Format SURAT PERNYATAAN penempatan TKT UT

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP DITEMPATKAN SESUAI DENGAN FORMASI PENEMPATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat dan tanggal lahir

: ……………………………………………………………………..
:

……………………………………………………………………..
Agama

:

……………………………………………………………………..
Alamat

:

……………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia sesuai
alokasi penempatan penerimaan Tenaga Kontrak Tahunan (TKT) di lingkungan
Universitas Terbuka.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Universitas Terbuka atau Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti saya mengingkari pernyataan ini.

……………………..,
…………………………
Yang membuat pernyataan,
(Materai
Rp. 6000,-)
………………………………………
………