4. DIAGNOSTIC AND PROCEDURAL GROUPINGS
DIAGNOSTIC
AND
PROCEDURAL
GROUPINGS
PENDAHULUAN
•
Amanat UU No 40 tahun 2004 tentang SJSN dan
UU No 24 tahun 2011 tentang BPJS, Jaminan
Kesehatan Nasional harus diselenggarakan sejak
1 Januari 2014.
•
Jaminan Kesehatan Nasional merupakan salah
satu program dari 5 jaminan sosial dalam SJSN
yang bertujuan memberikan perlindungan sosial
bagi seluruh masyarakat Indonesia dalam
memenuhi kebutuhan dasar di bidang kesehatan.
•
Sesuai amanat Perpres No 12 tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan pasal 39 pola
pembayaran pada fasilitas lanjutan dengan INA-
elu
han
an
k
r iu
Pe
nan
gan
Ba
ya
Regulat
or
ma
jasa
Ker
ian
laim
janj
Per
an k laim
Ajuk aran K
bay
Pem
ran
BPJS
Kesehatan
Kendali Biaya & kualitas Yankes
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Pemerintah
Regulasi Sistem
Pelayanan Kesehatan
(rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi) Kualitas
Yankes, Nakes, Obat, Alkes
Regulasi Tarif
Pelayanan Kesehatan,
Pembayar tunggal, regulasi, keset
Peserta
Jaminan
Kes
Memberi Pelayanan
Mencari Pelayanan
Sistem
Rujukan
Fasilitas
Kesehata
n
Pola pembayarn
ke
Faskes lanjutan
INA-CBG’s
FASILITAS KESEHATAN DAN
POLA PEMBAYARAN JKN
Development of INA-CBG
END of
2012
Oct
2010
Jan
2009
June
2011
Jan
2014
June
2013
Implementati
Updating INAon
CBG tariff
Launching INAOf INA-DRG
CBG’s version
by using
2.0 (with 7
IR Grouper
5
Implementation of
Launching thespecial
new CMG)
Implementation
INA-CBG by using
of INA-CBG tariff
INA-CBG for UHC
UNU Grouper
scheme
PERALIHAN INA-DRG INACBG
01 Oktober 2010
INA - DRG
INA - CBG
PERBEDAAN INADRG DGN INACBG
INADRG
Sistem pembayaran yang besar biayanya
TIDAK DIHITUNGKAN BERDASARKAN
JENIS ATAUPUN JUMLAH YANKES yang
diselenggarkan melainkan BERDASARKAN
KESEPAKATAN HARGA MENURUT KELOMPOK
DIAGNOSIS
MDC CMG (case mix major group)
CASEMIX/ INACBG
Suatu
sistem pengklasifikasian penyakit
yang mengkombinasikan antara
sekelompok penyakit dengan
karakteristik klinis serupa dengan biaya
perawatan disuatu rumah sakit
Penyakit
dengan karakteristik klinik
serupa biasanya membutuhkan sumber
daya yang hampir sama sehingga biaya
perawatan juga sama
INA-CBG
(INDONESIAN CASE BASE GROUPS)
• Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen
biaya RS
• Berbasis pd
penyakit
data
costing
• Besaran tarif & sistem
disesuaikan & diperbaiki
&
data
secara
coding
periodik
• Tarif INA-CBG terdiri dari 1.077 kode CBG (789
rawat inap dan 288 rawat jalan), dengan 3
tingkat keparahan
INA-CBG
INDONESIAN CASE BASE GROUPS
• Grouping casemix menggunakan United
Nation University (UNU)-CBG grouper
• Sudah digunakan untuk pola pembayaran
program Jamkesmas
• Digunakan pada Pelaksasanaan JKN mulai 1
januari 2014 meliputi Tarif CBGs kelas 1, II
dan kelas III
Dasar
Pengelompokan dengan
menggunakan :
International Classification of Diseases
(ICD) yang disusun oleh WHO yang
digunakan ICD – 10 untuk diagnosa
(14.500 kode)
ICD – 9 Clinical Modifications untuk
Prosedur/ tindakan (8.500 kode)
Untuk
mengkombinasikan kode diagnosa
dan prosedur tidak mungkin dilakukan
secara manual, maka diperlukan yang
namanya “GROUPER”
Alasan Menggunakan
ICD 10 dan ICD 9CM
•Penggunaan ICD 10 sudah digunakan
di Rumah Sakit Indonesia sejak tahun
1997 untuk kode morbiditas dan
mortalitas
•ICD 9 CM digunakan untuk prosedur
atau tindakan untuk melengkapi ICD
10 yang didalamnya tidak mencakup
kode tindakan (hanya ada diagnosis)
KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI
GROUPING
Primary diagnosis
Secondary diagnosis
Procedure
CODE
Severity level
MDC/CMG
MDC: Major Diagnostic Category
DRG: Diagnosis Related Group
CMG: Caemix Main Group
DRG/CMG grouping
STANDAR CODING
ICD10
Entry data atau
import data dari
data warehouse
Kode Diagnosis
Utama sesuai
resume dengan
memenuhi aturan
coding, kemudian
kode diagnosis
sekunder
Patient demographics PDX & Additional Dx
Konfirmasi
Identifikasi pasien
untuk
memastikan data
demografi, ID
Pasien, episode
perawatan sesuai
dengan rekam
medis yang akan
dikode
Pilihan proses coding
1.Review seluruh record,
membuat daftar kode, lalu
masuk ke software koding
2. Mengkode semua
diagnosis selanjutnya
Mengkode semua Prosedur
secara berurutan
3. Mengkode baik diagnosis
maupun prosedur saat
membaca rekam medis.
Proses editing harus
mencerminkan aturan
untuk pengkodean diagnosis
utama dan prosedur utama
ICD9CM
V01-Y98
Kode Prosedur Utama
yang berhubungan
dengan Diagnosis
Utama dilanjutkan
dengan mengkode
prosedur-prosedur
lainnya.
PPx & other Px
Jika diagnosis utama
atau diagnosis sekunder
adalah cedera/injury
harus diikuti dengan
penyebab luar (external
cause) yang relevan
dengan diagnosisnya.
Injury & external cause
Prosedur Utama
secara khusus
berhubungan dengan
Diagnosis Utama.
Pada episode ini
proses editing coding
harus meggunakan
peraturan utk coding
CBG. Ini termasuk
jenis kelamin dan
usia.
Kode External Cause
ada 3 komponen:
1. Bagaimana
terjadinya – How
2. Dimana
kejadiannya - Place
3. Apa yang
dilakukan oleh
pasien - Activity
M8000/0M9989/1
Jika diagnosis utama atau
diagnosis sekunder adalah
Neoplasma harus diikuti
dengan kode Morfology
untuk menggambarkan
histology dan behavior
(sifat, prilaku) nya
Morphology & Histology
Review hasil
pengkodean
dan Grouping
INA CBG
Check & group
Pada proses ini
“summary editor”
digunakan untuk
memeriksa aturan
coding dan
kesiapan untuk
grouping. Setelah
Neoplasma dapat benign grouping,
dihasilkan
(jinak) atau malignant
pengesahan
(ganas)
summary yang
berisi semua data
casemix yang
relevan untuk
pencetakan dan
penyimpanan
Aturan WHO untuk
menentukan kode
morfologi dan kode
histologi diterapkan
dalam proses ini.
ATURAN UMUM PENGKODEAN
DIAGNOSIS DAN PROSEDUR
TINDAKAN
Diagnosa Utama (Principal
Diagnosis)
Adalah diagnosa akhir/final yang
dipilih dokter pada hari terakhir
perawatan dengan criteria paling
banyak menggunakan sumber daya
atau hari rawatan paling lama (LOS)
Penegakan diagnosis berdasarkan
Diagnosa Sekunder
(Diagnosa penyerta & Diagnosa
Penyulit)
Diagnosa Sekunder Adalah diagnosa
selain diagnosa utama yang muncul
atau sudah ada sebelum dan selama
dirawat di Rumah Sakit.
Diagnosa sekunder terdiri dari
diagnosa penyerta (comorbidity) dan
diagnosa penyulit (complication)
Diagnosa Sekunder
(Diagnosa penyerta & Diagnosa Penyulit)
Diagnosa Penyerta Adalah diagnosa
selain diagnosa utama yang sudah ada
bersama pasien sebelum masuk dan
dirawat di Rumah Sakit.
Contoh: Diabetes Melitus, Hipertensi,
Dermatitis, Asthma Bronchial dll
Diagnosa Penyulit Adalah diagnosa
selain diagnosa utama yang muncul
ketika dalam perawatan pasien di
Prosedur Utama (Principal
Procedure)
Prosedur utama Adalah prosedur
tindakan yang paling banyak
menghabiskan sumber daya atau
hari rawatan paling lama dan
biasanya berhubungan erat dengan
diagnosa utama.
Prosedur Sekunder
Seluruh signifikan prosedur tindakan
yang dijalankan pada pasien rawat
inap atau rawat jalan, membutuhkan
GOLDEN CODING RULES
1. Volume 1 dan 3 harus digunakan
bersama-sama untuk menemukan
kode yang benar dari setiap kasus.
2. Kategori penyakit khusus memperoleh prioritas di
atas kategori sistem tubuh.
Contoh: Neoplasma Paru-Paru akan diklasifikasikan
dalam Bab II Neoplasma bukan dalam Bab X
Penyakit Sistem pernafasan
3. Prinsip dasar ICD , kode dagger adalah kode
diagnosis utama. Kode asterik tidak boleh
digunakan sendiri.
4. Tabular List (volume 1) menggunakan ejaan
Inggris namun dalam Index (volume 3)
menggunakan ejaan Amerika, tetapi dalam Index,
konvensi ejaan Amerika digunakan.
• Kondisi utama & Kondisi lain yg
relevan harus dicatat oleh dokter,
dan koder memberi kode pd kondisi
tsb.
• Bila kondisi pencatatan utama sudah
tidak konsisten atau salah dicatat,
harus dikembalikan utk penjelasan.
• Bila gagal mendapatkan klarifikasi
peraturan MB1 s/d MB5 akan
menolong koder.
PERAN PENULISAN DIAGNOSIS DAN
KODE INACBG
DOKTER DAN KODER
Berperan penting dalam penerapan
sistem kode INACBG
STRUKTUR GROUPING INACBG
Spesifik
CBGs
K
35
I–
– -I
Severity
Level
CMG
Tipe Kasus
(1-10)
1
2
3
4
31 CMG
-22 Acute Care CMGs
-2 Ambulatory CMGs
- 1 Subacute CMGs
- 1 Chronic CMGs
- 4 Spesial CMGs
- 1 Error CMGs
1. Prosedur Rawat Inap
2. Prosedur Besar Rawat Jalan
3. Prosedur Signifikan Rajal
4. Rawat Inap Bukan Prosedur
5. Rawat Jalan Bukan Prosedur
6. Rawat Inap Kebidanan
7. Rawat Jalan Kebidanan
8. Rawat Inap Neonatal
9. Rawat Jalan Neonatal
X. Error
TINGKAT KEPARAHAN
0 = Rawat Jalan
I = Ringan
II = Sedang
III = Berat
TERIMA
KASIH
AND
PROCEDURAL
GROUPINGS
PENDAHULUAN
•
Amanat UU No 40 tahun 2004 tentang SJSN dan
UU No 24 tahun 2011 tentang BPJS, Jaminan
Kesehatan Nasional harus diselenggarakan sejak
1 Januari 2014.
•
Jaminan Kesehatan Nasional merupakan salah
satu program dari 5 jaminan sosial dalam SJSN
yang bertujuan memberikan perlindungan sosial
bagi seluruh masyarakat Indonesia dalam
memenuhi kebutuhan dasar di bidang kesehatan.
•
Sesuai amanat Perpres No 12 tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan pasal 39 pola
pembayaran pada fasilitas lanjutan dengan INA-
elu
han
an
k
r iu
Pe
nan
gan
Ba
ya
Regulat
or
ma
jasa
Ker
ian
laim
janj
Per
an k laim
Ajuk aran K
bay
Pem
ran
BPJS
Kesehatan
Kendali Biaya & kualitas Yankes
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Pemerintah
Regulasi Sistem
Pelayanan Kesehatan
(rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi) Kualitas
Yankes, Nakes, Obat, Alkes
Regulasi Tarif
Pelayanan Kesehatan,
Pembayar tunggal, regulasi, keset
Peserta
Jaminan
Kes
Memberi Pelayanan
Mencari Pelayanan
Sistem
Rujukan
Fasilitas
Kesehata
n
Pola pembayarn
ke
Faskes lanjutan
INA-CBG’s
FASILITAS KESEHATAN DAN
POLA PEMBAYARAN JKN
Development of INA-CBG
END of
2012
Oct
2010
Jan
2009
June
2011
Jan
2014
June
2013
Implementati
Updating INAon
CBG tariff
Launching INAOf INA-DRG
CBG’s version
by using
2.0 (with 7
IR Grouper
5
Implementation of
Launching thespecial
new CMG)
Implementation
INA-CBG by using
of INA-CBG tariff
INA-CBG for UHC
UNU Grouper
scheme
PERALIHAN INA-DRG INACBG
01 Oktober 2010
INA - DRG
INA - CBG
PERBEDAAN INADRG DGN INACBG
INADRG
Sistem pembayaran yang besar biayanya
TIDAK DIHITUNGKAN BERDASARKAN
JENIS ATAUPUN JUMLAH YANKES yang
diselenggarkan melainkan BERDASARKAN
KESEPAKATAN HARGA MENURUT KELOMPOK
DIAGNOSIS
MDC CMG (case mix major group)
CASEMIX/ INACBG
Suatu
sistem pengklasifikasian penyakit
yang mengkombinasikan antara
sekelompok penyakit dengan
karakteristik klinis serupa dengan biaya
perawatan disuatu rumah sakit
Penyakit
dengan karakteristik klinik
serupa biasanya membutuhkan sumber
daya yang hampir sama sehingga biaya
perawatan juga sama
INA-CBG
(INDONESIAN CASE BASE GROUPS)
• Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen
biaya RS
• Berbasis pd
penyakit
data
costing
• Besaran tarif & sistem
disesuaikan & diperbaiki
&
data
secara
coding
periodik
• Tarif INA-CBG terdiri dari 1.077 kode CBG (789
rawat inap dan 288 rawat jalan), dengan 3
tingkat keparahan
INA-CBG
INDONESIAN CASE BASE GROUPS
• Grouping casemix menggunakan United
Nation University (UNU)-CBG grouper
• Sudah digunakan untuk pola pembayaran
program Jamkesmas
• Digunakan pada Pelaksasanaan JKN mulai 1
januari 2014 meliputi Tarif CBGs kelas 1, II
dan kelas III
Dasar
Pengelompokan dengan
menggunakan :
International Classification of Diseases
(ICD) yang disusun oleh WHO yang
digunakan ICD – 10 untuk diagnosa
(14.500 kode)
ICD – 9 Clinical Modifications untuk
Prosedur/ tindakan (8.500 kode)
Untuk
mengkombinasikan kode diagnosa
dan prosedur tidak mungkin dilakukan
secara manual, maka diperlukan yang
namanya “GROUPER”
Alasan Menggunakan
ICD 10 dan ICD 9CM
•Penggunaan ICD 10 sudah digunakan
di Rumah Sakit Indonesia sejak tahun
1997 untuk kode morbiditas dan
mortalitas
•ICD 9 CM digunakan untuk prosedur
atau tindakan untuk melengkapi ICD
10 yang didalamnya tidak mencakup
kode tindakan (hanya ada diagnosis)
KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI
GROUPING
Primary diagnosis
Secondary diagnosis
Procedure
CODE
Severity level
MDC/CMG
MDC: Major Diagnostic Category
DRG: Diagnosis Related Group
CMG: Caemix Main Group
DRG/CMG grouping
STANDAR CODING
ICD10
Entry data atau
import data dari
data warehouse
Kode Diagnosis
Utama sesuai
resume dengan
memenuhi aturan
coding, kemudian
kode diagnosis
sekunder
Patient demographics PDX & Additional Dx
Konfirmasi
Identifikasi pasien
untuk
memastikan data
demografi, ID
Pasien, episode
perawatan sesuai
dengan rekam
medis yang akan
dikode
Pilihan proses coding
1.Review seluruh record,
membuat daftar kode, lalu
masuk ke software koding
2. Mengkode semua
diagnosis selanjutnya
Mengkode semua Prosedur
secara berurutan
3. Mengkode baik diagnosis
maupun prosedur saat
membaca rekam medis.
Proses editing harus
mencerminkan aturan
untuk pengkodean diagnosis
utama dan prosedur utama
ICD9CM
V01-Y98
Kode Prosedur Utama
yang berhubungan
dengan Diagnosis
Utama dilanjutkan
dengan mengkode
prosedur-prosedur
lainnya.
PPx & other Px
Jika diagnosis utama
atau diagnosis sekunder
adalah cedera/injury
harus diikuti dengan
penyebab luar (external
cause) yang relevan
dengan diagnosisnya.
Injury & external cause
Prosedur Utama
secara khusus
berhubungan dengan
Diagnosis Utama.
Pada episode ini
proses editing coding
harus meggunakan
peraturan utk coding
CBG. Ini termasuk
jenis kelamin dan
usia.
Kode External Cause
ada 3 komponen:
1. Bagaimana
terjadinya – How
2. Dimana
kejadiannya - Place
3. Apa yang
dilakukan oleh
pasien - Activity
M8000/0M9989/1
Jika diagnosis utama atau
diagnosis sekunder adalah
Neoplasma harus diikuti
dengan kode Morfology
untuk menggambarkan
histology dan behavior
(sifat, prilaku) nya
Morphology & Histology
Review hasil
pengkodean
dan Grouping
INA CBG
Check & group
Pada proses ini
“summary editor”
digunakan untuk
memeriksa aturan
coding dan
kesiapan untuk
grouping. Setelah
Neoplasma dapat benign grouping,
dihasilkan
(jinak) atau malignant
pengesahan
(ganas)
summary yang
berisi semua data
casemix yang
relevan untuk
pencetakan dan
penyimpanan
Aturan WHO untuk
menentukan kode
morfologi dan kode
histologi diterapkan
dalam proses ini.
ATURAN UMUM PENGKODEAN
DIAGNOSIS DAN PROSEDUR
TINDAKAN
Diagnosa Utama (Principal
Diagnosis)
Adalah diagnosa akhir/final yang
dipilih dokter pada hari terakhir
perawatan dengan criteria paling
banyak menggunakan sumber daya
atau hari rawatan paling lama (LOS)
Penegakan diagnosis berdasarkan
Diagnosa Sekunder
(Diagnosa penyerta & Diagnosa
Penyulit)
Diagnosa Sekunder Adalah diagnosa
selain diagnosa utama yang muncul
atau sudah ada sebelum dan selama
dirawat di Rumah Sakit.
Diagnosa sekunder terdiri dari
diagnosa penyerta (comorbidity) dan
diagnosa penyulit (complication)
Diagnosa Sekunder
(Diagnosa penyerta & Diagnosa Penyulit)
Diagnosa Penyerta Adalah diagnosa
selain diagnosa utama yang sudah ada
bersama pasien sebelum masuk dan
dirawat di Rumah Sakit.
Contoh: Diabetes Melitus, Hipertensi,
Dermatitis, Asthma Bronchial dll
Diagnosa Penyulit Adalah diagnosa
selain diagnosa utama yang muncul
ketika dalam perawatan pasien di
Prosedur Utama (Principal
Procedure)
Prosedur utama Adalah prosedur
tindakan yang paling banyak
menghabiskan sumber daya atau
hari rawatan paling lama dan
biasanya berhubungan erat dengan
diagnosa utama.
Prosedur Sekunder
Seluruh signifikan prosedur tindakan
yang dijalankan pada pasien rawat
inap atau rawat jalan, membutuhkan
GOLDEN CODING RULES
1. Volume 1 dan 3 harus digunakan
bersama-sama untuk menemukan
kode yang benar dari setiap kasus.
2. Kategori penyakit khusus memperoleh prioritas di
atas kategori sistem tubuh.
Contoh: Neoplasma Paru-Paru akan diklasifikasikan
dalam Bab II Neoplasma bukan dalam Bab X
Penyakit Sistem pernafasan
3. Prinsip dasar ICD , kode dagger adalah kode
diagnosis utama. Kode asterik tidak boleh
digunakan sendiri.
4. Tabular List (volume 1) menggunakan ejaan
Inggris namun dalam Index (volume 3)
menggunakan ejaan Amerika, tetapi dalam Index,
konvensi ejaan Amerika digunakan.
• Kondisi utama & Kondisi lain yg
relevan harus dicatat oleh dokter,
dan koder memberi kode pd kondisi
tsb.
• Bila kondisi pencatatan utama sudah
tidak konsisten atau salah dicatat,
harus dikembalikan utk penjelasan.
• Bila gagal mendapatkan klarifikasi
peraturan MB1 s/d MB5 akan
menolong koder.
PERAN PENULISAN DIAGNOSIS DAN
KODE INACBG
DOKTER DAN KODER
Berperan penting dalam penerapan
sistem kode INACBG
STRUKTUR GROUPING INACBG
Spesifik
CBGs
K
35
I–
– -I
Severity
Level
CMG
Tipe Kasus
(1-10)
1
2
3
4
31 CMG
-22 Acute Care CMGs
-2 Ambulatory CMGs
- 1 Subacute CMGs
- 1 Chronic CMGs
- 4 Spesial CMGs
- 1 Error CMGs
1. Prosedur Rawat Inap
2. Prosedur Besar Rawat Jalan
3. Prosedur Signifikan Rajal
4. Rawat Inap Bukan Prosedur
5. Rawat Jalan Bukan Prosedur
6. Rawat Inap Kebidanan
7. Rawat Jalan Kebidanan
8. Rawat Inap Neonatal
9. Rawat Jalan Neonatal
X. Error
TINGKAT KEPARAHAN
0 = Rawat Jalan
I = Ringan
II = Sedang
III = Berat
TERIMA
KASIH