formulir pendaftaran seminar internasional paud

PERSONAL INFORMATION
Full name (as you want to appear in the sertificate):
Sex*)
Institution
Position
Addres

:
:
:
:

Telephone
E-mail

:
:

Male

Female

I wish to attend this conference as a*)
I am joining the following event(s)*)
Package A
Early Bird
Regular
Package B
Early Bird
Regular
Package C
Early Bird
Regular
Method of Payment*)
Cash

Participant

Presenter

Transfer

Send this form to:
1. Pimpinan Pusat ‘Aisyiyah
Sekretariat: Jl. Gandaria I No. 1 – Kebayoran Baru – Jakarta Selatan
Phone. 021-7260492 Fax. 021-7260492
2. E-mail: seminter.aisyiyah@gmail.com

DATA PRIBADI
Nama lengkap (yang akan ditulis pada sertifikat):
Jenis Kelamin*)
Institusi
Jabatan
Alamat

:
:
:
:

Telepon

E-mail

:
:

Laki-laki

Saya menghadiri konferensi sebagai *)

Perempuan

Peserta

Pemakalah

Saya mengikuti kegiatan*)
Paket A
Early Bird
Regular
Paket B

Early Bird
Regular
Paket C
Early Bird
Regular
Metode pembayaran*)

Cash

Transfer

Kirim bukti pendaftaran ini ke:
1. Pimpinan Pusat ‘Aisyiyah
Sekretariat: Jl. Gandaria I No. 1 – Kebayoran Baru – Jakarta Selatan
Telp. 021-7260492 Fax. 021-7260492
2. E-mail: seminter.aisyiyah@gmail.com