GLOMERULONEFRITIS PROGRESIF CEPAT (RAPIDLY PROGRESSIVE GLOMERULONEPHRITIS) ASPEK KLINIS DAN PENATALAKSANAANNYA.
GLOMERULONEFRITIS PROGRESIF CEPAT (RAPIDLY PROGRESSIVE GLOMERULONEPHRITIS)
ASPEK KLINIS DAN PENATALAKSANAANNYA
Ketut Suwitra, Divisi Ginjal dan Hipertensi Bagian-SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK Unud-RSUP Sanglah Denpasar
Pendahuluan
Glomerulonefritis Progresif
Cepat
(GNPC)
atau
Rapidly
Progressive
Glomerulonephritis (RPGN) merupakan salah satu varian glomerulonefritis akut, sedangkan
glomerulonefritis akut sendiri adalah salah satu manifestasi penyakit glemerular.
Batasannya , GNPC adalah sebuah sindrom klinikopatologik (clinicopathological syndrome )
dengan manifestasi berupa penurunan fugsi ginjal yang mendadak, cepat, dan progresif,
disertai
oligouria, edema, hipertensi, dan urine sedemen aktif (hematuria, eritrosit
dismorfik, eritrosit cast, pigmented cast, debris). Sindrom ini adalah suatu immunemediated glomerulonephritis yang ditandai dengan pembentukan cresent sehingga disebut
juga Cresentic Glomerulonephritis. Cresent merupakan sebuah bentukan menyerupai bulan
sabit yang terdiri dari sebukan sel epitel parietal yang mengalami proliferasi, monosit,
makrofag dan fibrin. Cresent terjadi akibat pecahnya dinding kapiler jalinan (tuft)
glomerulus disertai lepasnya sel-sel inflamasi dan fibrin menuju kapsula Bowmann. Pada
GNPC cresent terjadi pada lebih dari 60% glomeruli. Salah satu bentuk cresent tampak pada
gambar 1.
Two glomeruli demonstrating glomerular necrosis and crescents with dense inflammatory reaction
extending into the interstitium with a granulomatous appearance (hematoxylin and eosin, ×200)
Gambar 1. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener).1
Penurunan fungsi ginjal merupakan ciri patognomonik klinis GNPC yang ditandai dengan
penurunan laju filtrasi glomerulus yang akut dan progresif sampai ≥ 50% dalam hitungan
hari sampai minggu.
Etiologi GNPC banyak, diantaranya adalah glomerulonefritis pasca infeksi streptokoken
(GNAPS), SLE, ANCA virus, IGA nephropathy, Anti GBM disease, Wegener granulomatosis
dlsb.
Secara histopatologis, dilihat dari distribusi penumpukan imun terdapat 3 tipe GNPC yaitu,
GNPC tipe 1 karakteristik berupa penumpukan IgG sepanjang membrane basalis glomeruli
(GBM) sehingga dinamai juga Anti GBM Disease. Jika disertai dengan perdarahan intraalveoli
penyakit ini dinamai Sindrom Goodpasture. GNPC tipe 2 karakteristik berupa penumpukan
kompleks imun di area subepitelial. Tipe ini diantaranya disebabkann oleh IgA Nephropathy,
HS purpura, Lupus Nephritis, Acute postinfectious GN, dan sebagian lagi idiopatik. GNPC tipe
3 dikenal juga dengan nama Pauci-immune Glomerulonephritis karakteristik berupa tidak
adanya penumpukan imun pada ginjal. Tipe ini sering berhubungan dengan circulating
antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA).
Gambar 2 memperlihatkan klasifikasi GNPC ini.
Gambar 2. Features that distinguish among different immunopathologic categories of
antibody-mediated glomerulonephritis. 2
Glomerulonefritis Progresif Cepat ini memerlukan terapi yang cepat dan tepat. Bila tidak,
90% diantaranya akan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir.
Etiopathogenesis
Etiologi GNPC sangat banyak dan masing-masing memperlihatkan keterkaitan
dengan penyakit-penyakit dasar tertentu.
GNPC tipe 1
GNPC tipe 1 karakteristik engan penumpukan immunoglobulin G (IgG) yang linier
disepanjang basal membran glomeruli sehingga disebut juga penyakit anti-glomerular
basement membtane antibody. Apabila disertai perdarahan alveoli, dinamai Goodpasture
syndrome. 3
GNPC tipe 2
GNPC tipe ini karakteristik dengan penumpukan kompleks imun didaerah
subendotelial, subepitelial dan/atau kompartemen mesangial. Banyak penyakit glomerular
immune complex mediated menimbulkan GNPC tipe 2 ini.3
GNPC tipe 3
GNPC tipe ini disebut juga pauci-immune glomerulonephritis, karakteristik dengan
absennya penumpukan imunpada ginjal. Kebanyakan pasien didasari oleh vaskulitis
pembuluh darah kecil. Tipe ini sering terkait dengan keberadaan circulating antineutrophil
cytoplasmic antibodies (ANCA). 3
Diagnostik
Sesuai dengan namanya, secara klinis GNPC ditandai dengan penurunan fungsi ginjal
yang cepat dan progresif, disertai hipertensi. Terjadi kenaikan kadar creatinin darah lebih
dari 2X lipat dalam hitungan hari sampai minggu, disertai berbagai komoplikasi Acute Kidney
Injuryn (AKI) seperti edema paru akut, asidosis metabolik, hiperkalemia, syndrome uremik
(encefalopati, mual, muntah, kejang dlsb). Terjadi juga oligouria sampai anuria, disertai
gambaran urinalisis berupa sedimen kerusakan glomerolar aktif (hematuria dismorfik, cast
eritrosit, fibrin). Diagnostik serologis dilakukan sesuai kebutuhan, demikian juga halnya
dengan biopsi ginjal. Tabel 1 memperlihatkan penyakit-penyakit glomerular, kondisi klinis
terkait, serta tes-tes serologis untuk membantu menegakkan diagnosis.
Table 1. Common glomerular diseases presenting as rapidly progressive
glomerulonephritis4
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan GNPC pertama-tama tentunya ditujukan untuk mengatasi kondisi
klinisnya. Terapi komperhensif berupa penanganan AKI secara umum dan terapi terhadap
komplikasi yang terjadi seperti hemodialysis dan, Continuous Renal Replacement Therapy,
atau penanganan
krsis hipertensi. Pemberian regimen imunosupresant seperti pulse
methylprednisolon kombinasi dengan cyclophosphamide intravena atau oral dilaporkan
banyak memberikan hasil. Plasmaparesis dilaporkan berhasil baik pada penyakit Anti GBM
antibody.
Prognosis sangat tergantung pada etiologi dan kecepatan pengambilan tindakan. Dikatakan
prognosis lebih baik bila terapi dilakukan sebelum kadar kreatinin darah mencapai 5 mg/dl.
Gambaran umum tentang penatalaksanaan diperlihatkan seperti pada tabel 2.
Tabel 2. Corticosrteroid/Cyclophosphamide Regimen Treatment in RPGN4
Anti-GBN disease
Induction therapy
Prednisolone 1 mg/kg/day
(60 mg/day for average sized patients)
Cyclophosphamide 2-3 mg/kg/day
Adjunctive
treatment
Daily plasma exchange for 14 days, or
until anti-GBM antibody level within
normal range
Steroid taper
1-2 weekly to a dose of 20 mg/day by 6
weeks; 2-4 weekly thereafter, stopping by
3-6 months
None required
Maintenance
therapy
ANCA-associated vasculitis
Prednisolone 1 mg/kg/day
(60 mg/day for average sized patients)
Cyclophosphamide 2-2.5 mg/kg/day
(to maximum of 150 mg/day in patients
60)
For severe renal impairement:
7-10 plasma excahnges in first 14 days
Or
i.v. Methylprednisolone 0.5 g-1 g on days
1-3
1-2 weekly to a dose of 20 mg/day by 6
weeks, then more slowly to 10 mg/day by
6 months, and 5-7.5 mg/day by 12 months
Substitute Azathioprine dose for dose for
Cyclosphosphamide at 3 months, provided
in remission
Prophylaxis against complications-consider:
Proton pump inhibitor, Cotrimoxazole 960 mg 3x/week, Isoniazid + Pyridoxine if previous TB, oral anti-fungal
agent (e.g. Amphotericin lozenges), Calcium/Vitamin D
Ringkasan
Glomerulonefritis Progresif Cepat (GNPC) adalah sindrom klinikopatologik
(clinicopathological syndrome ) dengan manifestasi berupa penurunan fugsi ginjal yang
mendadak, cepat, dan progresif, disertai oligouria, edema, hipertensi, dan urine sedemen
aktif (hematuria, eritrosit dismorfik, eritrosit cast, pigmented cast, debris). Secara
patofisiologi sindrom ini merupakan suatu immune-mediated glomerulonephritis dan
histopatologis ditandai dengan pembentukan cresent sehingga disebut juga Cresentic
Glomerulonephritis.
Secara patofisiologis sindrom inji diklasifikasikan menjadi tiga tipe, yaitu tipe 1) disebut juga
pauci-immune glomerulonephritis, karakteristik dengan absennya penumpukan imunpada
ginjal; tipe 2) karakteristik dengan penumpukan kompleks imun didaerah subendotelial
dan/atau kompartemen mesangial dan tipe 3) disebut juga pauci-immune
glomerulonephritis, karakteristik dengan absennya penumpukan imun pada glomeruli ginjal.
Glomerulonefritis Progresif Cepat ini memerlukan terapi yang cepat dan tepat. Bila tidak,
90% diantaranya akan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir. Penatalaksanaan
tentunya pertama-tama ditujukan untuk mengatasi kondisi klinisnya. Terapi komperhensif
berupa penanganan AKI secara umum dan terapi terhadap komplikasi yang terjadi seperti
hemodialysis dan, Continuous Renal Replacement Therapy, atau penanganan
krsis
hipertensi. Pemberian regimen imunosupresant seperti pulse methylprednisolon kombinasi
dengan cyclophosphamide intravena atau oral dilaporkan banyak memberikan hasil.
Prognosis sangat tergantung pada etiologi dan kecepatan pengambilan tindakan. Dikatakan
prognosis lebih baik bila terapi dilakukan sebelum kadar kreatinin darah mencapai 5 mg/dl.
Daftar Pustaka
1. Fogo, AB, Kashgarian M. 2012. Diseases Associated with Nephritic Syndrome for RPGN:
Immune Mediated. In: Fogo, AB, Kashgarian M. edtors. Diagnostic Atlas of Renal
Pathology. 2nd ed. Elsevier; Philadelphia:190-294.
2. Jennette, JC and Falk, RJ. 2014. Glomerular Clinicopathologic Syndromes. In: Gilbert, SJ,
Weiner, DE, Gipson, DS, Perazella, MA, Tonelli M. editors. National Kidney Foundation’s
Primer on Kidney Diseases. 6th edition. Elsevier Saunders; Philadelphia:152-163.
3. Schmitz, PG. 2012. Glomerular Disease. In: Schmitz, PG. edtor. Renal An Integrated
Approach to Disease. McGraw Hill Lange; China: 175-202.
4. Floege, J and Feehally J. 2015. Introduction to Glomerular Disease: CLinical
Presentations. In: Johnson, RJ, Feehally J, Floege, J. editors. Comprehensive Clinical
Nephrology. 5th ed. Elsevier Saunders; China: 184-197.
ASPEK KLINIS DAN PENATALAKSANAANNYA
Ketut Suwitra, Divisi Ginjal dan Hipertensi Bagian-SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK Unud-RSUP Sanglah Denpasar
Pendahuluan
Glomerulonefritis Progresif
Cepat
(GNPC)
atau
Rapidly
Progressive
Glomerulonephritis (RPGN) merupakan salah satu varian glomerulonefritis akut, sedangkan
glomerulonefritis akut sendiri adalah salah satu manifestasi penyakit glemerular.
Batasannya , GNPC adalah sebuah sindrom klinikopatologik (clinicopathological syndrome )
dengan manifestasi berupa penurunan fugsi ginjal yang mendadak, cepat, dan progresif,
disertai
oligouria, edema, hipertensi, dan urine sedemen aktif (hematuria, eritrosit
dismorfik, eritrosit cast, pigmented cast, debris). Sindrom ini adalah suatu immunemediated glomerulonephritis yang ditandai dengan pembentukan cresent sehingga disebut
juga Cresentic Glomerulonephritis. Cresent merupakan sebuah bentukan menyerupai bulan
sabit yang terdiri dari sebukan sel epitel parietal yang mengalami proliferasi, monosit,
makrofag dan fibrin. Cresent terjadi akibat pecahnya dinding kapiler jalinan (tuft)
glomerulus disertai lepasnya sel-sel inflamasi dan fibrin menuju kapsula Bowmann. Pada
GNPC cresent terjadi pada lebih dari 60% glomeruli. Salah satu bentuk cresent tampak pada
gambar 1.
Two glomeruli demonstrating glomerular necrosis and crescents with dense inflammatory reaction
extending into the interstitium with a granulomatous appearance (hematoxylin and eosin, ×200)
Gambar 1. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener).1
Penurunan fungsi ginjal merupakan ciri patognomonik klinis GNPC yang ditandai dengan
penurunan laju filtrasi glomerulus yang akut dan progresif sampai ≥ 50% dalam hitungan
hari sampai minggu.
Etiologi GNPC banyak, diantaranya adalah glomerulonefritis pasca infeksi streptokoken
(GNAPS), SLE, ANCA virus, IGA nephropathy, Anti GBM disease, Wegener granulomatosis
dlsb.
Secara histopatologis, dilihat dari distribusi penumpukan imun terdapat 3 tipe GNPC yaitu,
GNPC tipe 1 karakteristik berupa penumpukan IgG sepanjang membrane basalis glomeruli
(GBM) sehingga dinamai juga Anti GBM Disease. Jika disertai dengan perdarahan intraalveoli
penyakit ini dinamai Sindrom Goodpasture. GNPC tipe 2 karakteristik berupa penumpukan
kompleks imun di area subepitelial. Tipe ini diantaranya disebabkann oleh IgA Nephropathy,
HS purpura, Lupus Nephritis, Acute postinfectious GN, dan sebagian lagi idiopatik. GNPC tipe
3 dikenal juga dengan nama Pauci-immune Glomerulonephritis karakteristik berupa tidak
adanya penumpukan imun pada ginjal. Tipe ini sering berhubungan dengan circulating
antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA).
Gambar 2 memperlihatkan klasifikasi GNPC ini.
Gambar 2. Features that distinguish among different immunopathologic categories of
antibody-mediated glomerulonephritis. 2
Glomerulonefritis Progresif Cepat ini memerlukan terapi yang cepat dan tepat. Bila tidak,
90% diantaranya akan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir.
Etiopathogenesis
Etiologi GNPC sangat banyak dan masing-masing memperlihatkan keterkaitan
dengan penyakit-penyakit dasar tertentu.
GNPC tipe 1
GNPC tipe 1 karakteristik engan penumpukan immunoglobulin G (IgG) yang linier
disepanjang basal membran glomeruli sehingga disebut juga penyakit anti-glomerular
basement membtane antibody. Apabila disertai perdarahan alveoli, dinamai Goodpasture
syndrome. 3
GNPC tipe 2
GNPC tipe ini karakteristik dengan penumpukan kompleks imun didaerah
subendotelial, subepitelial dan/atau kompartemen mesangial. Banyak penyakit glomerular
immune complex mediated menimbulkan GNPC tipe 2 ini.3
GNPC tipe 3
GNPC tipe ini disebut juga pauci-immune glomerulonephritis, karakteristik dengan
absennya penumpukan imunpada ginjal. Kebanyakan pasien didasari oleh vaskulitis
pembuluh darah kecil. Tipe ini sering terkait dengan keberadaan circulating antineutrophil
cytoplasmic antibodies (ANCA). 3
Diagnostik
Sesuai dengan namanya, secara klinis GNPC ditandai dengan penurunan fungsi ginjal
yang cepat dan progresif, disertai hipertensi. Terjadi kenaikan kadar creatinin darah lebih
dari 2X lipat dalam hitungan hari sampai minggu, disertai berbagai komoplikasi Acute Kidney
Injuryn (AKI) seperti edema paru akut, asidosis metabolik, hiperkalemia, syndrome uremik
(encefalopati, mual, muntah, kejang dlsb). Terjadi juga oligouria sampai anuria, disertai
gambaran urinalisis berupa sedimen kerusakan glomerolar aktif (hematuria dismorfik, cast
eritrosit, fibrin). Diagnostik serologis dilakukan sesuai kebutuhan, demikian juga halnya
dengan biopsi ginjal. Tabel 1 memperlihatkan penyakit-penyakit glomerular, kondisi klinis
terkait, serta tes-tes serologis untuk membantu menegakkan diagnosis.
Table 1. Common glomerular diseases presenting as rapidly progressive
glomerulonephritis4
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan GNPC pertama-tama tentunya ditujukan untuk mengatasi kondisi
klinisnya. Terapi komperhensif berupa penanganan AKI secara umum dan terapi terhadap
komplikasi yang terjadi seperti hemodialysis dan, Continuous Renal Replacement Therapy,
atau penanganan
krsis hipertensi. Pemberian regimen imunosupresant seperti pulse
methylprednisolon kombinasi dengan cyclophosphamide intravena atau oral dilaporkan
banyak memberikan hasil. Plasmaparesis dilaporkan berhasil baik pada penyakit Anti GBM
antibody.
Prognosis sangat tergantung pada etiologi dan kecepatan pengambilan tindakan. Dikatakan
prognosis lebih baik bila terapi dilakukan sebelum kadar kreatinin darah mencapai 5 mg/dl.
Gambaran umum tentang penatalaksanaan diperlihatkan seperti pada tabel 2.
Tabel 2. Corticosrteroid/Cyclophosphamide Regimen Treatment in RPGN4
Anti-GBN disease
Induction therapy
Prednisolone 1 mg/kg/day
(60 mg/day for average sized patients)
Cyclophosphamide 2-3 mg/kg/day
Adjunctive
treatment
Daily plasma exchange for 14 days, or
until anti-GBM antibody level within
normal range
Steroid taper
1-2 weekly to a dose of 20 mg/day by 6
weeks; 2-4 weekly thereafter, stopping by
3-6 months
None required
Maintenance
therapy
ANCA-associated vasculitis
Prednisolone 1 mg/kg/day
(60 mg/day for average sized patients)
Cyclophosphamide 2-2.5 mg/kg/day
(to maximum of 150 mg/day in patients
60)
For severe renal impairement:
7-10 plasma excahnges in first 14 days
Or
i.v. Methylprednisolone 0.5 g-1 g on days
1-3
1-2 weekly to a dose of 20 mg/day by 6
weeks, then more slowly to 10 mg/day by
6 months, and 5-7.5 mg/day by 12 months
Substitute Azathioprine dose for dose for
Cyclosphosphamide at 3 months, provided
in remission
Prophylaxis against complications-consider:
Proton pump inhibitor, Cotrimoxazole 960 mg 3x/week, Isoniazid + Pyridoxine if previous TB, oral anti-fungal
agent (e.g. Amphotericin lozenges), Calcium/Vitamin D
Ringkasan
Glomerulonefritis Progresif Cepat (GNPC) adalah sindrom klinikopatologik
(clinicopathological syndrome ) dengan manifestasi berupa penurunan fugsi ginjal yang
mendadak, cepat, dan progresif, disertai oligouria, edema, hipertensi, dan urine sedemen
aktif (hematuria, eritrosit dismorfik, eritrosit cast, pigmented cast, debris). Secara
patofisiologi sindrom ini merupakan suatu immune-mediated glomerulonephritis dan
histopatologis ditandai dengan pembentukan cresent sehingga disebut juga Cresentic
Glomerulonephritis.
Secara patofisiologis sindrom inji diklasifikasikan menjadi tiga tipe, yaitu tipe 1) disebut juga
pauci-immune glomerulonephritis, karakteristik dengan absennya penumpukan imunpada
ginjal; tipe 2) karakteristik dengan penumpukan kompleks imun didaerah subendotelial
dan/atau kompartemen mesangial dan tipe 3) disebut juga pauci-immune
glomerulonephritis, karakteristik dengan absennya penumpukan imun pada glomeruli ginjal.
Glomerulonefritis Progresif Cepat ini memerlukan terapi yang cepat dan tepat. Bila tidak,
90% diantaranya akan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir. Penatalaksanaan
tentunya pertama-tama ditujukan untuk mengatasi kondisi klinisnya. Terapi komperhensif
berupa penanganan AKI secara umum dan terapi terhadap komplikasi yang terjadi seperti
hemodialysis dan, Continuous Renal Replacement Therapy, atau penanganan
krsis
hipertensi. Pemberian regimen imunosupresant seperti pulse methylprednisolon kombinasi
dengan cyclophosphamide intravena atau oral dilaporkan banyak memberikan hasil.
Prognosis sangat tergantung pada etiologi dan kecepatan pengambilan tindakan. Dikatakan
prognosis lebih baik bila terapi dilakukan sebelum kadar kreatinin darah mencapai 5 mg/dl.
Daftar Pustaka
1. Fogo, AB, Kashgarian M. 2012. Diseases Associated with Nephritic Syndrome for RPGN:
Immune Mediated. In: Fogo, AB, Kashgarian M. edtors. Diagnostic Atlas of Renal
Pathology. 2nd ed. Elsevier; Philadelphia:190-294.
2. Jennette, JC and Falk, RJ. 2014. Glomerular Clinicopathologic Syndromes. In: Gilbert, SJ,
Weiner, DE, Gipson, DS, Perazella, MA, Tonelli M. editors. National Kidney Foundation’s
Primer on Kidney Diseases. 6th edition. Elsevier Saunders; Philadelphia:152-163.
3. Schmitz, PG. 2012. Glomerular Disease. In: Schmitz, PG. edtor. Renal An Integrated
Approach to Disease. McGraw Hill Lange; China: 175-202.
4. Floege, J and Feehally J. 2015. Introduction to Glomerular Disease: CLinical
Presentations. In: Johnson, RJ, Feehally J, Floege, J. editors. Comprehensive Clinical
Nephrology. 5th ed. Elsevier Saunders; China: 184-197.