Pengumuman Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (Es. IIa) di Lingkungan BAPETEN DRH

Pas Foto
3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA SELEKSI JABATAN
PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON II.a)

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap

:

…..................................................................

NIP

:

…..................................................................

Tempat Lahir

:

…..................................................................

Tanggal Lahir

:

…..................................................................

Jenis Kelamin

:

 Laki-Laki  Perempuan

Agama

:

 Islam

 Hindu

 Kristen

 Budha

 Katolik

Status Perkawinan

:

 Belum Kawin  Kawin

 Janda/Duda

Bahasa Asing yang

:

 Inggris

 Jepang

 Perancis  Lainnya ….....................

dikuasai
Alamat Rumah

 Jerman

:

…..................................................................
…..................................................................
…..................................................................

Telepon Rumah

:

…..................................................................

No. HP

:

…..................................................................

Email

:

…..................................................................

B. DATA KELUARGA
Istri/Suami

Nama Lengkap

:

…..................................................................

Tempat/Tanggal Lahir :

…..................................................................

Pekerjaan

…..................................................................

:

Anak

NO.

NAMA

TGL. LAHIR

L/P

STATUS ANAK

1
2
3

C. DATA / RIWAYAT PEKERJAAN
(diurutkan dari yang terakhir)
NO.

1
2
3
4

5

NAMA JABATAN DAN UNIT KERJA

TMT
JABATAN

NOMOR SK

D. DATA / RIWAYAT PENDIDIKAN
(diurutkan dari yang terakhir setelah SMA)

NO.

JENJANG

JURUSAN

NAMA
PERGURUAN

1
2
3

E. DATA / RIWAYAT PELATIHAN
(diurutkan dari yang terakhir)

 Pendidikan dan Pelatihan Struktural (PIM)
NO.

Judul Pelatihan

Tahun

Penyelenggara

Tahun

Penyelenggara

1
2
3

 Pendidikan dan Pelatihan Fungsional
NO.

1
2
3

Judul Pelatihan

 Pendidikan dan Pelatihan Teknis (dalam dan luar negeri)
NO.

Judul Pelatihan

Tahun

Penyelenggara

1
2
3

 Simposium/Seminar (dalam dan luar negeri)
NO.

Judul Pelatihan

Tahun

Penyelenggara

Tahun

Pemberi Tugas

1
2
3

F. DATA PENUGASAN KE LUAR NEGERI
(diurutkan dari yang terakhir)

 Expert Mission
NO.

1
2
3

Judul Kegiatan

 Penugasan Lain
NO.

Kegiatan

Tahun

Penyelenggara

Judul Penghargaan

Tahun

Pemberi Penghargaan

1
2

G. PENGHARGAAN
NO.

1
2

G. CAPAIAN PRESTASI
Tingkat

Uraian Prestasi

Tahun

Instansi
Nasional
Regional/Internasional

Jakarta,

April 2015

(tanda tangan)
Nama Lengkap
NIP