Biodata calon peserta Beastudi Etos 2015
Identitas Dokumen : LPI-F-ETS-001-02-03
BIODATA
CALON ETOSER
LEMBAGA PENGEMBANGAN INSANI
No Revisi/Tanggal : 03/ 11 Desember 2014
Halaman
:1/4
BIODATA CALON PESERTA Beastudi Etos
DATA DIRI PENDAFTAR
Nama Peserta
Jenis Kelamin
Tinggi / berat badan
Hobi / kegemaran
Penyakit yang pernah diderita
Golongan darah
Asal suku
Nomor Hp
Asal SMA
Alamat email
Alamat asal
Nama jalan
Kelurahan
Kecamatan
Kebupaten
Propinsi
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ………………………………………………………………
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: …………………………….……………….………………..
: ……………………………….………………………………
: ………………………….……………………………………
Telepon yang mudah di hubungi : ………………………………..……………………………..
Keterangan Telepon : milik pribadi / milik saudara / milik tetangga * (wajib diisi)
atas nama …………………………………………………………………………………………
Jarak antara alamat saat ini dan tempat daftar : ……………………. Km.
Alamat sekarang ( diisi jika tidak sama dengan alamat asal )
Nama jalan
: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Kelurahan
: ……………………………………………………………….
Kecamatan
:………………………………………………………………..
Kabupaten
: ……………………………………………………………….
Propinsi
: ……………………………………………………………….
Kode pos
: ……………………………………………………………….
Telepon yang mudah di hubungi : …………………………………………………………...
Keterangan Telepon : milik pribadi / milik saudara / milik tetangga * atas nama
…………………………………………………………………………………………………….
Identitas Dokumen : LPI-F-ETS-001-02-03
BIODATA
CALON ETOSER
No Revisi/Tanggal : 03/ 11 Desember 2014
LEMBAGA PENGEMBANGAN INSANI
Halaman
: 2/4
DATA KELUARGA ( Wajib diisi )
No.
1
2
3
4
5
6
7
Nama
Status Dalam
Keluarga
Umur
Pekerjaan
Jumlah Penghasilan *
(wajib diisi)
Anak ke …… dari ………. Saudara ( Wajib diisi )
Apakah ada anggota keluarga yang pernah menerima Beasiswa SMART/ Beastudi Etos ?
……………………………………………………………………………………………
Penyokong pendapatan lainnya (selain saudara kandung)
Nama
: …………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………… (sebutkan jenis pekerjaan dengan lebih spesifik)
Umur
: …………………………………………………………………………………...
Hubungan dengan anda : …………………………………………………………………….
Jumlah penghasilan / bulan (sebutkan nominalnya) : ………………………………………..
Jumlah pendapatan yang diberikan : ……………………………………………………….
Jumlah tanggunganya
: ……………………………………………………….
No. Telp / Hp yang dapat dihubungi
:.
………………………………………….…………..
Kecerdasan Sosial Pendaftar
a). Jelaskan pendapat anda tentang keluarga anda :
……………………………………………...........................................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b). Tuliskan & deskripsikan tentang sahabat akrab anda : ……………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
. .……………………………………………………………………………………………
c). Jelaskan kondisi ekonomi keluarga :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Identitas Dokumen : LPI-F-ETS-001-02-03
BIODATA
CALON ETOSER
No Revisi/Tanggal : 03/ 11 Desember 2014
LEMBAGA PENGEMBANGAN INSANI
DATA PRESTASI
Akademik / Sekolah
No.
Bidang Perlombaan
Halaman
:3/4
Peringkat / Rangking
1
2
3
4
5
6
7
Prestasi Luar Sekolah
No.
Nama Lomba
Ruang Lingkup (Kec / Kab /
Prop / Nas / Inter)
Peringkat
Jabatan
Tahun
Kepengurusan
1
2
3
4
5
6
7
PENGALAMAN ORGANISASI
No.
Nama Organisasi
1
2
3
4
5
6
Identitas Dokumen : LPI-F-ETS-001-02-03
BIODATA
CALON ETOSER
No Revisi/Tanggal : 03/ 11 Desember 2014
LEMBAGA PENGEMBANGAN INSANI
Halaman
: 4/4
HAL KHUSUS
Kegiatan pasca lulus SMA
: ……………………………………………………
Tahun masuk kuliah
: …………………………………………………..
Tujuan dan harapan mengikuti program : …………………………………………………..
Universitas / Fakultas / Jurusan yang dituju
Pilihan 1 (Wajib diisi )
Universitas
: ……………………………………………………………….
Fakultas
: ……………………………………………………………….
Jurusan
………………………………………………………………...
Pilihan 2 (Wajib diisi )
Fakuitas
: ……………………………………………………………….
Universitas
: ……………………………………………………………….
Jurusan
: ……………………………………………………………….
Pilihan 3 (jika memilih IPC)
Universitas
: ……………………………………………………………….
Fakultas
: ……………………………………………………………….
Jurusan
:………………………………………………………………..
Kelebihan diri
: ……………………………………………………………….
Kelemahan diri
: ………………………………………………………………
Cita-cita
- 1 Tahun mendatang
- 5 Tahun mendatang (setelah lulus kuliah)
- 10 Tahun mendatang
Motto hidup
Buku bacaan favorit
Tokoh pemimpin idola
Kesuksesan yang pernah diraih / dirasakan
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ………………………. ……………...
: ……………………………………….
………………………………………..
: ……………………………………….
: ……………………. ………………...
: ………………….……………………
Tuliskan karangan singkat tentang kisah hidup anda dari kecil sampai sekarang (Sekurangkurangnya 1 Halaman Folio )
……………………………… , ……………
(……………………………………)
ket* : coret yang tidak perlu
BIODATA
CALON ETOSER
LEMBAGA PENGEMBANGAN INSANI
No Revisi/Tanggal : 03/ 11 Desember 2014
Halaman
:1/4
BIODATA CALON PESERTA Beastudi Etos
DATA DIRI PENDAFTAR
Nama Peserta
Jenis Kelamin
Tinggi / berat badan
Hobi / kegemaran
Penyakit yang pernah diderita
Golongan darah
Asal suku
Nomor Hp
Asal SMA
Alamat email
Alamat asal
Nama jalan
Kelurahan
Kecamatan
Kebupaten
Propinsi
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ………………………………………………………………
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: …………………………….……………….………………..
: ……………………………….………………………………
: ………………………….……………………………………
Telepon yang mudah di hubungi : ………………………………..……………………………..
Keterangan Telepon : milik pribadi / milik saudara / milik tetangga * (wajib diisi)
atas nama …………………………………………………………………………………………
Jarak antara alamat saat ini dan tempat daftar : ……………………. Km.
Alamat sekarang ( diisi jika tidak sama dengan alamat asal )
Nama jalan
: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Kelurahan
: ……………………………………………………………….
Kecamatan
:………………………………………………………………..
Kabupaten
: ……………………………………………………………….
Propinsi
: ……………………………………………………………….
Kode pos
: ……………………………………………………………….
Telepon yang mudah di hubungi : …………………………………………………………...
Keterangan Telepon : milik pribadi / milik saudara / milik tetangga * atas nama
…………………………………………………………………………………………………….
Identitas Dokumen : LPI-F-ETS-001-02-03
BIODATA
CALON ETOSER
No Revisi/Tanggal : 03/ 11 Desember 2014
LEMBAGA PENGEMBANGAN INSANI
Halaman
: 2/4
DATA KELUARGA ( Wajib diisi )
No.
1
2
3
4
5
6
7
Nama
Status Dalam
Keluarga
Umur
Pekerjaan
Jumlah Penghasilan *
(wajib diisi)
Anak ke …… dari ………. Saudara ( Wajib diisi )
Apakah ada anggota keluarga yang pernah menerima Beasiswa SMART/ Beastudi Etos ?
……………………………………………………………………………………………
Penyokong pendapatan lainnya (selain saudara kandung)
Nama
: …………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………… (sebutkan jenis pekerjaan dengan lebih spesifik)
Umur
: …………………………………………………………………………………...
Hubungan dengan anda : …………………………………………………………………….
Jumlah penghasilan / bulan (sebutkan nominalnya) : ………………………………………..
Jumlah pendapatan yang diberikan : ……………………………………………………….
Jumlah tanggunganya
: ……………………………………………………….
No. Telp / Hp yang dapat dihubungi
:.
………………………………………….…………..
Kecerdasan Sosial Pendaftar
a). Jelaskan pendapat anda tentang keluarga anda :
……………………………………………...........................................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b). Tuliskan & deskripsikan tentang sahabat akrab anda : ……………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
. .……………………………………………………………………………………………
c). Jelaskan kondisi ekonomi keluarga :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Identitas Dokumen : LPI-F-ETS-001-02-03
BIODATA
CALON ETOSER
No Revisi/Tanggal : 03/ 11 Desember 2014
LEMBAGA PENGEMBANGAN INSANI
DATA PRESTASI
Akademik / Sekolah
No.
Bidang Perlombaan
Halaman
:3/4
Peringkat / Rangking
1
2
3
4
5
6
7
Prestasi Luar Sekolah
No.
Nama Lomba
Ruang Lingkup (Kec / Kab /
Prop / Nas / Inter)
Peringkat
Jabatan
Tahun
Kepengurusan
1
2
3
4
5
6
7
PENGALAMAN ORGANISASI
No.
Nama Organisasi
1
2
3
4
5
6
Identitas Dokumen : LPI-F-ETS-001-02-03
BIODATA
CALON ETOSER
No Revisi/Tanggal : 03/ 11 Desember 2014
LEMBAGA PENGEMBANGAN INSANI
Halaman
: 4/4
HAL KHUSUS
Kegiatan pasca lulus SMA
: ……………………………………………………
Tahun masuk kuliah
: …………………………………………………..
Tujuan dan harapan mengikuti program : …………………………………………………..
Universitas / Fakultas / Jurusan yang dituju
Pilihan 1 (Wajib diisi )
Universitas
: ……………………………………………………………….
Fakultas
: ……………………………………………………………….
Jurusan
………………………………………………………………...
Pilihan 2 (Wajib diisi )
Fakuitas
: ……………………………………………………………….
Universitas
: ……………………………………………………………….
Jurusan
: ……………………………………………………………….
Pilihan 3 (jika memilih IPC)
Universitas
: ……………………………………………………………….
Fakultas
: ……………………………………………………………….
Jurusan
:………………………………………………………………..
Kelebihan diri
: ……………………………………………………………….
Kelemahan diri
: ………………………………………………………………
Cita-cita
- 1 Tahun mendatang
- 5 Tahun mendatang (setelah lulus kuliah)
- 10 Tahun mendatang
Motto hidup
Buku bacaan favorit
Tokoh pemimpin idola
Kesuksesan yang pernah diraih / dirasakan
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ………………………. ……………...
: ……………………………………….
………………………………………..
: ……………………………………….
: ……………………. ………………...
: ………………….……………………
Tuliskan karangan singkat tentang kisah hidup anda dari kecil sampai sekarang (Sekurangkurangnya 1 Halaman Folio )
……………………………… , ……………
(……………………………………)
ket* : coret yang tidak perlu