5.1. Pemberian Rekomendasi Teknis (246-269).pdf
5.1 PEMBERIAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK IZIN PENGEBORAN
EKSPLORASI AIR TANAH, IZIN PENGEBORAN EKSPLOITASI,
IZIN PEMANFAATAN AIR TANAH,IZIN PENURAPAN DAN
IZTN PBMANFAATAN AIR MATA AIR
I. PENDAHULUAN
Peningkatanpemanfaatan
air tanahdapatmenimbulkandampaknegatifberupapenurllnan
muka air tanah.penLrrunan
kr-ralitas
air, penyusupanair laut di daerahpantaidan amblesan
tanah- Oleh karena itu diperlukan pengelolaanair tanah agar ketersediaanlya
tetap
berkelanjutan.
Salah satu aspek penting dalam pengelolaantersebut adalah pengaturan rekomendasi
telinis sebagai dasar untuk penerbitan izin pengeboran ekiploiasi air tanah,
izin
pengeboraneksploitasi.izin pernanfaatan
air tanah,izin penurapancianizin pemanfbatap
luirrnrrlirair'.
2 . K E T ' E N T U A NU } , I U I I
2.1.I jntuk pctnberianizin pengeboraneksplorasiair tanah,izin pengeboran
eksploitasi,
izin petnanfaatanair tanah, izin penurapan,dan izin pemaniaatanair mata air
diperlLrkan
rekomendasi
teknis.
I l. Re'konrendasi
tcknis untr-rkizin pengcborancksplorasiair tanah. izin penecbgran
cksploitasi.
izin pemanfaatan
air tanah.izin penLrrapan,
dan izin pernanfaatan
air rlata
u i t ':
a. Pada cekungan air tanah lintas Provinsi atau lintas Negara diberikan oleh
DirekturJenderal.
b. Padacekunganair tanah lintas Kabupater/Kota diberikan oleh Gubernur.
3. PROSES ADMINISTRASI REKOMENDASI TEKNIS
3.1 RekomendasiTeknis untuk Izin PengeboranEksplorasi Air Tanah
l.
Persyaratan:
Proposalkegiatanberisi :
a. Maksud dan Tujuan kegiatan.
b. Rencanakerja dan peralatan.
c. Peta topografi skala I : 50.000 yang mencantumkan titik lokasi
rencanapengeboraneksplorasiair tanah.
d. Daftar tenagaahli dalam bidang air tanahyang dimiliki.
e. salinan atau photocopy surat Izin usaha JasaKonstruksi (sIUJK) dan
sertifikat Badan usaha (sBU) di bidang pengeboranair tanah serta
Sertifikat Juru Bor Air Tanahyang masih berlaku.
2.
Apabila titik lokasi rencana pengeboranberada pada daerah yang secara
teknis keairtanahan masih diperlukan data air tanah yang lengkap maka
Direktur Jenderal (untuk titik lokasi yang yang berada pada cekungan air
246
'q
,:s
s
1
tanah lintas Negara atau lintas Provinsi) atau Gubernur (untuk titik lokasi
yang berada pada cekunganair tanah lintas Kabupaten/Kota)memberikan
rekomendasiteknis yang mengikat untuk izin pengeboraneksplorasiair
tanahkepadaBupati/Walikota,meliputi :
a.
Nomor registrasisumur eksplorasi
Koordinat (UTM)
BtT
:
U/S
Zona
b.
c.
d.
3.
:
;
Kedalamanpengeboraneksplorasi:
Diameter dan kedalamanpengeboraninti dengan rnengambil contoh
inti batuan (pengeboraninti harus dilaksanakanapabira belum ada
data bawahpermukaanyang rinci)
Rancangbangunpenyelesaiankonstuksi sumur eksplorasi:
l) Kedalamansumur
2) Kedalamanakuifer yang disadap
3) Diameterdan panjangpipajambang
4) Diameter dan panjangpipa saringan
5) Diameterdan panjangpipa naik
6) Diameter dan panjangpipa pisometer
7) Kedudukanpipa pisometer
8) Kedudukankerikil pembalut
9) Kedudukansemenpenyekat
./
Dalam rekomendasiteknisdicantumkanketentuan-ketentuan
lain, yaitu ;
a.
b.
c.
d.
247
,
Pengeboran
eksplorasiharusdisaksikanoleh petugasyang berwenang.
Pada setiap akuifer yang ditemukan harus dilakukan uji pemompaan
dan analisis fisika dan kimia air tanah yang disaksikan petugasyang
berwenang.
Pemasarrganpipa saringan sumur eksplorasi harus disaksikan oleh
petugasyang berwenang.
Kewajiban perusahaanpemohon :
l) Mengirimkan laporan hasil kegiatan pengeboran setelah
pengeboran selesai kepada Bupati/walikota dengan tembusan
kepadaDirektur Jenderaldan Gubemur yang berisi :
o
Gambar penampang litologi yang ditembus berdasarkan
contoh batuan dan hasil penampangansumur (well togging).
o
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah, debit sumur dan
data hasil uji pemompaan pada setiap akuifer yang
ditemukan.
2)
Mengirimkan contoh batuan hasil pengeboran eksplorasi atau
pengeboranair tanahkepadaBupatiAValikota.
3)
Mengajukan permohonan izin pemanfaatan air tanah (SIPA)
apabila sumur eksplorasi dijadikan sumur produksi, sedangkan
jika sumur tidak digunakan wajib dirutup.
-
3.2 RekomendasiTeknis Perpanjangan Izin PengeboranEksplorasi Air Tanah
l.
Persyaratan:
Laporanhasil kegiatanpengeboraneksplorasi
b. Proposalkegiatanlanjutanyang berisi :
l)
Salinan/fotocopy izin eksplorasi air tanah yang akan berakhir
masaberlakuknya.
Alasan permohonanperpanjanganizin.
2)
Maksud dan fujuan kegiatanlanjutan.
3)
Rencanakerja kegiatanlanjutan4)
Berdasarkanlaporan hasil kegiatan pengeboraneksplorasi air tanah dan
proposal kegiatan lanjutan, maka Direktur Jenderal (untuk lokasi
pengeboranpada cekungan air tanah lintas Negara atau lintas Provinsi)
atau Gubernur (untuk lokasi pengeboranpada cekungan air tanah lintas
Kabupaten/Kota) memberikan rekomendasi teknis yang mengikat untuk
perpanjanganizin pengeboraneksplorasiair tanah kepadaBupatiAValikota.
a.
2.
3.3 RekomendasiTeknis Untuk Izin PengeboranEksploitasiAir Tanah (SIP)
l.
meliputi :
Persyaratan,
a.
b.
c.
d.
e.
Petasituasiskala I : 10.000atau lebih besardan peta topografi skala
I : 50.000 yang memperlihatkantitik lokasi rencana pengeboranair
tanah;
Informasimengenairencanapengeboranair tanah;
Salinanatau fotocopy Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) di
bidang PengeboranAir Tanah, Sertifikat Badan Usaha (SBU), dan
Sertifikat Juru Bor yang masih berlaku.
Dokumen uKl dan UPL untuk kegiatan pemanfaatanair tanah lebih
kecil dari 50 lidetik, sedangkanuntuk pemanfaatan air tanah sama
atau lebih besardari 50 l/detik dari satu atau beberapasumur produksi
dalam areal pemanfaatan kurang dari l0 hektar harus dilengkapi
dokumenAMDAL.
Tanda bukti kepemilikan I (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi
alat perekam otomatis muka air (Automatic Water Level Recorder AWLR), bagi pemohon sumur ke 5 atau kelipatannya atau jumlah
pemanfaatan air tanah sama atau lebih besar dari 50 liter/detik dari
satu atau beberapa sumur dalam areal pemanfaatan kurang dari l0
hektar:
2. Apabila titik lokasi rencana pengeboranberada pada daerah yang secara
teknis keairtanahan masih memungkinkan untuk diambil/dimanfaatkan,
maka Direktur Jenderal (untuk titik lokasi yang berada pada cekungan air
tanah lintas Negara atau lintas Provinsi), dan Gubernur (untuk titik lokasi
yang berada pada cekungan air tanah lintas Kabupaten/Kota) memberikan
rekomendasi teknis pengeboran eksploitasi yang mengikat kepada
Bupati/Walikota,meliputi :
248
a.
Nomor registrasisumur
Koordinat (UTM) B/T
U/S
Zona
b.
c.
Kedalarnanakuiferyang disadap.
Rancangbangunkonstruksisunrur,meliputi :
l)
2)
3)
4)
5)
6)
l)
8)
3'
:
:
..
Kedalamansumur
Diameter dan panjangpipa jambang.
Diameter dan panjangpipa saringan
Diameter dan panjangpipa naik
Diameterdan panjangpipa pisometer
Kedudukanpipa pisometerr
Kedudukankerikil pembalut
Kedudukan semenpenyekat.
Dalam rekomendasiteknisdicantumkanketentuan-ketentuan
lain yaitu :
a. Rekomendasi teknis untuk SIp hanya berraku
unfuk lokasi yang
diajukan dalam per,^nohonan.
b. Rekomendasiteknis untuk SIp hanya berlaku untuk penerbitan
SIp.
c' Perusahaanpemohon wajib memberitahukankepada
Bupati/Walikota
tentang rencana pelaksanaankonstruksi sumur dan
uji p..o-puun
yang pelaksanaannya
harusdisaksikanoleh peftrgasyang berwenang.
d' Perusahaanpemohon wajif mengirimkan
laporan hasir kegiatan
pengeboran_setelah pengeboran selcsai kepada
Bupati/waTikota
dengantembusankepadaDirektur Jenderaldan-Gubernuiyung
berisi :
l) Gambarpenampanglitologi,/baruandan hasil togging
ru_ui.
2) Gambarpenampangpenyelesaiankonstruksisumur.
3) Hasil analisisdataujipemompaan.
4) Hasil analisisfisika dan kimia air tanah.
3.4 RekomendasiTeknis Untuk lzin pemanfaatan Air
Tanah (SIPA)
1.
Persyaratan:
Laporanpenyelesaianpengeboransumur dan dilampiri
:
a. Surat Izin pengeboran(SIp);
b. Gambarpenampanglitologi/baruandan hasil logging
sumur;
c. Gambar penampangpenyelesaiankonstruksi ,uirur;
d. Berita acarapengawasanpemasangankonstruksi
sumur;
e. Berita acarauji pemompaan;
f.
Laporan hasil uji pemompaan;
g. Hasil analisisfisika dan kimia air tanah.
2.
249
Berdasarkan hasil laporan penyelesaian pengeboran
sumur, Direktur
Jenderal (untuk rencana pemanfaatan air' taiah
yang berrokasi pada
cekungan air tanah lintas Negara ataulintas provinsi),
aai Gubernur (;;;
rencana pemanfaatan air tanah yang berlokasi pada
cekungan air'tanah
lintas Kabupaten/Kota) memberikan rekomendasi
teknis pemanfaatanair
tanah yang mengikat kepada Bupati/Walikota yang meliputi jumlah
maksimum air tanah yang boleh diambil/dimanfaatkanserta kapasitasdan
pompa.
kedudr-rkan
ffi
F
ft'
si
ffil
ffii
*r
F'
*i
F:
li
n
rY,;
i
:
3.
Dalam rekomendasiteknisdicantumkanketentuan-ketenfiran
lain yaitu:
a.
Rekomendasiteknis untuk SIPA, hanya berlaku untuk lokasi yang
diajukan dalam permohonan;
b.
Rekomendasi teknis untuk SIPA hanya berlaku untuk penerbitan
SIPA;
c.
Jika pemanfaatan air tanah melebihi jumlah yang diizinkan
perusahaanpemohon akan dikenakan sanksi sesuaidenganketenfuan
peraturanperundang-undangan
yang berlaku;
d.
Kewajiban perusahaanpemohon :
I ) Memasangmeter air, atau alat ukur debit lainnya.
2) Melaporkanjumlah pemanfaatanair tanah setiap bulan kepada
Bupati/Walikota,
3) Menyediakan air tanah kepada masyarakat apabila diperlukan
sebanyak-banyaknyal0% dihitung dari jumlah maksimum air
tanahyang diizinkan.
3.5 RekomendasiTeknis Untuk Daffar Ulang lzin PemanfaatanAir Tanah
(PerpanjanganSIPA)
l. Persyaratan.
rncliputi:
a. Salinanfotocopy SIPA terakhir;
b. Salinan/fotocopysurat keteranganjumlah pemanfaatanair tanah selama
I bulan sejak SIPA berlaku dan pemanfaatan3 (tiga) bulan terakhir,
sesuaisuratpenetapanpajak pemanfaatanair tanah;
c. Hasil analisis fisika dan kimia air tanah yang terakhir dari sumur yang
SIPAnya akan diperpanjangdari laboratoriumrujukan;
2. Berdasarkankondisi teknis keairtanahanyang masih memungkinkan untuk
diambil, maka Direkfur Jenderal(untuk sumur yang berlokasipada cekungan
air tanah lintas Negara atau iintas Provinsi), dan Gubernur (untuk sumur
yang berlokasi pada cekunganair tanah lintas Kabupaten/Kota)memberikan
rekomendasi teknis yang mengikat kepada Bupati/Walikota mengenai
besarnyajumlah maksimum air tanahyang boleh diambil/dimanfaatkan.
3. Dalam rekomendasiteknis dicantumkanketenfuan-ketenfuan
lain vaitu :
a. Rekomendasi teknis untuk perpanjangan SIPA hanya berlaku untuk
lokasi yang diajukan dalam permohonan;
b. Rekomendasi teknis untuk perpanjangan SIPA hanya berlaku untuk
penerbitanperpanjanganSIPA;
2s0
c. Jika pemanfaatanair tanali melebihi jumlah yang diizinkan perusahaan
pemohondikenakansanksisesuaidenganketentuanperaturanperundangundanganyang berlaku;
d. Kewajibanperusahaan
pemohon:
I ) Melaporkanjumlah pemanfaatan
air tanah.
2) Menyediakan air tanah kepada masyarakat apabila diperlukan
sebanyak-banyaknya10% dihitung dari jumlah maksimum air tanah
yang boleh diambil/dimanfaatkan.
RekomendasiTeknis Untuk Izin penurapan Mata Air (SIp)
l.
Persyaratan,
meliputi :
a. Peta situasi skala I : 10.000atau lebih besardan peta topografi skala
I : 50.000yang memperlihatkantitik lokasi rencanapenurapanmata
atr
b. Informasi mengenairencanapenurapanmata air dilengkapi dengan
gambar rancang bangunan rencana penurapan mata air yang teiah
disetujuioleh instansiyang berwenang;
c. Kajian hidrogeologi tentang mata air yang akan diturap, dilakukan
oleh pihak yang memenuhikualifikasi untuk melakukanhal tersebut;
d. Dokumen UKL dan UPL untuk kegiatanpemanfaatanair mata air
kurang dari 50 lidetik, sedangkanuntuk pemanfaatanair mata air
sama atau lebih besar dari 50 r/detik harus dilengkapi dokumen
AMDAL.
2. Apabila titik lokasi rencanapenurapanmata air beradapada daerahyang
secara teknis keairtanahanmasih memungkinkan air mata airnya untuk
diambil, maka Direktur Jenderal(untuk rencanapenurapanmata air yang
berlokasi pada cekunganair tanah lintas Negara itau linfas trovinsi), dai
Gubernur(u1tuk rencanapenurapanmata air yang berlokasi pada cekungan
air tanah lintas Kabupaten/Kota) memberikan rekomindasi tek;is
penurapanmata air yang mengikatkepadaBupati/walikota, meliputi :
a. Nomor registrasimata air
b.
3.
2sl
Lokasi titik penurapan
Kampung
Kecamatan
Provinsi
Koordinat (UTM)
BIT
UiS
Zona
.
Desa/Kelurahan
Kota/Kabupaten
:
:
c.
Pelaksanapembuatbangunanpenurapan:
l) Instansi/LembasalpTlCy :
2) Alamat
:
d.
Rancangbangunkonstuksibangunanpenumpan.
Dalam rekomendasiteknis dicantumkanketentuan-ketentuan
lain yaitu :
&
a.
Perusahaanpemohon wajib memberitahukankepada Bupati/walikota
tentangrencanapelaksanaanbangunanpenurapandan pelaksanaannya
harusdisaksikanoleh petugasyang berwenang.
b.
Perusahaan pemohon wajib mengirirnkan laporan hasil kegiatan
penurapansetelah penurapanselesaikepada Bupati/Walikota dengan
tembusan kepada Direktur Jenderal Geologi dan Gubernur yang
berisi:
l) Gambar penyelesaiankonstruksibangunanpenurapan.
2) Hasil pengukurandebit mataair.
3) Hasil analisisfisika dan kimia air.
ff.,
t
il
7i
i
l
!"
i
3.7 RekomendasiTeknis Untuk Izin PemanfaatanAir Mata Air (SIPMA)
1.
Persyaratanmeliputi :
a. SuratIzin Penurapanmata air (SIP)
b. Gambarpenyelesaian
konstruksibangunanpenurapan
c. Reritaacarapengawasan
pelaksanaan
konstruksibangunanpenurapan
d. Hasil pengukr.rran
debit ntataair.
e. Hasil analisisfisika dan kimia air.
2.
Berdasarkan hasil laporan penyelesaian penurapan mata air Direktur
Jenderal (untuk rencana pemanfaatanair mata air yang berlokasi pada
cekungan air tanah lintas Negara atau lintas Provinsi), atau Gubernur
(untuk rencanapemanfaatanair mata air yang berlokasipada cekunganair
tanah lintas Kabupaten/Kota) memberikan rekomendasi teknis yang
mengikat kepada Bupati/Walikota yang meliputi jumlah maksimum air
mata a* yang boleh diambil/dimanfaatkansertakapasitapompa.
3.
Dalam rekomendasiteknis dicantumkanketentuan-ketentuan
lain yaitu :
a.
Pompa (apabila digunakan) hanya boleh dipasang pada bak
penampung(reservoir) bukan di bangunanpenurapan.
b.
Rekomendasi teknis untuk SIPMA hanya berlaku untuk penerbitan
SIPMA.
c.
Jika pemaniaatanair mata air melebihi jumlah yang diizinkan maka
perusahaanpemohon akan dikenakan sanksi sesuaidenganketentuan
peraturan perundang-undanganyang berlaku.
d.
Kewajiban perusahaanpemohon :
l) Memasangmeter air atau alat ukur debit lainnya.
2) Melaporkan jumlah pemanfaatanair mata air setiap bulan kepada
Bupati/Walikota.
3) Menyediakan air kepada rnasyarakatapabila diperlukan sebanyakbanyaknya l0 % dihifung dari jumlah maksimum air mata air yang
diizinkan.
2s2
3.8 Rekomendasi
reknis Daftar ulang Izin pemanfaatanAir Mata Air
(DaftarUlangSIPMA)
I.
Persyaratan,
meliputi:
a. Salinan/fotocopySIPMA yang terakhir
b. Salinan/fotocopy surat keteranganjumlah pemanfaatanair mata air
satu bulan sejak sIPMA berlaku dan pemanfaatan 3 (tiga) bulan
terakhir, sesuaisurat ketetapanpajak pemanfaatanair tanah (mata air)
c. Hasil analisis fisika dan kimia air mata air yang terakhir pada saat
mata air akan di daftar ulang dari laboratoriumrujukan.
Berdasarkan kondisi keairtanahan yang masih memungkinkan untuk
diambil, maka Direktur Jenderal(untuk lokasi mata air yang berada pada
cekungan air tanah lintas Negara atau lintas provinsi), atau Gubernur
(untuk lokasi mata air yang berada pada cekungan air tanah lintas
Kabupaten/Kota) memberikan rekomendasi teknis yang mengikat
mengenai besamya jumlah maksimum air mata air vans boleh
diambil/dimanfaatkarr.
Dalam rekomendasiteknis dicantumkanketentuan-ketentuan
lain, yairu :
a-
Jika pemanfaatanair mata air melebihi ketentuanjumlah maksimum
air mata air yang diizinkan maka perusahaan pemohon akan
dikenakarr sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundanganyang berlaku.
b.
Kewajibanperusahaan
pemohonuntuk :
I)
2)
Melaporkan pemanfaatan air mata air setiap bulan kepada
Bupati/Walikota
Menyediakan air kepada masyarakat apabila diperlukan
sebanyak-banyaknya10 % dihitung dari jumlah maksirr,um air
mata air yans diizinkan.
253
lc
:j:
im
Lampiran I
KelengkapanPermohonanPersyaratan
Teknik Pengeboran
EksplorasiAir Tanah
INFOR]\4ASIMENGENAI RENCANA PENGEBORANEKSPLORASI AIR TANAH
I.
PIHAK PEMOHON
l.
2.
J.
**)
**)
Nama
Alamat
a.
Jalan
b.
Kota / Kabupaten
c.
Provinsi
Telp./ Fax
d.
Lokasi titik pengeboran
(petasinrasiskala l:10.000 cianpetatopografi skalaI : 50.000terlampir)
l I . PIHAK PELAKSANA
i.
2.
t..
Nama Perusahaan
Alarnat Perusahaan
a.
Jalan
Kota
b.
c.
Provinsi
d. Telp./ Fax
3 . No. dan Tgl. SIUJK
4
a.
No. dan Tgl SBU
5 . Nama Juru Bor
6 . No. dan Tgl. Sertifikat Juru Bor
7 ' Teknik Pengeboran
Tenaga manusia/mesin/listrik
Jenisinstalasibor
b.
Klasifikasi instalasibor
GolonsanIlIllilI/IV
Rencanakedalaman
Rencanapenyelesaian
sumur bor (apabilasumur
bor akan dikonstruksi)
g.......'
Pipajambang
Pipa naik
Pipa saringan
Pipa pisometer
*)
*)
4.......'
... ..... m
......... m
Q......."
4........"
.... .... m
... ..... m
200...
PELAKSANA
PEMOHON
nd.,
materaiRp. 6.000,-
Cap Perusahaan,Nama dan Jabatan
Nama.4abatan
dalamperusahaan
*) Coret yang tidak perlu
**) Perusahaan,Instansi, Perorangan
254
Lampiran 2
KelengkapanPermohonanPersyaratanTeknik PengeboranEksplorasiAir Tanah
KEPALA SURAT
20..
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
:
RekomendasiTeknik untuk PengeboranEksplorasiAir Tanah
Yang terhormat,
Bupati/Walikota........
Di. ....
Dengan ini kami sampaikanpersyaratanteknik untuk pengeboraneksplorasiair
tanahterhadaprencanapengeboraneksplorasiair tanah yang kelengkapanpersyaratannya
.... yaitu terhadappermohonanyang
kami terima terakhir tanggal
diajukanoleh :
1 .N a m a
2. AIamat
3. SuratNo.
4.Tanggal
5. Diterima tanggal
6. Rencanatitik lokasipengeboran:
Desa"/Kelurahan
:
Kabupaten/Kota
:
7. Peruntukanair
8. Sumureksplorasi
ke :
Nomor registrasisumur
'-$
:s
$H
ffi
#
ffi
#
Kecamatan:
Provinsi :
g
:
2. Lokasi pengeboraneksplorasiair tanah dalam areal PT
(peta situasisepertidiajukan pemohon).
Zona
Koordinat(UTM) B/T
U/S
3. Kedalamanpengeboran
eksplorasi
::.#
x
SesuaidenganPeraturanDaerahatauKeputusan............. No. ..
... tanggal
memberi persyaratan teknik pengeboran eksplorasi air tanah dengan
ketentuan sebagaiberikut :
l.
H
meter
#
,fl
H
g
H
a
€
g
tr
255
€
.€
$
*
,li
;lt
ffi
ffii
&1i
r*::
Ft
ffi'
ffi
4 . Pengeborandilakukan denganpengeboraninti dengandiameter
..... inci, dari
kedalaman
..... meter dengan pengambilan conto inti batuan
setiap
... meter (pengeboraninti harus dilaksanakanapabila belum ada
data bawah permukaanyang rinci).
5 . Pada setiap akuifer yang ditemukan pada kedalaman
..... merer
dilakukan uji pemompaandan analisiskimia air tanah.
6 . Pengeboran eksplorasi dan uji pemompaan harus disaksikan oleh
petugas
kabupaten/kota.
il
il
r:
7 . Perusahaanpelaksanapengeboraneksplorasi:
a . Nama
b . Alamat
Izin UsahaPerusahaanpengeboran
d. Surat Tanda InstalasiBor
Sertifikat Juru Bor
f. Nama Juru Bor
I
Nama Pengawas
D'
h . InstalasiBor yang digunakan
No. ...
No. ...
No....
. Tanggal
. Tanggal
. Tanggal
*
tenagamanusia"/mesin/listrik
)
8. Rancangbangunpenyelesaiankonstruksisumurboreksplorasi
a. Kedalamansumur
b. Kedalamanakuifer yang disadap
meter
c. Diameterpipajarnbang
inci
d. Panjangjambang
meter
e. Diameterpipa saringan
inci
f. Panjangpipa saringan
meter
g. Diameterpipa naik
inci
h. Panjangpipa naik
meter
i. Diameterpipa pisometer
inci
j
Panjangpipa pisometer
meter
k. Kedudukanpipa pisometer
meter
l. Kedalamanpembalutkerikil
meter
m. Kedalamanpenyekatsemen
meter
10. Pemasangansaringan dan uji pemompaan sumur eksplorasi harus disaksikan
oleh
petugaskabupaten/kota.
I l. Perusahaanpemohonwajib :
a. menyerahkan laporan hasil
Bupati/Walikota meliputi :
l)
kegiatan
pengeboran
eksplorasi
kepada
Gambar penampang litologi yang ditembus berdasarkan conto batuan dan
hasil logging.
2) Hasil analisis kimia air, debit dan data hasil uji pemompaan pada
setiap
akuifer yang ditemukan.
b. conto batuanhasil pengeboraneksplorasiataupengeboraninti.
256
c. Mengajukanpermohonanizin apabilasumurbor eksplorasidijadikansumurbor
produksisesuaidenganketentuan,wajib memperolehizin pengambilanair tanah.
DemikianagarmenjadiperiksadanatasperhatianBapakkami ucapkanterimakasih.
Gubernur
ttd
CapInstansi
(......
... ...)
Tembusan:
l. Pemohon:
2. Pelaksana:
*) coret yang tidak perlu
ffi
..iffi
,:;ffi
is
,ffi
ffi
ff
257
Lampiran3
ConfohKonstruksiSumurBor EksplorasiAir Tanah
p
flb.
fl
F
l
PenutuDsumur sementara
PisometerO>19mm
Lapisan tanah Penutup
Lantai beton blok i 25 cm
i
:
P i p a j a m b a n g $1 5 c m
i
Muka air
tanah
Penyekat
semen
Anuluspipajambangdan
lubangbor > 7,5 cm
PenyekatlemPung
300 cm
Lapisan
pasir
Saringand 7,5 cm
SaringanS
EKSPLORASI AIR TANAH, IZIN PENGEBORAN EKSPLOITASI,
IZIN PEMANFAATAN AIR TANAH,IZIN PENURAPAN DAN
IZTN PBMANFAATAN AIR MATA AIR
I. PENDAHULUAN
Peningkatanpemanfaatan
air tanahdapatmenimbulkandampaknegatifberupapenurllnan
muka air tanah.penLrrunan
kr-ralitas
air, penyusupanair laut di daerahpantaidan amblesan
tanah- Oleh karena itu diperlukan pengelolaanair tanah agar ketersediaanlya
tetap
berkelanjutan.
Salah satu aspek penting dalam pengelolaantersebut adalah pengaturan rekomendasi
telinis sebagai dasar untuk penerbitan izin pengeboran ekiploiasi air tanah,
izin
pengeboraneksploitasi.izin pernanfaatan
air tanah,izin penurapancianizin pemanfbatap
luirrnrrlirair'.
2 . K E T ' E N T U A NU } , I U I I
2.1.I jntuk pctnberianizin pengeboraneksplorasiair tanah,izin pengeboran
eksploitasi,
izin petnanfaatanair tanah, izin penurapan,dan izin pemaniaatanair mata air
diperlLrkan
rekomendasi
teknis.
I l. Re'konrendasi
tcknis untr-rkizin pengcborancksplorasiair tanah. izin penecbgran
cksploitasi.
izin pemanfaatan
air tanah.izin penLrrapan,
dan izin pernanfaatan
air rlata
u i t ':
a. Pada cekungan air tanah lintas Provinsi atau lintas Negara diberikan oleh
DirekturJenderal.
b. Padacekunganair tanah lintas Kabupater/Kota diberikan oleh Gubernur.
3. PROSES ADMINISTRASI REKOMENDASI TEKNIS
3.1 RekomendasiTeknis untuk Izin PengeboranEksplorasi Air Tanah
l.
Persyaratan:
Proposalkegiatanberisi :
a. Maksud dan Tujuan kegiatan.
b. Rencanakerja dan peralatan.
c. Peta topografi skala I : 50.000 yang mencantumkan titik lokasi
rencanapengeboraneksplorasiair tanah.
d. Daftar tenagaahli dalam bidang air tanahyang dimiliki.
e. salinan atau photocopy surat Izin usaha JasaKonstruksi (sIUJK) dan
sertifikat Badan usaha (sBU) di bidang pengeboranair tanah serta
Sertifikat Juru Bor Air Tanahyang masih berlaku.
2.
Apabila titik lokasi rencana pengeboranberada pada daerah yang secara
teknis keairtanahan masih diperlukan data air tanah yang lengkap maka
Direktur Jenderal (untuk titik lokasi yang yang berada pada cekungan air
246
'q
,:s
s
1
tanah lintas Negara atau lintas Provinsi) atau Gubernur (untuk titik lokasi
yang berada pada cekunganair tanah lintas Kabupaten/Kota)memberikan
rekomendasiteknis yang mengikat untuk izin pengeboraneksplorasiair
tanahkepadaBupati/Walikota,meliputi :
a.
Nomor registrasisumur eksplorasi
Koordinat (UTM)
BtT
:
U/S
Zona
b.
c.
d.
3.
:
;
Kedalamanpengeboraneksplorasi:
Diameter dan kedalamanpengeboraninti dengan rnengambil contoh
inti batuan (pengeboraninti harus dilaksanakanapabira belum ada
data bawahpermukaanyang rinci)
Rancangbangunpenyelesaiankonstuksi sumur eksplorasi:
l) Kedalamansumur
2) Kedalamanakuifer yang disadap
3) Diameterdan panjangpipajambang
4) Diameter dan panjangpipa saringan
5) Diameterdan panjangpipa naik
6) Diameter dan panjangpipa pisometer
7) Kedudukanpipa pisometer
8) Kedudukankerikil pembalut
9) Kedudukansemenpenyekat
./
Dalam rekomendasiteknisdicantumkanketentuan-ketentuan
lain, yaitu ;
a.
b.
c.
d.
247
,
Pengeboran
eksplorasiharusdisaksikanoleh petugasyang berwenang.
Pada setiap akuifer yang ditemukan harus dilakukan uji pemompaan
dan analisis fisika dan kimia air tanah yang disaksikan petugasyang
berwenang.
Pemasarrganpipa saringan sumur eksplorasi harus disaksikan oleh
petugasyang berwenang.
Kewajiban perusahaanpemohon :
l) Mengirimkan laporan hasil kegiatan pengeboran setelah
pengeboran selesai kepada Bupati/walikota dengan tembusan
kepadaDirektur Jenderaldan Gubemur yang berisi :
o
Gambar penampang litologi yang ditembus berdasarkan
contoh batuan dan hasil penampangansumur (well togging).
o
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah, debit sumur dan
data hasil uji pemompaan pada setiap akuifer yang
ditemukan.
2)
Mengirimkan contoh batuan hasil pengeboran eksplorasi atau
pengeboranair tanahkepadaBupatiAValikota.
3)
Mengajukan permohonan izin pemanfaatan air tanah (SIPA)
apabila sumur eksplorasi dijadikan sumur produksi, sedangkan
jika sumur tidak digunakan wajib dirutup.
-
3.2 RekomendasiTeknis Perpanjangan Izin PengeboranEksplorasi Air Tanah
l.
Persyaratan:
Laporanhasil kegiatanpengeboraneksplorasi
b. Proposalkegiatanlanjutanyang berisi :
l)
Salinan/fotocopy izin eksplorasi air tanah yang akan berakhir
masaberlakuknya.
Alasan permohonanperpanjanganizin.
2)
Maksud dan fujuan kegiatanlanjutan.
3)
Rencanakerja kegiatanlanjutan4)
Berdasarkanlaporan hasil kegiatan pengeboraneksplorasi air tanah dan
proposal kegiatan lanjutan, maka Direktur Jenderal (untuk lokasi
pengeboranpada cekungan air tanah lintas Negara atau lintas Provinsi)
atau Gubernur (untuk lokasi pengeboranpada cekungan air tanah lintas
Kabupaten/Kota) memberikan rekomendasi teknis yang mengikat untuk
perpanjanganizin pengeboraneksplorasiair tanah kepadaBupatiAValikota.
a.
2.
3.3 RekomendasiTeknis Untuk Izin PengeboranEksploitasiAir Tanah (SIP)
l.
meliputi :
Persyaratan,
a.
b.
c.
d.
e.
Petasituasiskala I : 10.000atau lebih besardan peta topografi skala
I : 50.000 yang memperlihatkantitik lokasi rencana pengeboranair
tanah;
Informasimengenairencanapengeboranair tanah;
Salinanatau fotocopy Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) di
bidang PengeboranAir Tanah, Sertifikat Badan Usaha (SBU), dan
Sertifikat Juru Bor yang masih berlaku.
Dokumen uKl dan UPL untuk kegiatan pemanfaatanair tanah lebih
kecil dari 50 lidetik, sedangkanuntuk pemanfaatan air tanah sama
atau lebih besardari 50 l/detik dari satu atau beberapasumur produksi
dalam areal pemanfaatan kurang dari l0 hektar harus dilengkapi
dokumenAMDAL.
Tanda bukti kepemilikan I (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi
alat perekam otomatis muka air (Automatic Water Level Recorder AWLR), bagi pemohon sumur ke 5 atau kelipatannya atau jumlah
pemanfaatan air tanah sama atau lebih besar dari 50 liter/detik dari
satu atau beberapa sumur dalam areal pemanfaatan kurang dari l0
hektar:
2. Apabila titik lokasi rencana pengeboranberada pada daerah yang secara
teknis keairtanahan masih memungkinkan untuk diambil/dimanfaatkan,
maka Direktur Jenderal (untuk titik lokasi yang berada pada cekungan air
tanah lintas Negara atau lintas Provinsi), dan Gubernur (untuk titik lokasi
yang berada pada cekungan air tanah lintas Kabupaten/Kota) memberikan
rekomendasi teknis pengeboran eksploitasi yang mengikat kepada
Bupati/Walikota,meliputi :
248
a.
Nomor registrasisumur
Koordinat (UTM) B/T
U/S
Zona
b.
c.
Kedalarnanakuiferyang disadap.
Rancangbangunkonstruksisunrur,meliputi :
l)
2)
3)
4)
5)
6)
l)
8)
3'
:
:
..
Kedalamansumur
Diameter dan panjangpipa jambang.
Diameter dan panjangpipa saringan
Diameter dan panjangpipa naik
Diameterdan panjangpipa pisometer
Kedudukanpipa pisometerr
Kedudukankerikil pembalut
Kedudukan semenpenyekat.
Dalam rekomendasiteknisdicantumkanketentuan-ketentuan
lain yaitu :
a. Rekomendasi teknis untuk SIp hanya berraku
unfuk lokasi yang
diajukan dalam per,^nohonan.
b. Rekomendasiteknis untuk SIp hanya berlaku untuk penerbitan
SIp.
c' Perusahaanpemohon wajib memberitahukankepada
Bupati/Walikota
tentang rencana pelaksanaankonstruksi sumur dan
uji p..o-puun
yang pelaksanaannya
harusdisaksikanoleh peftrgasyang berwenang.
d' Perusahaanpemohon wajif mengirimkan
laporan hasir kegiatan
pengeboran_setelah pengeboran selcsai kepada
Bupati/waTikota
dengantembusankepadaDirektur Jenderaldan-Gubernuiyung
berisi :
l) Gambarpenampanglitologi,/baruandan hasil togging
ru_ui.
2) Gambarpenampangpenyelesaiankonstruksisumur.
3) Hasil analisisdataujipemompaan.
4) Hasil analisisfisika dan kimia air tanah.
3.4 RekomendasiTeknis Untuk lzin pemanfaatan Air
Tanah (SIPA)
1.
Persyaratan:
Laporanpenyelesaianpengeboransumur dan dilampiri
:
a. Surat Izin pengeboran(SIp);
b. Gambarpenampanglitologi/baruandan hasil logging
sumur;
c. Gambar penampangpenyelesaiankonstruksi ,uirur;
d. Berita acarapengawasanpemasangankonstruksi
sumur;
e. Berita acarauji pemompaan;
f.
Laporan hasil uji pemompaan;
g. Hasil analisisfisika dan kimia air tanah.
2.
249
Berdasarkan hasil laporan penyelesaian pengeboran
sumur, Direktur
Jenderal (untuk rencana pemanfaatan air' taiah
yang berrokasi pada
cekungan air tanah lintas Negara ataulintas provinsi),
aai Gubernur (;;;
rencana pemanfaatan air tanah yang berlokasi pada
cekungan air'tanah
lintas Kabupaten/Kota) memberikan rekomendasi
teknis pemanfaatanair
tanah yang mengikat kepada Bupati/Walikota yang meliputi jumlah
maksimum air tanah yang boleh diambil/dimanfaatkanserta kapasitasdan
pompa.
kedudr-rkan
ffi
F
ft'
si
ffil
ffii
*r
F'
*i
F:
li
n
rY,;
i
:
3.
Dalam rekomendasiteknisdicantumkanketentuan-ketenfiran
lain yaitu:
a.
Rekomendasiteknis untuk SIPA, hanya berlaku untuk lokasi yang
diajukan dalam permohonan;
b.
Rekomendasi teknis untuk SIPA hanya berlaku untuk penerbitan
SIPA;
c.
Jika pemanfaatan air tanah melebihi jumlah yang diizinkan
perusahaanpemohon akan dikenakan sanksi sesuaidenganketenfuan
peraturanperundang-undangan
yang berlaku;
d.
Kewajiban perusahaanpemohon :
I ) Memasangmeter air, atau alat ukur debit lainnya.
2) Melaporkanjumlah pemanfaatanair tanah setiap bulan kepada
Bupati/Walikota,
3) Menyediakan air tanah kepada masyarakat apabila diperlukan
sebanyak-banyaknyal0% dihitung dari jumlah maksimum air
tanahyang diizinkan.
3.5 RekomendasiTeknis Untuk Daffar Ulang lzin PemanfaatanAir Tanah
(PerpanjanganSIPA)
l. Persyaratan.
rncliputi:
a. Salinanfotocopy SIPA terakhir;
b. Salinan/fotocopysurat keteranganjumlah pemanfaatanair tanah selama
I bulan sejak SIPA berlaku dan pemanfaatan3 (tiga) bulan terakhir,
sesuaisuratpenetapanpajak pemanfaatanair tanah;
c. Hasil analisis fisika dan kimia air tanah yang terakhir dari sumur yang
SIPAnya akan diperpanjangdari laboratoriumrujukan;
2. Berdasarkankondisi teknis keairtanahanyang masih memungkinkan untuk
diambil, maka Direkfur Jenderal(untuk sumur yang berlokasipada cekungan
air tanah lintas Negara atau iintas Provinsi), dan Gubernur (untuk sumur
yang berlokasi pada cekunganair tanah lintas Kabupaten/Kota)memberikan
rekomendasi teknis yang mengikat kepada Bupati/Walikota mengenai
besarnyajumlah maksimum air tanahyang boleh diambil/dimanfaatkan.
3. Dalam rekomendasiteknis dicantumkanketenfuan-ketenfuan
lain vaitu :
a. Rekomendasi teknis untuk perpanjangan SIPA hanya berlaku untuk
lokasi yang diajukan dalam permohonan;
b. Rekomendasi teknis untuk perpanjangan SIPA hanya berlaku untuk
penerbitanperpanjanganSIPA;
2s0
c. Jika pemanfaatanair tanali melebihi jumlah yang diizinkan perusahaan
pemohondikenakansanksisesuaidenganketentuanperaturanperundangundanganyang berlaku;
d. Kewajibanperusahaan
pemohon:
I ) Melaporkanjumlah pemanfaatan
air tanah.
2) Menyediakan air tanah kepada masyarakat apabila diperlukan
sebanyak-banyaknya10% dihitung dari jumlah maksimum air tanah
yang boleh diambil/dimanfaatkan.
RekomendasiTeknis Untuk Izin penurapan Mata Air (SIp)
l.
Persyaratan,
meliputi :
a. Peta situasi skala I : 10.000atau lebih besardan peta topografi skala
I : 50.000yang memperlihatkantitik lokasi rencanapenurapanmata
atr
b. Informasi mengenairencanapenurapanmata air dilengkapi dengan
gambar rancang bangunan rencana penurapan mata air yang teiah
disetujuioleh instansiyang berwenang;
c. Kajian hidrogeologi tentang mata air yang akan diturap, dilakukan
oleh pihak yang memenuhikualifikasi untuk melakukanhal tersebut;
d. Dokumen UKL dan UPL untuk kegiatanpemanfaatanair mata air
kurang dari 50 lidetik, sedangkanuntuk pemanfaatanair mata air
sama atau lebih besar dari 50 r/detik harus dilengkapi dokumen
AMDAL.
2. Apabila titik lokasi rencanapenurapanmata air beradapada daerahyang
secara teknis keairtanahanmasih memungkinkan air mata airnya untuk
diambil, maka Direktur Jenderal(untuk rencanapenurapanmata air yang
berlokasi pada cekunganair tanah lintas Negara itau linfas trovinsi), dai
Gubernur(u1tuk rencanapenurapanmata air yang berlokasi pada cekungan
air tanah lintas Kabupaten/Kota) memberikan rekomindasi tek;is
penurapanmata air yang mengikatkepadaBupati/walikota, meliputi :
a. Nomor registrasimata air
b.
3.
2sl
Lokasi titik penurapan
Kampung
Kecamatan
Provinsi
Koordinat (UTM)
BIT
UiS
Zona
.
Desa/Kelurahan
Kota/Kabupaten
:
:
c.
Pelaksanapembuatbangunanpenurapan:
l) Instansi/LembasalpTlCy :
2) Alamat
:
d.
Rancangbangunkonstuksibangunanpenumpan.
Dalam rekomendasiteknis dicantumkanketentuan-ketentuan
lain yaitu :
&
a.
Perusahaanpemohon wajib memberitahukankepada Bupati/walikota
tentangrencanapelaksanaanbangunanpenurapandan pelaksanaannya
harusdisaksikanoleh petugasyang berwenang.
b.
Perusahaan pemohon wajib mengirirnkan laporan hasil kegiatan
penurapansetelah penurapanselesaikepada Bupati/Walikota dengan
tembusan kepada Direktur Jenderal Geologi dan Gubernur yang
berisi:
l) Gambar penyelesaiankonstruksibangunanpenurapan.
2) Hasil pengukurandebit mataair.
3) Hasil analisisfisika dan kimia air.
ff.,
t
il
7i
i
l
!"
i
3.7 RekomendasiTeknis Untuk Izin PemanfaatanAir Mata Air (SIPMA)
1.
Persyaratanmeliputi :
a. SuratIzin Penurapanmata air (SIP)
b. Gambarpenyelesaian
konstruksibangunanpenurapan
c. Reritaacarapengawasan
pelaksanaan
konstruksibangunanpenurapan
d. Hasil pengukr.rran
debit ntataair.
e. Hasil analisisfisika dan kimia air.
2.
Berdasarkan hasil laporan penyelesaian penurapan mata air Direktur
Jenderal (untuk rencana pemanfaatanair mata air yang berlokasi pada
cekungan air tanah lintas Negara atau lintas Provinsi), atau Gubernur
(untuk rencanapemanfaatanair mata air yang berlokasipada cekunganair
tanah lintas Kabupaten/Kota) memberikan rekomendasi teknis yang
mengikat kepada Bupati/Walikota yang meliputi jumlah maksimum air
mata a* yang boleh diambil/dimanfaatkansertakapasitapompa.
3.
Dalam rekomendasiteknis dicantumkanketentuan-ketentuan
lain yaitu :
a.
Pompa (apabila digunakan) hanya boleh dipasang pada bak
penampung(reservoir) bukan di bangunanpenurapan.
b.
Rekomendasi teknis untuk SIPMA hanya berlaku untuk penerbitan
SIPMA.
c.
Jika pemaniaatanair mata air melebihi jumlah yang diizinkan maka
perusahaanpemohon akan dikenakan sanksi sesuaidenganketentuan
peraturan perundang-undanganyang berlaku.
d.
Kewajiban perusahaanpemohon :
l) Memasangmeter air atau alat ukur debit lainnya.
2) Melaporkan jumlah pemanfaatanair mata air setiap bulan kepada
Bupati/Walikota.
3) Menyediakan air kepada rnasyarakatapabila diperlukan sebanyakbanyaknya l0 % dihifung dari jumlah maksimum air mata air yang
diizinkan.
2s2
3.8 Rekomendasi
reknis Daftar ulang Izin pemanfaatanAir Mata Air
(DaftarUlangSIPMA)
I.
Persyaratan,
meliputi:
a. Salinan/fotocopySIPMA yang terakhir
b. Salinan/fotocopy surat keteranganjumlah pemanfaatanair mata air
satu bulan sejak sIPMA berlaku dan pemanfaatan 3 (tiga) bulan
terakhir, sesuaisurat ketetapanpajak pemanfaatanair tanah (mata air)
c. Hasil analisis fisika dan kimia air mata air yang terakhir pada saat
mata air akan di daftar ulang dari laboratoriumrujukan.
Berdasarkan kondisi keairtanahan yang masih memungkinkan untuk
diambil, maka Direktur Jenderal(untuk lokasi mata air yang berada pada
cekungan air tanah lintas Negara atau lintas provinsi), atau Gubernur
(untuk lokasi mata air yang berada pada cekungan air tanah lintas
Kabupaten/Kota) memberikan rekomendasi teknis yang mengikat
mengenai besamya jumlah maksimum air mata air vans boleh
diambil/dimanfaatkarr.
Dalam rekomendasiteknis dicantumkanketentuan-ketentuan
lain, yairu :
a-
Jika pemanfaatanair mata air melebihi ketentuanjumlah maksimum
air mata air yang diizinkan maka perusahaan pemohon akan
dikenakarr sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundanganyang berlaku.
b.
Kewajibanperusahaan
pemohonuntuk :
I)
2)
Melaporkan pemanfaatan air mata air setiap bulan kepada
Bupati/Walikota
Menyediakan air kepada masyarakat apabila diperlukan
sebanyak-banyaknya10 % dihitung dari jumlah maksirr,um air
mata air yans diizinkan.
253
lc
:j:
im
Lampiran I
KelengkapanPermohonanPersyaratan
Teknik Pengeboran
EksplorasiAir Tanah
INFOR]\4ASIMENGENAI RENCANA PENGEBORANEKSPLORASI AIR TANAH
I.
PIHAK PEMOHON
l.
2.
J.
**)
**)
Nama
Alamat
a.
Jalan
b.
Kota / Kabupaten
c.
Provinsi
Telp./ Fax
d.
Lokasi titik pengeboran
(petasinrasiskala l:10.000 cianpetatopografi skalaI : 50.000terlampir)
l I . PIHAK PELAKSANA
i.
2.
t..
Nama Perusahaan
Alarnat Perusahaan
a.
Jalan
Kota
b.
c.
Provinsi
d. Telp./ Fax
3 . No. dan Tgl. SIUJK
4
a.
No. dan Tgl SBU
5 . Nama Juru Bor
6 . No. dan Tgl. Sertifikat Juru Bor
7 ' Teknik Pengeboran
Tenaga manusia/mesin/listrik
Jenisinstalasibor
b.
Klasifikasi instalasibor
GolonsanIlIllilI/IV
Rencanakedalaman
Rencanapenyelesaian
sumur bor (apabilasumur
bor akan dikonstruksi)
g.......'
Pipajambang
Pipa naik
Pipa saringan
Pipa pisometer
*)
*)
4.......'
... ..... m
......... m
Q......."
4........"
.... .... m
... ..... m
200...
PELAKSANA
PEMOHON
nd.,
materaiRp. 6.000,-
Cap Perusahaan,Nama dan Jabatan
Nama.4abatan
dalamperusahaan
*) Coret yang tidak perlu
**) Perusahaan,Instansi, Perorangan
254
Lampiran 2
KelengkapanPermohonanPersyaratanTeknik PengeboranEksplorasiAir Tanah
KEPALA SURAT
20..
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
:
RekomendasiTeknik untuk PengeboranEksplorasiAir Tanah
Yang terhormat,
Bupati/Walikota........
Di. ....
Dengan ini kami sampaikanpersyaratanteknik untuk pengeboraneksplorasiair
tanahterhadaprencanapengeboraneksplorasiair tanah yang kelengkapanpersyaratannya
.... yaitu terhadappermohonanyang
kami terima terakhir tanggal
diajukanoleh :
1 .N a m a
2. AIamat
3. SuratNo.
4.Tanggal
5. Diterima tanggal
6. Rencanatitik lokasipengeboran:
Desa"/Kelurahan
:
Kabupaten/Kota
:
7. Peruntukanair
8. Sumureksplorasi
ke :
Nomor registrasisumur
'-$
:s
$H
ffi
#
ffi
#
Kecamatan:
Provinsi :
g
:
2. Lokasi pengeboraneksplorasiair tanah dalam areal PT
(peta situasisepertidiajukan pemohon).
Zona
Koordinat(UTM) B/T
U/S
3. Kedalamanpengeboran
eksplorasi
::.#
x
SesuaidenganPeraturanDaerahatauKeputusan............. No. ..
... tanggal
memberi persyaratan teknik pengeboran eksplorasi air tanah dengan
ketentuan sebagaiberikut :
l.
H
meter
#
,fl
H
g
H
a
€
g
tr
255
€
.€
$
*
,li
;lt
ffi
ffii
&1i
r*::
Ft
ffi'
ffi
4 . Pengeborandilakukan denganpengeboraninti dengandiameter
..... inci, dari
kedalaman
..... meter dengan pengambilan conto inti batuan
setiap
... meter (pengeboraninti harus dilaksanakanapabila belum ada
data bawah permukaanyang rinci).
5 . Pada setiap akuifer yang ditemukan pada kedalaman
..... merer
dilakukan uji pemompaandan analisiskimia air tanah.
6 . Pengeboran eksplorasi dan uji pemompaan harus disaksikan oleh
petugas
kabupaten/kota.
il
il
r:
7 . Perusahaanpelaksanapengeboraneksplorasi:
a . Nama
b . Alamat
Izin UsahaPerusahaanpengeboran
d. Surat Tanda InstalasiBor
Sertifikat Juru Bor
f. Nama Juru Bor
I
Nama Pengawas
D'
h . InstalasiBor yang digunakan
No. ...
No. ...
No....
. Tanggal
. Tanggal
. Tanggal
*
tenagamanusia"/mesin/listrik
)
8. Rancangbangunpenyelesaiankonstruksisumurboreksplorasi
a. Kedalamansumur
b. Kedalamanakuifer yang disadap
meter
c. Diameterpipajarnbang
inci
d. Panjangjambang
meter
e. Diameterpipa saringan
inci
f. Panjangpipa saringan
meter
g. Diameterpipa naik
inci
h. Panjangpipa naik
meter
i. Diameterpipa pisometer
inci
j
Panjangpipa pisometer
meter
k. Kedudukanpipa pisometer
meter
l. Kedalamanpembalutkerikil
meter
m. Kedalamanpenyekatsemen
meter
10. Pemasangansaringan dan uji pemompaan sumur eksplorasi harus disaksikan
oleh
petugaskabupaten/kota.
I l. Perusahaanpemohonwajib :
a. menyerahkan laporan hasil
Bupati/Walikota meliputi :
l)
kegiatan
pengeboran
eksplorasi
kepada
Gambar penampang litologi yang ditembus berdasarkan conto batuan dan
hasil logging.
2) Hasil analisis kimia air, debit dan data hasil uji pemompaan pada
setiap
akuifer yang ditemukan.
b. conto batuanhasil pengeboraneksplorasiataupengeboraninti.
256
c. Mengajukanpermohonanizin apabilasumurbor eksplorasidijadikansumurbor
produksisesuaidenganketentuan,wajib memperolehizin pengambilanair tanah.
DemikianagarmenjadiperiksadanatasperhatianBapakkami ucapkanterimakasih.
Gubernur
ttd
CapInstansi
(......
... ...)
Tembusan:
l. Pemohon:
2. Pelaksana:
*) coret yang tidak perlu
ffi
..iffi
,:;ffi
is
,ffi
ffi
ff
257
Lampiran3
ConfohKonstruksiSumurBor EksplorasiAir Tanah
p
flb.
fl
F
l
PenutuDsumur sementara
PisometerO>19mm
Lapisan tanah Penutup
Lantai beton blok i 25 cm
i
:
P i p a j a m b a n g $1 5 c m
i
Muka air
tanah
Penyekat
semen
Anuluspipajambangdan
lubangbor > 7,5 cm
PenyekatlemPung
300 cm
Lapisan
pasir
Saringand 7,5 cm
SaringanS