Sistem Informasi Rekam Medik
SISTEM INFORMASI REKAM MEDIK Oleh ; Pengertian
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang
dirawat inap , rawat jalan maupun di pelayanan gawat darurat Pengertian luas rekam medis , tidak sekedar kegiatan pencatatan, tapi juga sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , penanganan berkas (penyimpanan pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman)
Pernyataan IDI tentang rekam
Pernyataan IDI tentang rekam
medis medis Rekam medis/kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi
pelayanan medis/kesehatan kepada seorang
pasien.
Rekam medis/kesehatan meliputi : identitas
lengkap pasien, catatan tentang penyakit(diagnosis, terapi, pengamatan perjalanan),
catatan dari pihak ketiga, hasil pemeriksaan
laboratorium, foto rontgen, pemeriksaan USG, dan lain-lain serta resume.
Rekam medis/kesehatan harus dibuat segera
dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48
Pengertian rekam medis
Permenkes 269 tahun 2008
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
SK Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap Bagian dari rekam medik 1. tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang
kondisi kesehatan dan penyakit pasien (PATIENT
RECORD) 2. tentang MANAJEMEN : suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan.
3. kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang pasien , yang meliputi :
dokumentasi data tg keadaan sakit sekarang dan waktu lampau
pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan profesional secaratertulis.Tujuan Rekam Medis untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan .
Kegunaan Rekam Medis antara lain:
1. Aspek Administrasi
2. Aspek medis
3. Aspek Hukum
4. Aspek pendidikan
5. Aspek Keuangan
6. Aspek dokumentasi
7. Aspek Penelitian
8. Aspek Hukum Arti dan fungsi rekam medis
Pasien Dokter Hasil kom u nikas i
Rekam medis
- Administration
- Legal
- Financial
- Research
- Education
- Documentation
Permenkes 268/2008 UU No. 29/2004 Praktik Kedokteran
Arti
Formal (bentuk)
Himpunan catatanmengena i Riwayat penyakit dan Riwayat pengobatan
Material (isi) Id Pasien Catatan penyakit Hasil-hasil pemeriksaan penunjang Produk hubung an dokter – pasien Informed Consent Permenkes 585/1989 UU No. 29/2004 Praktik Kedokteran
Fungsi
Sebagai alat bukti sah KUHAP
pasal 184 ayat (1) a
Hubungan dokter – pasien
PASIEN SALING KOMU NIKASI MENG HASIL KAN
HAKPASIEN
DOKTER
HAK DOKTER
- Atas informasi
- Rahasia kedokteran
- Second opinion
- Menolak tindakan medis
- Menghentikan terapi
- Memilih dokter
- Melihat Rekam medis
- Mendignosis
- Mengobati
- Merawat
- Menerima pembayaran
- Memimpin sarana pelayanan kesehatan
KEWAJIBAN DOKTER
KEWAJIBAN PASIEN
- Menghormati hak pasien
- Menyimpan rahasia
- Memberikan Informasi •Meminta per setujuan
- Membuat Rekam medis
- Memberikan informasi jujur
- Mematuhi nasihat
- Mematuhi cara terapi
- Mematuhi syarat2 terapi
- Rekam medis
•Informed consent
- Resep
- Laporan2 medis
PENCATAT DATA RM
FINANSIAL
KEPUTUSAN
9 TPPRJ
LAP URJ
MENILAI SISTEM REKAM MEDIS MUTU PE
UGD
LAYA
KODING/ ANILISING/ ASEM FILING
NAN
INDEKSING REPORTING BLING TPPRI PENGOLAH DATA RM URI
IPP
PENGAMBILAN PENGAMBILAN
RISET &
KEPUTUSAN
KEPUTUSAN LEGAL
DOKUMENTASI Sisfo Asembling
10 UR J UG D UR
I TPPR J
IP P TPPR
I ASSEMBLING SENSUS HARIAN DRM PASIEN SELESAI DI LAYANI LAP PENGGUNAAN NO. REKAM MEDIS FORMULIR RM DRM YANG TAK LENGKAP KARTU KENDALI DRM TAK LENGKAP
KODING/
INDEKSIN G DRM LENGKAP+ KARTU KENDALI
KLPCM (ketidak lengkapan pengisian Catatan Medik) = IMR( incomplete medical records
ANALISING / REPORTIN G SENSUS HARIAN Keputusan manajemen dalam pengelolaan rekam medis
11 SENSUS HARIAN
Laporan Kinerja Penujang medis
1.Angka ketidaklengkapan dokumen rekam medis
- Jumlah dok rekam medis yang diterima/ hari
- Jumlah dok rekam medis yang datanya tak lengkap
- Jumlah hari dilengkapinya
2.Kinerja dokter/ perawat/ bidan dalam melengkapi data rekam medis
KEPUTUSAN MANAJEMEN
DOKUMEN REKAM MEDIS
1. Audit rekam medis
2. Evaluasi pelayanan Sisfo Koding/Indeksing
12 KODING/
INDEKSIN G
DRM LENGKAP KARTU KENDALI
INDEKS PENYAKIT
INDEKS OPERASI
INDEKS KEMATIAN
INDEKS DOKTER DRM LENGKAP KARTU KENDALI
FILIN G Keputusan manajemen dalam pengelolaan rekam medis
13 Laporan Kinerja KARTU
KEPUTUSAN
KENDALI Penujang
MANAJEMEN
medis DOKUMEN REKAM
1.Angka Morbiditas MEDIS
2.Angka Mortalitas
3.Angka sebab kematian
- DATA PENYAKIT
1. Audit kematian
- DATA OPERASI
2. Audit medis
- DATA SEBAB KEMATIAN
- DATA DOKTER
Sisfo filing
14 FILIN G
DRM LENGKAP KARTU KENDALI DRM DISIMPAN DRM DISEDIA KAN TRACER
PEMINJAM TINGKAT PENGGUNAAN DRM DELIQUENT MEDICAL RECORD S DRM
INAKTIF BERITA ACARA PEMUSNAHAAN
LAPORAN LAPORAN RETENSI PEMUSNAHAN
PEMINJAM
Sisfo Analising/reporting
reporting
SENSUS HARIAN
INDEKS PENYAKIT
INDEKS OPERASI
INDEKS KEMATIAN KINERJA RUMAHSAKIT
RI_1 KEGIATAN RUMAHSAKIT
RI_2 MORBIDITAS
RI_3
15 Analising /
INVENTARIS RI_4
KETENAGAAN RI_5
INVENTARIS MEDIS RI_6
INFEKSI NOSOKOMIAL Jenis laporan
Eksternal dan internal
RL_1 = Kegiatan rumahsakit
RL_2 = Morbiditas rumahsakit
RL_2a = Morbiditas rawat inap rumah sakit
RL_2b = Morbiditas rawat jalan rumah sakit
RL_2a_1 = Morbiditas khusus rawat inap rumah sakit
RL_2b_1 = Morbiditas khusus rawat jalan rumah sakit
RL_2c = Status imunisasi rawat inap rumah sakit
RL_2.1 = Morbiditas individual penyakit umum
RL_2.2 = Morbiditas individual
RL_2.3 = Morbiditas individual Jenis laporan
Eksternal dan internal
RL_3 = data dasar rumah sakit
RL_4 = ketenagaan rumahsakit
RL_4a = data individual ketenagaan rumahsakit
RL_5 = data peralatan medis rumah sakit dan data kegiatan kesehatan lingkungan
Rl_6 = data infeksi nosokomial rumah sakit
Internal
Tingkat Pemanfaatan sarana pelayanan
Mutu Pelayanan
Tingkat Efisiensi Pelayanan