

Tabel 4.1. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

  Diagnosis Hemorrhagic Fever (DHF) berdasarkan Identifikasi (Nama Pasien)

  Berdasarkan tabel 4.1 diketahui bahwa persentase tertinggi lengkap pengisian nama pasien pada doku- men rekam medis dengan diagnosis Hemorrhagic Fe-

  ver (DHF) adalah formulir lembar masuk dan keluar,

  anamnesa, lembar ringkasan keluar (resuma dokter), dan resume perawat sebesar 67 dokumen rekam me- dis (100%). sedangkan persentase terendah terdapat pada formulir grafik sebesar 60 dokumen rekam me- dis (89,55%).

  b. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nomor Rekam Medis).

Tabel 4.2. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

  Diagnosis Hemorrhagic Fever (DHF) berdasarkan Identifikasi (Nomor Rekam Medis)

  Berdasarkan tabel 4.3 diketahui bahwa persentase tertinggi lengkap pengisian umur pasien pada do- kumen rekam medis dengan diagnosis Dengue

  Berdasarkan tabel 4.2 diketahui bahwa persentase

  Hemorragic fever (DHF) adalah formulir lembar

  tertinggi lengkap pengisian nomor rekam medis pasien masuk dan keluar, sebesar 67 dokumen rekam me- pada dokumen rekam medis dengan diagno- sis dis (100%). sedangkan persentase terendah ter- dapat

  Dengue Hemorragic Dengue Hemorragic fever (DHF)

  pada formulir grafik sebesar 51 dokumen rekam adalah formulir lembar masuk dan keluar, sebesar 67 medis (76,12%). dokumen rekam medis (100%). sedang- kan persentase terendah terdapat pada formulir lembar hasil

  Kelengkapan pelaporan penting pada dokumen rekam pemeriksaan pemeriksaan laboratori- um sebesar 36 medis pasien. Hemorrhagic Fever (DHF) RSUD dr. dokumen rekam medis (53,73%)

  Soeratno Gemolong triwulan IV tahun 2016 c. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Umur pasien).

  a. Kelengkapan Pelaporan yang Penting

Tabel 4.3. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

  Diagnosis Hemorrhagic Fever (DHF) berdasarkan

Tabel 4.4 Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

  Identifikasi (Umur Pasien) Diagnosis Hemorrhagic Fever (DHF) berdasarkan pelaporan yang penting Berdasarkan tabel 4.4 diketahui bahwa nilai tert- inggi lengkap berdasarkan pelaporan penting ter- dapat pada formulir anamnesa, grafik, lembar hasil pemeriksaan laboratorium, asuhan keparawatan, catatan keperawatan sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). persentase terendah pada formulir resume perawat sebesar 46 dokumen rekam medis (68,66%).

  Kelengkapan Autentikasi pada dokumen rekam medis pasien. Hemorrhagic Fever (DHF) RSUD dr. Soeratno Gemolong triwulan IV tahun 2016

  a. Kelengkapan autentikasi (nama terang penanggung jawab)

Tabel 4.5. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

  Diagnosis Hemorrhagic Fever (DHF) berdasarkan nama terang penangung jawab Berdasarkan tabel 4.5 diketahui bahwa Nilai tert- inggi lengkap autentikasi nama terang penaggu- ngjawab terdapat pada formulir lembar masuk dan keluar pasien sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). Persentase terendah kelengkapan autenti- kasi nama terang penaggung jawab terdapat pada formulir perjalanan penyakit perintah dokter pen- gobatan dan tindakan keperawatan sebesar 42 do- kumen rekam medis (62,69%).

  b. Kelengkapan autentikasi (tanda tangan pen- anggung jawab)

Tabel 4.6 Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

  Diagnosis Hemorrhagic Fever (DHF) berdasarkan tanda tangan penangung jawab Berdasarkan tabel 4.6 diketahui bahwa Nilai tert- inggi tingkat autentikasi nama terang penaggung- jawab terdapat pada formulir Perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keper- awatan sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). Persentase terendah kelengkapan autentifikasi nama terang penanggung jawab terdapat pada re- sume perawat sebesar 60 dokumen rekam medis (89,55%).

  Kelengkapan pendokumentasian yang benar do- kumen rekam medis pasien. Hemorrhagic Fever (DHF) RSUD dr. Soeratno Gemolong triwulan IV tahun 2016

  a. Pendokumentasian yang benar (penulisan yang jelas)

Tabel 4.7 Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

  Diagnosis Hemorrhagic Fever (DHF) berdasarkan pendokumentasian yang benar Berdasarkan tabel 4.7 diketahui bahwa Nilai tert- inggi pendokumentasian yang benar berdasarkan penulisan yang jelas terdapat pada formulir lem- bar anamnesa, Perjalanan penyakit perintah dok- ter pengobatan dan tindakan keperawatan, asuhan keperawatan sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). Persentase terendah pendokumentasian yang benar berdasarkan penulisan yang benar ter- dapat pada formulir Lembar hasil ringkasan keluar (resume dokter) sebesar 63 dokumen rekam medis (94,03%).

  b. Pendokumentasian yang benar (pemberian garis tetap)

Tabel 4.8 Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

  Diagnosis Hemorrhagic Fever (DHF) berdasarkan pendokumentasian yang benar Berdasarkan tabel 4.8 diketahui bahwa Nilai tert- inggi pendokumentasian yang benar berdasarkan penulisan yang jelas terdapat pada formulir Per- jalanan

  Berdasarkan tabel 4.9 diketahui bahwa Nilai tert- penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan inggi pendokumentasian yang benar berdasarkan keperawatan, lembar hasil ringkasan keluar (resume pembetulan kesalahan terdapat pada formulir an- dokter), resume perawat sebesar amnesa sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). 67 dokumen rekam medis (100%). Persentase ter- endah

  Persentase terendah pendokumentasian yang benar pendokumentasian yang benar berdasarkan penulisan berdasarkan penulisan yang benar terdapat pada yang benar terdapat pada formulir lem- bar anamnesa formulir perjalanan penyakit, perintah dokter pen- sebesar 38 dokumen rekam medis (56,72%) gobatan dan tindakan keperawatan 58 dokumen rekam medis (86,57%).

  c. Pendokumentasian yang benar (pembetulan kesala- han)

  PEMBAHASAN

Tabel 4.9 Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

  1. Kelengkapan Identifikasi Pasien (nama pasien, no- Diagnosis Hemorrhagic Fever (DHF) berdasarkan mor rekam medis, umur) pada rekam medis pasien pendokumentasian yang benar rawat inap dengan Diagnosis Dengue Hemorragic

  Fever (DHF) di RSUD dr.Soeratno Gemolong Tri- wulan IV Tahun 2016.

  Alur pangembalian dokumen rekam medis di RSUD dr.Soeratno Gemolong setelah palayanan akan dikembalikan ke bagian assembling dan di- catat dalam buku pengembalian perbangsal, pada saat dilakukan pengecekan oleh petugas assem- bling ditemukan yang tidak lengkap maka akan dikembalikan ke petugas bangsal. Setelah dileng- kapi oleh petugas bangsal maka dikembalikan ke bagian

  assembling kemudian dicek lagi jika sudah lengkap maka diserahkan kebagian filing.

  Berdasarkan hasil analisis kelengkapan identifikasi pasien untuk persentasae lengkap tertinggi dalam pengisian nama pasien, nomor rekam medis dan umur yang terisi secara lengkap sebesar 67 doku- men rekam medis (100%) pada formulir ringkasan masuk dan keluar pasien, lembar anamnesa, lembar hasil ringkasan keluar (resume dokter), resume per- awat, presentase terendah dalam pengisian nama pasien sebesar 60 dokumen rekam medis (89,55%), untuk pengisian umur pasien sebesar 51 dokumen rekam medis (76,12%) pada formilir grafik, dan un- tuk nomor rekam medis pasien sebesar 36 dokumen rekam medis (53,73%) pada formulir lembar hasil pemeriksaan laboratorium.

  Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas as-

  sembling diketahui bahwa kelengkapan nomor rekam

  medis pada formulir lembar hasil pemerik- saan laboratorium rendah 36 (53,73%), karenakan dalam hasil pemeriksaan itu ditempel pada formulir hasil pemeriksaan laboratorium, jadi untuk pengi- sian nomor rekam medis tidak terisi dan terabaikan. Hal ini belum sesuai dengan SOP RSUD dr. Soerat- no GemolongNo.05.A.01.12 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis yang menyatakan bahwa semua pencatatan data sosial dan medis ha- rus ditanda tangani dan diberi nama, jam dan tang- gal pencatatan. Hal ini juga belum sesuai dengan Permenkes/Per/III/2008 bab 2 pasal 3 ayat 2 (a) isi rekam medis pasien rawat inap dan keperawatan satu hari sekurang-kurangya memuat identitas pa- sien, dimana agar data pada berkas rekam medis pasien tidak tertukar dengan pasien lainya. Menurut Sudra (2013) bahwa identitas pasien min- imal terdiri dari nama pasien dan nomor rekam medis. Sehingga apabila ada halaman yang hilang atau tercecer maka petugas akan mudah untuk men- gidentifikasinya.

  2. Kelengkapan Pelaporan Penting pada dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan Diagnosis

  Dengue Hemorragic Fever (DHF) di RSUD dr.So- eratno Gemolong Triwulan IV Tahun 2016.

  Jumlah persentase lengkap tertinggi tingkat keleng- kapan pelaporan penting terdapat pada formulir anamnesa, grafik, lembar hasil pemeriksaan labora- torium, asuhan keparawatan, catatan keperawatan sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). Persen- tase terendah tedapat pada formulir resume perawat sebesar 46 dokumen rekam medis (68,66%). Ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir

  resume perawat jam dan tanggal karenakan petugas

  kurang disiplin untuk mengisinya padahal penting untuk diperhatikan bahwa setiap pencatatan pel- aporan harus mencantumkan tanggal dan jamnya supaya suatu hari ketika kita membutuhkan doku- men rekam medis dapat melihat jam dan tanggal pasien pulang.

  Hal ini belum sesuai dengan Permenkes/Per/ III/2008

  bab 2 pasal 3 ayat 2 (b) isi rekam medis pasien rawat inap dan keperawatan satu hari seku- rang-kurangya memuat tanggal dan jam, padahal penting untuk diperhatikan bahwa setiap pen- catatan pelaporan harus mencantunkan tanggal dan jamya supaya suatu hari ketika kita membubuhkan dokumen rekam medis kita dapat melihat jam dan tanggal pasien pulang.

  3. Kelengkapan Autentikasi (Nama Terang Penanggu- ngjawab dan Tanda Tangan Penanggungjawab den- gan Diagnosis Dengue Hemorragic Fever (DHF) di RSUD dr.Soeratno Gemolong Triwulan IV Ta- hun 2016 Berdasarkan hasil analisis kelengkapan autentikasi pencantuman nama terang penanggungjawab dan tanda tangan penanggungjawab kelengkapan ter- tinggi terdapat pada formulir lembar masuk dan keluar pasien, perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan sebesar 67 dokumen rekam medis (100%). ketidaklengkapan tertinggi pada formulir perjalanan penyakit perin- tah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan sebesar 42 dokumen rekam medis (62,69%) untuk nama terang penanggungjawab. Ketidaklengkapan ini terjadi karena karena pada lembar formulir perjalanan penyakit perintah dok- ter pengobatan dan tindakan keperawatan, masih terdapat dokter penanggung jawab yang tidak men- cantumkan nama terang yang bertanggungjawab dikarenakan pada lembar formulir sebelumnya su- dah ada nama terang yang bertanggungjawab, jadi dokter hanya membubuhkan tanda tangan saja.

  Hal ini belum sesuai dengan Permenkes/Per/ III/2008

  bab 2 pasal 3 ayat 2 (k) isi rekam medis pasien rawat inap dan keperawatan satu hari seku- rang-kurangya memuat nama, tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

  Hal ini berpengaruh terhadap kelegalan formulir tersebut yang bisa digunakan sebagai alat bukti jika terjadi sesuatu terhadap pasien sesuai dengan kegunaan rekam medis menurut DepKes RI (2006) yang dilihat dari aspek hukum dimana suatu berkas rekam medis sebagai alat bukti untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda untuk menegakkan keadilan.

  4. Kelengkapan pendokumentasian yang benar pada rekam medis pasien rawat inap dengan Diagnosis

  Dengue Hemorragic Fever (DHF) di RSUD dr.So-

  eratno Gemolong Triwulan IV Tahun 2016 Pada kasus Dengue Hemorragic Fever (DHF) for- mulir yang digunakan ada 9 lembar formulir yaitu lembar masuk dan keluar pasien, lembar anamnesa, grafik, perjalanan penyakit perintah dokter pen- gobatan dan tindakan keperawatan, lembar hasil pemariksaan laboratorium, asuhan keperawatan, catatan perkembangan, lembar hasil ringkasan kel- uar (resume dokter), resume perawat sedangkan un- tuk pendokumentasiaan yang jelas, pemberian garis tetap dan pembetulan kesalahan hanya meriview 8 lembar formulir yaitu lembar masuk dan keluar pa- sien, lembar anamnesa, grafik, perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keper- awatan, asuhan keperawatan, catatan perkemban- gan, lembar hasil ringkasan keluar (resume dokter), dan resume perawat.

  Hal ini dikarenakan formulir lembar hasil laboratorium hasilnya ditempelkan jadi tidak menggunakan penulisan, pemberian garis tetap, dan pembetulan kesalahan.

  a. Pendokumentasian yang benar pada penulisan yang jelas Jumlah persentase tertinggi lengkap pendoku- mentasian yang benar berdasarkan penulisan yang jelas terdapat di formulir perjalanan penya- kit perintah dokter pengobatan dan tidakan keper- awata, lembar anamnesa, asuhan keperawatan sebanyak 67

  dokumen rekam medis (100%). Persentase terendah terdapat formulir lembar hasil ringkasan keluar

  (resume dokter), yaitu sebanyak 63 dokumen rekam

  medis (94,03%). Hasil wawancara dengan petugas bahwa hal ini disebabkan karena dokter dalam menulis lembar formulir lembar hasil ringkasan keluar (resume

  dokter), terburu-buru dikarenakan pasien yang

  harus diperiksa jumlahnya banyak dan sudah menjadi kebiasan dalam menulis dengan tegak bersambung .

  Hal ini belum sesuai SOP RSUD dr. Soeratno Gemolong No.05.A.01.12 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis yang menya- takan setiap pemberian pelayanan (dokter, per- awat, petugas rekam medis,dan tenaga kesehatan lainya) harus menulis dokumen rekam medis dengan tepat, cermat, jelas, dan benar sesuai ke- wenaganya .

  Dalam Sudra (2013) menjelaskan tulisan harus bisa dibaca kembali dengan selayaknya dan tidak menimbulkan kesulitan atau bias persepsi. Atau juga dapat terjadi kesalahan dalam pengambilan

  keputusan.

  b. Pendokumentasian yang benar pada pemberian garis tetap Jumlah persentasi tertinggi tingkat pendokumen- tasian yang benar berdasarkan pemberian garis tetap terdapat formulir perjalanan penyakit per- intah dokter pengobatan dan tidakan keperawata, lembar hasil ringkasan keluar (resume dokter), resume perawat sebesar 67 dokumen rekam me- dis (100%). Persentase terendah terdapat pada formulir lembar anamnesa yaitu sebanyak 38 do- kumen rekam medis (56,72%). Hal ini dikarenakan dokter tidak terlalu mement- ingkan bagian kosong pada formulir rekam me- dis sehingga dokter hanya berfokus untuk menu- liskan yang harus diisi saja. Akibat dari tidak terisinya pemberian garis tetap tersebut, dapat terjadi penambahan isi yang tidak semestinya dan digunakan oleh pihak yang tidak berkepentingan. Berdasarkan hasil pengamatan pada dokumen rekam medis kesalahan dalam pemberian garis tetap ini terjadi karena dokter/ perawat tidak memberikan garis tetap (-) pada item yang seha- rusnya disi menggunakan garis tetap. Menurut Sudra (2013) menyatakan bahwa sisa area kosong pada baris, kolom, atau halaman rekam medis dianjukkan untuk ditutup dengan garis tegak, horizontal, diagonal, atau zigzag. Hal ini mencegah agar tidak terjadi penambahan isi yang tidak semestinya dan digunakan untuk pi- hak yang tidak berkepentingan. Dalam penelitian terdahulu menunjukkan bahwa dalam review pemberian garis tetap dari 80 doku- men rekam medis ada 25 dokumen rekam medis (31%) untuk persentasi terendah pemberian garis tetap, hal ini sudah sesuai dengan hasil peneliti dari 67 dokumen rekam medis ada 38 dokumen rekam medis (56,72%) untuk persentase terendah pemberian garis tetap, karena masih kurang kes- adaran petugas dalam pemberian garis tetap.

  c. Pendokumentasian yang benar pada pembetulan kesalahan Jumlah persentas tertinggi tingkat pendokumen- tasian yang benar berdasarkan pembetulan ke- salahan terdapat di formulir lembar anamnesa sebanyak 67 dokumen rekam medis (100%). Persentase terendah terdapat pada formulir per- jalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan sebanyak 58 dokumen rekam medis (86,57%). Berdasarkan hasil pengamatan pada dokumen rekam medis diantaranya masih ada pembetulan kesalahan yang dilakukan dokter dengan cara di- coret lebih dari satu garis sehingga tulisan tidak dapat terbaca dan tidak dibubuhi paraf. Hal ini belum sesuai SOP RSUD dr. Soeratno Gemolong No.05.A.01.12 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis yang menyatakan bahwa kesalahan penulisan dapat diperbaiki saat itu juga dengan mencoret yang salah dan dibubuhi paraf, sedangkan penghapusan dengan cara apapun / Tip-ex tidak diperbolehkan.

  Menurut PerMenKes No.269/MenKes/Per/ III/2008 tentang rekam medis, pasal 5 ayat 5 Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan, ayat 6 Pembetulan yang dimak- sud sebagaimana ayat 5 hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhkan paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

  SIMPULAN

  1. Kelengkapan pengisian identifikasi pasien pada do- kumen rekam medis rawat inap diagnosis Dengue

  Hemorrhagic Fever (DHF) berdasarkan nama pa-

  sien dan nomor rekam medis lengkap 67 (100%) terdapat pada formulir lembar masuk dan keluar, lembar anamnesa, lembar ringkasan keluar (resume dokter), sedangkan pangisian identifikasi pasien berdasarkan umur lengkap 67 (100%) terdapat pada formulir lembar masuk dan keluar

  2. Kelengkapan laporan yang penting berdasarkan formulir lengkap 67 (100%) terdapat pada formulir anamnesa, grafik, lembar hasil pemeriksaan labora- torium, asuhan keparawatan, catatan keperawatan (diagnosis jam & tanggal pencatatan).

  3. Kelengkapan pengisian autentikasi berdasarkan nama penanggung jawab lengkap 67 (100%) ter- dapat pada formulir dokumen rekam medis lem- bar masuk dan keluar pasien, sedangkan pengisian autentikasi berdasarkan tanda tangan penanggung- jawab lengkap 67 (100%) pada formulir Perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan.

  4. Pendokumentasian yang benar berdasarkan penu- lisan yang jelas lengkap 67 (100%) pada formulir Lembar anamnesa, Perjalanan penyakit perintah dokter pengobatan dan tindakan keperawatan, Asu- han keperawatan, berdasarkan pemberian garis tetap lengkap 67 (100%) pada formulir Lembar ha- sil ringkasan keluar (resume dokter), Resume per- awat, berdasarkan pembetulan kesalahan lengkap 67 (100%) pada lembar anamnesa.

  DepkesRI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di In- donesia. Jakarta: Depkes RI Hatta,G 2013. Pedoman Manajemen Informasi Kes-

  ehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Universitas Indonesia.Jakarta.

  Notoatmodjo, S. 2012. Metodologi Penelitian Kese-

  hatan. Edisi Revisi --. Jakarta: RinekaCip- ta PerMenKes RI No. 269/MenKes/PER/III/2008.Ten-

  tang Rekam Medis . Jakarta

  Sugiyono, P. 2010. Metode Penelitian Pendidikan (Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif, dan R & D). Bandung: Alfabeta Effendi, Chistantie 1995.

  com perawatan pasien DHF.Jakarta : EGC; Sudra, 2013. Rekam medis. Ed Tanggerang Selatan: Universitas Terbuka.

  Taufiqurrohman, MA. 2009. Pengantar Metodologi

  Penelitian Untuk Ilmu Kesehata. Surakarta

  : LPP UNS dan UNS Press World Health Organization, 2009. International

  Sta- tiscal Clasification Of Disease And Relat- ed Health Problems , Geneva.