8. Lampiran FORM STANDAR Usulan Peserta Diklat tw III

Lampiran ND Nomor:
Tanggal :

/ND/X.7/06/2015
Juni 2015

FORM STANDAR - USULAN PESERTA DIKLAT DARI UNIT KERJA ....

NAMA DIKLAT
TGL. PELAKSANAAN
LOKASI DIKLAT

:
:
:

...(1)
...(2)
...(3)

NO.URUT

NAMA

NIP

JABATAN/PERAN

(4)

(5)

(6)

(7)

...

...

...

...

JUMLAH JP YG SUDAH DIDAPAT

...

TAHUN SEBELUMNYA

TAHUN BERJALAN

(8a)

(8b)
...

MENGETAHUI,
KEPALA UNIT KERJA ....................(9)
(TANDA TANGAN)
NAMA ......................... (10)

NIP ............................ (11)

l e m b a r |1

Lampiran ND Nomor:
Tanggal :

Petunjuk Pengisian:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8a)
(8b
)
(9)
(10

)
(11
)

: diisi dengan nama diklat yang akan diikuti
: diisi dengan tanggal pelaksanaan diklat
: diisi dengan lokasi/tempat pelaksanaan diklat
: diisi dengan nomor urut prioritas calon peserta yang diusulkan
: diisi dengan nama lengkap calon peserta (sesuai dgn SISDM)
: diisi dengan nip calon peserta (dengan 18 digit)
: diisi dengan jabatan / peran calon peserta (saat pengusulan, diharapkan memperhatikan
persyaratan minimum jabatan/peran yang tertera pada Kalender Diklat)
: diisi dengan jumlah JP di tahun sebelumnya
: diisi dengan jumlah JP di tahun berjalan
: diisi Jabatan Penanda tangan Pimpinan Satker (setingkat eselon II)
: diisi nama pimpinan satker
: diisi nip pimpinan satker (dg 18 digit)

l e m b a r |2

/ND/X.7/06/2015
Juni 2015