PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS ILMU KESEHATAN Studi Deskriptif Karakteristik Peserta Jaminan Kesehatan Nasional Non PBI Mandiri Kota Surakarta yang Tercatat di BPJS Kesehatan Surakarta.

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS ILMU KESEHATAN

LAMPIRAN

UNIVERSITASMIYAHSW
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jln.

Nomor
Hal

AYani Tromol

Pos I Pahelan KartasuraTelp

(02?l) ?l?41?,?19483 Fax (0271) 715448 Surakarta 5?162

21 Maret 2014

753,".r-tr/ FIIff vIU2o I 3

: Permohonan Ijin Survei Pendahuluan
Kepada:
Yth" Kepala BPJS Surakarta

Di Surakarta
Assdlamuslnikawwnwh.
Diberitatlukan dengan hormat batrwa sesuai dengan kurikulum Prograrn S'1
Kesehatan Masyarakat rremasuki kegiatan penyusunan skripsi.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon kesediaan Bapak / Iht
Kepala gpfs Suratcarta di Surakarta agar berkenan memberikan ijin kepath
mahasiswa tersebut dibawatr ini :

I

NIM

NAMA

NO

J 410100108

Yusika Prawisudawati

Untuk melakukan ijin survei pendahuluan & penelitian dalam rangka tug&s
skripsi denganjudul :

STUDI DESKRIPTIF KARAIffERISTIK PESERTA JAMINAN
KESEHATAN NON PBI MANDIRI KOTA ST]RAKARTA
KESEHATAN SURAKARTA

I}I

BPJS

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permotronan ini diucapkan
kasih.
Was s alamualaik

um

w nw b.

ffifr

ruffi
Tembus an

dikirirn lcepada ylh.

1. Kajur Kesmas FnKflMS
2"" Arcip.

W

ttrim

L

TNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

FAKULTAS ILMU KE,SEHATAN
Jln. A.Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271) 717417 ,719483 Fax (0271) 715448 Surakarta 57162

Nomor

l5\tc.t-trv Frwvu2ot4

Hal

: Permohonan ljin

17 April 2014

Penelitian

Kepada:
Yth. Kepala BPJS Surakarta

Di Surakarta
Assallamualaikum wr.wb.

Diberitahukan dengan hormat bahwa sesuai dengan kurikulum Program

S-1

Kesehatan Masyarakat memasuki kegiatan penyusunan proposal skripsi.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon kesediaan Bapak/Ibu
Kepala BPJS Surakarta di Surakarta agar berkenan memberikan ijin kepada
mahasiswa tersebut dibawah ini :

I

NIM

NAMA

NO

J 410100108

Yusika Prawiasudawati

Untuk ijin penelitian dalam

rangka penyusunan proposal skripsi dengan

judul:

STUDI DESKRIPTIF KARAKTERISTIK PESERTA JAMINAN
KESEHATAN NON PBI MANDIRI KOTA SURAKARTA DI BPJS
KESEHATAN SURAKARTA
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terima
kasih.
Yl/ass alamualaikum wr.w b.

ffi*

5(!$

Tembusan dikirim kepada )'th.

1. Kajur Kesmas FIK UMS

2. Arsip.

w

DIISIOLEH

hladr

Bulcn

Purfinr t&rh

BrdmPth{r

l_Jrere6uaxtrt

[_lrarw

tJ."."....".."..".

[_lnaru*xe6

I

Ltllrrrlt

rJIl

Jenh t(ddnUt

t_..1

SbtusPanikdun

?

Ahmalt€mpatttqgd

Kecardxr
NomorTe@r

r--l
r-t

1nr1g

11 lloinorP*pott
12 No. PdbAsrsd

,l

lllllllltrrtttttl

rl-r.trt.ttttt

II.tIIII

l eLoitllold;3opdt{runr

t *lbnh:2 = Bchm l(wtr: Ss.landa;{

= &rda;

r,-1
t-l

t l J rrrr

Rrt

Rrrt t_l

I I I I i-l I I I I I

Kamrgamgaraih

10 Jumhh luran

d&yar.

Keqehabn.)

{dila

*13 thma PcnmlrmrAsurarni

trl.rdnd

?e.rIid hrhth W}

x*mtsl llllllll
lro*r*ul llllllll

rDBffi SSnm,E[R

xexna**rl

6 NomorP*sport
7 t{o. pokAsu{dt(mhrbrr.}

lt. Kds I a Xohs[. cKohm

fd&. m.rffi

I l,lamPerusalwrAsr*d
I t\kmFffiI@tFarHna

xoeFeil

l,hmaF6taeDokhrq$

sfti$

pots

t3iiltr{{t hhasi!

lllllll

AnakFeilame I

1 NIK'XITA$'IMAP
Nu*
3 Tompat&nTffEgdLdl&

0 Mrpl@dt

r

NchfigfurudlfteehaUr.)

tt
U

r=rs.&tepo,*rsuer

lrt.ttt
xouo&uar:l lt.K*[akols[.3,tGhs[t
(6ttra !n

re

ihmsFdeolhffip$hma

Kotrmntsl

r-3
I-{

r-t
t-l
l*.-I
r-l

t-i
r

l{Puw

[ol3

Brfld hra]sut

MmrFanrsCmnAs&ard

I

,

I-l,j
rl-l -1

.

Jenht(damh

[-]
r-?
I-T
r _1

-f

lx.*aomsllllllll

N MffiTA TMfi

.&mhhlrsstyarqdbap

[-l

r-r
l-1

S funhhhnanywqrf,bap

': {
_s

I

r --{

r-l

NIKIKITAS'KTIAP

t2

!

r-

'' 'i, 'l

2 l.la{m
3 lkapdenTgrffiLl[*
4 Janbl(ahmh

l0

I

r-1

I--1
r--?
T-?

No. NPIrW

a$ AhmatEmqil
10 Nama Faskoslirqkatperkrm
17 Nema Fasltec DdtbrGig

I

flr.*uue........

K*Fool I I I I I
LLLLLI I I I I I I l, I I I l',**m
Ll I I l-l I I I I I I I l*,,r1 I l_l I I I I I I
I lr*rruu:rxwlrA rmurca*rl

l&bu@rlKob

I

flanr

flaur

U
l l l t t t l,t t_t_t.
lllllllllllllllltl

Desell(dMrn

14

:

tffiH

6

I
I

Imnt

NomarKffUK€filarga

2 NIK'KITASIKIIAP
3 llamakmgkap
4 TernpstdanTil€galLfih
S

kc$qgar tran &nr*ren Keso&rneMS donhg

LI
LI

I I

I

hhryo]

r-l

rrl i

r-l

t-l

i
,i

t-tt
t-l

i

i
$

,tr

L

r--1
r .-1
r-t
r--1

1 NIK'KITAS'KITAP

2

Nama

3

Tompat dan Tanggal

lllJ
Lr rlllllll.l
1=Lakr.r*i;r=potsmruan ltpwp

lahh

I I

r[ JenistGlamin

5 Jun&h luran

0 NomorPaqs0otl
?

No. Po$sAsuransl Ke$$atan ")

I Nanu PerueahaanAeuransl
I thmaFashao'lit$tmma
10

Narna Faskao

Dd{$

I I I I I I I I I I I I

rl

I

Kam:Ratrcr:I h'Kelasl,2'Kdasll.S Kebslll

iip.

Yang dlbaYun

l.l-l ll. ll

lll-l

lrtrlll
r.llllll

I I I I I I I I
t-

r__-l

l-l{H$t'nrr*itiponsasuansiltcsrherbinw)

I I t-t t I I I t I I I I I I I I
ttttllllJ
I I I I I I I I I l. I I t I
r I r I I I lj-l
I i I I I I I ll I I I I

r----l
r. -{

I

r-l

lxodsFasket

LlKodoFask*

Gigt

f::f

Anah Kotlgo:

1 NIK'KITAS'KITAP

2

ltrtllll

Nanre

lll-lli'lllll

3 TempaldanTaqgdLahir

5

nPUrP

I =Laki.l*i:2=Perarilran

U

4 JenhXolamln

r*l
rl
r-]
r_l
r--l
-..l

l-l I I I I I I I I I ll
Kdasnar*:|

Jurntah luran Yang dibaYar

.

h. Kehs l.2.Kehsll, IKdaslll

6},lomorPassptrt

7 tto. PodsAsuratd KeoeiaHt')
8

Nama PerusahsanAswansl

I

Nama Fadroalil$rat

l0

Peftma

Nama FaslneDofbrG}bl

I I I I I I t I I I I .l I I I I

ti

r_r r

tttttttttttttIrttttt

I I I I I I I I I l-L I I I

IIIIIIIIIIIIII

lsilah denoan lnrul kaoilal fui mudah dtma
yang bendnda mngwr tiluawatr irt Oaul€$ry jaunb secara hukun terhadap keb€n8tan dah

|

l(i$fl."'ru'ffiipokffiransircsrruwhtmv')

lK.*Fe$'csl

lro"r**l

t

| | | l-l I l -l

||||III

I

FtE letcantum.
Tanda Tangan Peserta

Foto

'toto

hsertt

,,Mtl5uami

tlkuran3x4 cnr

. i,Ukunnlf,lnt
.'
:

'

.

Foto

:

Anath 1
Uluten3x{em

,

loto

Fotr,

&ttLe2

ln*k3

Uhrnnlxlm

Ukrrar3x{cm

I--1

r---1

PETUNII'K PENGISIAN DAN VERIFIKASI
BUI(AN PENERIMA UPA}I DAN BUI(AN PEKERJA
BADAN PENYEIENGGARA'AMINAN SOSIAT KESEHATAN

PESERTA PEKERIA

Pengisian Daftar lsian Badan PenyelenSgara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup I (satu) lembar untuk
1 {satu} keluarga dan agar
dltulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitarur dan huruf balok serta
beri tanJa trll pada

kotak
Nornor Register Badan Penyelenggara Jarninan Sosial Kesehatan
Petugas Verifikasi I Nama petugas yang melakukan verifikasi
Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan
Petugas Entry ; Nama petugas yang melakukan entrv data

Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan

JENIS PESERTA BPJS Kesehatan

qq4tafrda ({} pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan"

Pembavaran iuran iaminan kesehatan

Beri tanda (V) pada kotak yang sesuai dengan temDat pembavaran iuran

I.

IDENTITAS PESERTA

1"

NOMOR KARTU KELUARGA

2.

NTKIKITAS/KTTAP

3,

NAMALENGKAP

lsi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga
lsi Nomor ldentitas yang tertena pada KTP/(artu Keluarga, dan bagi tdfartp
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu tiim Tir{gd

I Kartu l.lin Tetap
Nama sesuai dengan nema yang tercantum dalam SK Pengangkat*rrr

Sementara
Pensiun

4.
5.
6.
7,

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

lsi dengan angka sesuai dengan status oernikahan

lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau tempat tin$Ef yary
tercatat pada KTP
lsi sesuai dengan nomor kontak yane mudah dihubunri

III.

It

lAs SuAMt

NIK

I

KITAS

/

-

lsi dengan angka sesuai status kewarganegaraan dan tulis asal kebarxsmr,l
lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan
lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yans dipilih
I{dengan nomor passport yang dimiliki
lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain iika memiliki
lsi
nama
resiko
lsi

nomor

dimiliki

lsi sesual dengan alamat surat elektronik yane

dimiliki

lsi dengan Nama Puqt