Lampiran 6 Form Aplikasi Peserta

Lampiran 6 Form AplikasiPeserta
DIREKTORAT KERIER DAN KOMPETENSI SDM
DIREKTORAT JENDERAL SUMBERDAYA IPTEK DAN PENDIDIKAN
TINGGI
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
FORM APLIKASI PESERTA
SHORT-TERM TRAININGLUAR NEGERI

Pasfoto3x4
(berwarna
terbaru)

A.

PILIHAN SHORT TERM TRAINING
Advanced material based on nano technology (NT)
Biology molecular (BM)
Spiritual pedagogy (SP)
Tourism and hospitality (TH)
Social sciences and humanities (SH)
Pilih salah satu.

B.

DATA PRIBADI
DATA DIRI
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Tempat, Tgl Lahir
4. Alamat Kantor

5.
6.

 Laki-laki

 Perempuan

Sendiri

Berkeluarga

No. Tlp/Fax (Kantor)
Alamat Rumah

7. No. Tlp (Rumah)
8. Nomor HP
9. Alamat E-mail
10. Status
INSTITUSI
1. Nama PT

2. Jurusan/Prodi
DATA KEPEGAWAIAN
1. NIP/NIK
2. NIDN
3. Jabatan fungsional
C.

AA

L

 LK

 GB

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LUAR NEGERI
RiwayatPendidikan
No.

PerguruanTinggi

Program Studi

Jenjang

Tahun
Masuk

Tahun

Lulus

Pelatihanluarnegeri yang telahdiikuti :
No.

NamaInstitusi /
Negara

Namapendidikan/pelatihan

Lama
Tahun/Bulan/Hari

PengalamanPenelitian yang pernahdilakukan dalam 5 tahun terakhir :
No
.
1.
2.
3.
4.

5.

Tahu
n

Judul

Sumber
Dana

PengalamanPublikasi yang pernahdilakukan dalam 5 tahun terakhir :
No
.
1.
2.
3.
4.
5.

D.

Tahu
n

Judul

Buku/Jurnal/Pro
siding

DeskripsiSingkattentangmotivasidanaction plan Short Term Training
1. Motivasi

2.

Action Plan

MengetahuiPimpinan PT,

Tanggal : .........................................
Tandatangan

.................................................... .............................................................
......
NIP/NIK. ..........................................
NIP/NIK. .....................................
.....
Catatan :
1. Lampirkansuratijindaripimpinan PT
2. LampirkanbuktikemampuanBahasaInggrisataubahasa lain yang
dipersyaratkan
3. LampirkansuratketeranganberbadansehatdariDokterRumahSakit
4. Persyaratankhususlainnya agar dilampirkan.