Formulir pendaftaran seminar same

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Jl. Raya Jenderal Soedirman Pintu I Senayan, Jakarta 10270
Telp. 02157946100 (HUNTING)

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
Seminar Hasil dan Lokakarya Program SAME

Nama lengkap

:

..............................................................................................................

Perguruan tinggi

:

..............................................................................................................

Alamat surat

:

..............................................................................................................
..............................................................................................................

Email

:

..............................................................................................................

Telpon/HP

:

..............................................................................................................

akan mengikuti acara Seminar Hasil dan Lokakarya Program SAME dengan memilih tempat
pelaksanaan kegiatan di :

a. Jakarta
b. Surabaya . *)
Demikian formulir pendaftaran ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
...................., ....................2015

(.........................................)

*) pilih salah satu
Mohon formulir dapat dikirim paling lambat 31 Maret
wakididi@rocketmail.com; same@dikti.go.id

2015 melalui email

atau