STUDI PENGGUNAAN ALBUMIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK (PGK) (Penelitian di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya) Repository - UNAIR REPOSITORY
SKRIPSI
STUDI PENGGUNAAN ALBUMIN
PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK (PGK)
(Penelitian di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Dr. Soetomo Surabaya)
SYARIFAH NURUL MAULIDAH
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA
DEPARTEMEN FARMASI KLINIS
SURABAYA
2015
SKRIPSI
STUDI PENGGUNAAN ALBUMIN
PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK (PGK)
(Penelitian di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Dr. Soetomo Surabaya)
SYARIFAH NURUL MAULIDAH
051111209
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA
DEPARTEMEN FARMASI KLINIS
SURABAYA
2015
LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH Demi perkembangan ilmu pengetahuan, saya menyetujui skripsi/karya ilmiah saya, dengan judul :
STUDI PENGGUNAAN ALBUMIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK (PGK)
(Penelitian di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya) untuk dipublikasikan atau ditampilkan di internet, digital library
Perpustakaan Universitas Airlangga atau media lain untuk kepentingan akademik sebatas sesuai dengan Undang-Undang Hak Cipta.
Demikian pernyataan persetujuan publikasi skripsi/karya ilmiah ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Surabaya, Agustus 2015 Syarifah Nurul Maulidah
NIM : 051111209
iii LEMBAR PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Syarifah Nurul Maulidah NIM : 051111209 Fakultas : Farmasi menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hasil skripsi/tugas akhir yang saya tulis dengan judul :
STUDI PENGGUNAAN ALBUMIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK (PGK)
(Penelitian di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya) adalah benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa skripsi ini menggunakan data fiktif atau merupakan hasil dari plagiarisme, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan kelulusan dan atau pencabutan gelar yang saya peroleh.
Demikian surat penyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaigmana mestinya.
Surabaya, Agustus 2015 Syarifah Nurul Maulidah
NIM : 051111209
iv LEMBAR PENGESAHAN STUDI PENGGUNAAN ALBUMIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK (PGK)
(Penelitian di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya)
SKRIPSI Dibuat untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi pada
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga 2015
Oleh : Syarifah Nurul Maulidah
051111209 Skripsi ini telah disetujui oleh :
Pembimbing Utama Dr. Suharjono, M.S., Apt
NIP. 195212221982031001 Pembimbing Serta I Pembimbing Serta II Aditiawardana, dr., Sp.PD-KGH Aditya Natalia, S.Si., Sp.FRS., Apt NIP. 196502021990031001
v KATA PENGANTAR Puji syukur dan terima kasih penulis panjatkan kepada
Allah SWT atas segala berkat, rahmat, dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “STUDI PENGGUNAAN ALBUMIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK (PGK) (Penelitian di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya)” dengan baik sebagai salah satu syarat mencapai gelar sarjana di Fakultas Farmasi Universitas Airlangga.
Tersusunnya skripsi ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak, baik secara moral maupun material. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Dr. Suharjono, M.S., Apt selaku pembimbing utama yang dengan penuh kesabaran memberikan bimbingan, motivasi, arahan, dan perhatian kepada penulis selama penelitian dan penulisan skripsi ini.
2. Aditiawardana, dr., Sp.PD-KGH dan Aditya Natalia, S.Si., Sp.FRS., Apt selaku pembimbing serta yang dengan sabar menyisihkan waktu untuk membimbing dan mengarahkan penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.
3. Ayah dan Ibu yang terkasih, serta saudara tercinta, terimakasih atas segala doa, semangat, dan dukungan yang selalu diberikan tiada henti untuk keberhasilan penulis.
4. Dra. Yulistiani M.Si., Apt dan Drs. Sumarno, Sp.FRS., Apt selaku dosen penguji yang telah memberikan saran dan masukan dalam perbaikan penyusunan skripsi ini.
vi
5. Prof. Dr. Fasich, Apt selaku Rektor Universitas Airlangga, serta Dr. Umi Athijah, Apt., M.S selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas Airlangga, yang telah memberikan kesempatan penulis untuk menuntut ilmu di Fakultas Farmasi Universitas Airlangga.
6. Direktur, kepala, dan karyawan, serta dokter PPDS di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam, Bagian IT, dan Litbang RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas segala waktu, tenaga, dan kesempatan untuk melakukan penelitian dan menyelesaikan skripsi ini.
7. Soegiyartono, Drs., MS., Apt selaku dosen wali yang mendampingi dan memberi nasihat dan ilmu kepada penulis selama penulis menempuh program pendidikan S-1 Pendidikan Apoteker.
8. Para dosen beserta seluruh staf Departemen Farmasi Klinis Fakultas Farmasi Universitas Airlangga yang telah memberikan banyak bantuan selama penulis menyelesaikan skripsi ini.
9. Seluruh civitas akademika Fakultas Farmasi Universitas Airlangga atas segala bantuan selama menjalankan pendidikan S-1 Pendidikan Apoteker.
10. Sahabat-sahabat penulis yaitu Aisyah, Dhea, Dita, dan Diana, terimakasih untuk canda tawa, motivasi, dan cerita hidup yang dibagi bersama selama 4 tahun di Fakultas Farmasi Universitas Airlangga, semoga kebersamaan kita tetap terjaga.
vii viii
11. Sahabat seperjuangan skripsi (Riskha, Sakinah, Niky, Alfi, Mirma, Dara, Ajeng, Binda, Primadi, dan Firoh) yang selalu memberi motivasi selama proses penyelesaian skripsi ini.
12. Sahabat-sahabat kelas B angkatan 2011, terimakasih untuk kenyamanan, canda tawa, dan kebersamaan selama ini.
13. Semua pihak yang secara langsung maupun tidak langsung memberikan dukungan, bantuan, dan doa dalam penyelesaian skripsi ini. Semoga Allah SWT melimpahkan rahmat-Nya atas semua kebaikan yang telah diberikan.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tulisan ini tak lepas dari kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat diharapkan demi perbaikan tulisan ini. Semoga skripsi ini bermanfaat bagi pembaca maupun penulis, serta bagi perkembangan ilmu pengetahuan.
Surabaya, Agustus 2015 Penulis RINGKASAN
Studi Penggunaan Albumin pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik (PGK) (Penelitian di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Dr. Soetomo Surabaya) Syarifah Nurul Maulidah
Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan suatu keadaan terjadinya kerusakan ginjal yang ditandai dengan penurunan nilai
2
glomerular filtration rate (GFR) <60 ml/menit/1,73 m selama 3 bulan atau lebih. Prevalensi penderita PGK di Indonesia mencapai angka 0,2% dari seluruh jumlah penduduk Indonesia. Beberapa faktor penyebab terjadinya PGK adalah diabetes mellitus (DM), hipertensi, infeksi saluran kemih (ISK), dan batu saluran kemih (BSK). Pada pasien PGK dapat mengalami hipoalbuminemia disebabkan karena proteinuria, uremia, dan penurunan sintesis albumin dalam tubuh. Oleh karena itu, pasien PGK yang mengalami hipoalbuminemia memerlukan terapi albumin. Terdapat hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian terapi albumin, yaitu jenis, penyesuaian dosis, cara pemberian, durasi pemberian, capaian terapi, faktor yang mempengaruhi capaian albumin, serta mengidentifikasi Drug Related Problem (DRP).
Penelitian ini bertujuan untuk mengkaji pola penggunaan albumin pada pasien Penyakit Ginjal Kronik (PGK) meliputi jenis, dosis, cara pemberian, durasi pemberian, capaian terapi, faktor yang mempengaruhi capaian albumin, serta mengidentifikasi Drug Related Problems (DRPs) terapi albumin. Penelitian dilakukan secara prospektif observasional dan data dianalisis secara deskriptif. Waktu pengambilan sampel dengan metode time limited sampling pada 16 Maret sampai 15 Juli 2015 di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya, dan telah dinyatakan Laik Etik oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan RSUD Dr. Soetomo Surabaya berdasarkan nomor 131/Panke.KKE/II/2015 tertanggal 16 Februari 2015. Kriteria inklusi sebagai sampel penelitian adalah Pasien dengan diagnosis Penyakit Ginjal Kronik (PGK) mendapat terapi albumin dengan data laboratorium albumin pre dan albumin post pemberian albumin.
ix Dari hasil penelitian pada pasien PGK yang menerima terapi albumin diketahui 27,3% pasien laki-laki dan 72,7% pasien perempuan, serta umur dengan pasien terbanyak adalah 55 sampai 74 tahun (63,6%). Etiologi dengan pasien terbanyak adalah hipertensi (90,9%), kemudian diabetes mellitus (63,6%), serta ISK dan BSK dengan jumlah presentase sama yaitu 18,2%. Albumin yang digunakan adalah albumin 20% 100 mL yaitu dengan dosis 20 gram, diberikan secara infusi drip. Durasi pemberian albumin dengan pasien terbanyak adalah 3 jam 30 menit (41,7%). Kenaikan kadar albumin rata-rata adalah 0,31±0,02 g/dL. Dari hasil terapi yang diberikan, dikatakan bahwa 91,7% pasien pemberian dosis albumin telah sesuai dengan dosis albumin yang dibutuhkan, sedangkan 8,3% pasien lainnya dosis pemberian albumin tidak sesuai dengan dosis yang dibutuhkan. Proteinuria, uremia, dan kemampuan tubuh mensintesis asam amino kemungkinan berpengaruh terhadap capaian albumin. Teridentifikasi masalah terkait obat yaitu terdapat indikasi namun tidak diberi terapi sebanyak 16,7%.
Berdasarkan uraian diatas, perlu dilakukan pemeriksaan albumin pre dan albumin post dengan interval waktu yang sama pada setiap pasien untuk mengetahui pengaruh kenaikan kadar albumin pada masing-masing pasien, termasuk penyesuaian pemberian dosis albumin, durasi pemberian, penyakit penyerta yang dialami, serta pemantauan terhadap obat-obatan yang digunakan oleh pasien. Selain itu dibutuhkan kolaborasi interprofesional yang melibatkan apoteker dalam pemberian konseling, monitoring, evaluasi, dan tidak lanjut terkait penggunaan albumin untuk mendukung tercapainya outcome terapi yang diinginkan.
x
ABSTRACT
Drug Utilization Study of Albumin in Patients with Chronic Kidney Disease (Study at Internal Department
Dr. Soetomo Teaching Hospital Surabaya) Syarifah Nurul Maulidah
Background: Chronic Kidney Disease (CKD) is defined as the presence of kidney damage or decreased glomerular filtration rate (GFR) for 3 months or more. CKD is one of the disease that has high prevalence and it tends to lead to further complications. HT with the most common complication (90,9%), followed by diabetes mellitus (63,6%). In the CKD condition will occur disturbances trigger fluid retention. The retention of an impact on the increase in extracellular fluid volume which causes increased blood pressure and edema. This can lead to hypoalbuminemia in patients with CKD. To encourage fluid retention in the circulation may be given intravenous albumin. Objectives: To evaluate albumin therapy received by CKD patients at Internal Department Dr. Soetomo General Hospital Surabaya in order to assess drug utilization by knowing of drug therapy profiles. Subjects and Methods: It was a prospective study conducted from
th th
March 16 to July 15 2015 at Internal Department Dr. Soetomo General Hospital Surabaya. Inclusion criteria is CKD patient who received albumin therapy with albumin pre and albumin post. As for the analysis, the descriptive approach is employed to illustrate the data.
Results: In this study, total samples obtained were 11 patients. Type of albumin used is albumin 20% 100 mL. The average increase in the levels of albumin in patients with chronic kidney disease who received albumin fluid is equal to 0,31±0,02 g/dL. In addition, there are also cases where patients requiring albumin treatment were not received albumin therapy and adverse drug reaction. Conclution: The results of the study showed that albumin is one of hipoalbuminemia therapy to patients with chronic kidney disease.
Keyword: albumin, chronic kidney disease, drug utilization study.
xi
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL .........................................................................ii LEMBAR PERSETUJUAN .............................................................iii LEMBAR PERNYATAAN ..............................................................iv LEMBAR PENGESAHAN ...............................................................v KATA PENGANTAR ......................................................................vi RINGKASAN ...................................................................................ix ABSTRACT ......................................................................................xi DAFTAR ISI ....................................................................................xii DAFTAR TABEL ..........................................................................xvii DAFTAR GAMBAR ....................................................................xviii DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................xix DAFTAR SINGKATAN .................................................................xx
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................1
1.1 Latar Belakang......................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.................................................................5
1.3 Tujuan Penelitian..................................................................5
1.3.1 Tujuan Umum........................................................5
1.3.2 Tujuan Khusus.......................................................6
1.4 Manfaat Penelitian................................................................6
1.4.1 Manfaat bagi Institusi.............................................6
1.4.2 Manfaat bagi Ilmu pengetahuan.............................6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................7
2.1 Tinjauan Tentang Ginjal .........................................................7
2.1.1 Struktur dan Anatomi Ginjal .......................................7
2.1.2 Fungsi Ginjal ...............................................................8
2.1.2.1 Fungsi Filtrasi dan Reabsorpsi .....................8
xii
xiii
2.3.5.4 Hiperlipidemia ............................................18
2.4 Data Laboratorium .............................................................24
2.3.7 Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik .........................21
2.3.6.5 Gangguan Metabolisme Energi ...............20
2.3.6.4 Asidosis Metabolik ..................................20
.....................................19
2+
2.3.6.3 Homeostasis Ca
2.3.6.2 Keseimbangan Natrium-Air ....................19
2.3.6.1 Uremia .....................................................19
2.3.6 Manifestasi Klinis ................................................19
2.3.5.5 Penyakit Ginjal Kronik karena Obat-obatan ......................................................................18
2.3.5.3 Hipertensi ...................................................17
2.1.2.2 Fungsi Pengaturan Tekanan Darah ...............9
2.3.5.2 Proteinuria ..................................................17
2.3.5.1 Hipertensi glomerulus dan Hipertensi intraglomerulus ...........................................17
2.3.5 Patofisiologi ..............................................................15
2.3.4 Klasifikasi .................................................................14
2.3.3 Etiologi ......................................................................13
2.3.2 Epidemiologi .............................................................13
2.3.1 Definisi PGK .............................................................12
2.3 Tinjauan tentang Penyakit Ginjal kronik (PGK) ..................12
2.2 Tinjauan tentang Penyakit Ginjal .........................................11
2.1.3 Sirkulasi Ginjal .........................................................10
2.1.2.4 Fungsi Ginjal dalam Eritropoiesis ..............10
2.1.2.3 Fungsi dalam Metabolisme Kalsium ..........10
2.5 Tinjauan tentang Albumin ....................................................25
2.5.1 Informasi Umum .......................................................25
2.5.2 Metabolisme Albumin ..............................................27
2.5.3 Peran Albumin di Sirkulasi .......................................28
2.5.4 Fungsi Pemberian Albumin ......................................29
2.5.4.1 Alat Pengikat dan Transport .......................29
2.5.4.2 Memelihara Tekanan Osmotik Koloid Plasma ......................................................................29
2.5.4.3 Penghancur Radikal Bebas .........................30
2.5.4.4 Efek Antikoagulan ......................................30
2.5.5 Fisikokimia ...............................................................30
2.5.6 Farmakokinetika dan Farmakodinamika Albumin ...31
2.5.7 Mikroalbuminuria dan Makroalbuminuria ...............34
2.5.8 Penggunaan Albumin Berkaitan dengan Penyakit Ginjal ......................................................................34
2.5.9 Efek Samping dan Kontraindikasi ............................35
2.5.10 Komposisi Larutan Albumin ..................................36
2.5.11 Indikasi Penggunaan Albumin ................................37
2.5.12 Sediaan Albumin yang Beredar di Indonesia ........ 37
2.5.13 Alternatif Pergantian Albumin ................................38
2.6 Tinjauan tentang Drug Related Problem ..............................39
2.6.1 Kesalahan dalam Peresepan ......................................39
2.6.2 Kesalahan dalam Pemberian Obat ............................40
2.6.3 Kesalahan dalam Administrasi .................................40
2.6.4 Kesalahan Medikasi yang dapat Berdampak Fatal ...41
2.7 Tinjauan tentang Studi Penggunaan Obat ............................42
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL ..........................................43
3.1 Uraian Kerangka Konseptual ...............................................43
xiv
3.2 Skema Kerangka Konseptual ...............................................45
BAB IV METODE PENELITIAN ..................................................46
4.1 Rancangan Penelitian ...........................................................46
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ..............................................46
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ...........................................46
4.3.1 Populasi Penelitian .......................................................46
4.3.2 Sampel Penelitian ........................................................46
4.3.2.1 Kriteria Inklusi ..............................................47
4.3.2.2 Kriteria Eksklusi ............................................47
4.4 Cara Pengambilan Sampel ....................................................47
4.5 Definisi Operasional dan Istilah dalam Penelitian ...............47
4.6 Cara Pengumpulan Data .......................................................49
4.7 Analisis Data ........................................................................49
4.8 Skema Kerangka Operasional ..............................................51
BAB V HASIL PENELITIAN ........................................................52
5.1 Data Demografi Pasien..........................................................52
5.2 Etiologi PGK ........................................................................53
5.3 Diagnosis Penyerta ...............................................................54
5.4 Profil Penggunaan Albumin .................................................54
5.4.1 Jenis dan cara pemberian albumin ............................54
5.4.2 Durasi pemberian albumin ........................................54
5.4.3 Kadar albumin pre dan post pemberian albumin ......55
5.4.4 Kesesuaian pemberian dosis terapi albumin .............57
5.4.5 Kenaikan kadar albumin berdasarkan proteinuria ....59
5.4.6 Pengaruh data proteinuria terhadap penyebab PGK pada pasien .............................................................60
xv
5.4.7 Kenaikan kadar albumin berdasarkan kondisi PGK .................................................................................61
5.5 Drug Related Problem (DRP) ..............................................63
BAB VI PEMBAHASAN ................................................................65 BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ........................................78
7.1 Kesimpulan ...........................................................................78
7.2 Saran .....................................................................................78 DAFTAR PUSTAKA ......................................................................80 LAMPIRAN .....................................................................................86
xvi
DAFTAR TABEL Tabel II.1 Etiologi Penyakit Ginjal Kronik ......................................14 Tabel II.2 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik .................................15 Tabel II.3 Data Laboratorium pada Kondisi Normal dan PGK .......24 Tabel II.4 Penyebab Hipoalbumin dan Implikasinya .......................26 Tabel II.5 Ekivalensi Osmotik Plasma .............................................33 Tabel II.6 Klasifikasi Albuminuria ..................................................34 Tabel II.7 Penggunaan Albumin Berkaitan dengan Penyakit Ginjal
..........................................................................................34 Tabel II.8 Efek Samping Pemberian Albumin .................................35 Tabel II.9 Komposisi Larutan Albumin ...........................................36 Tabel II.10 Indikasi peggunaan albumin ..........................................37 Tabel II.11 Contoh sediaan albumin di Indonesia ...........................37 Tabel V.1 Data demografi pasien ....................................................53 Tabel V.2 Etiologi PGK ...................................................................53 Tabel V.3 Diagnosis penyerta pasien ...............................................54 Tabel V.4 Kadar Albumin Pre dan Post ..........................................56 Tabel V.5 Perbandingan kesesuain dosis albumin ..........................58 Tabel V.6 Pengaruh data proteinuria terhadap penyebab PGK .......61 Tabel V.7 Penentuan nilai GFR pada pasien PGK ..........................62 Tabel V.8 Kadar albumin pasien yang tergolong DRP ...................63
xvii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Penampang sistem saluran kemih, meliputi ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra (Shier, 2012) ...................7Gambar 2.2 Penampang melintang ginjal (a), piramida ginjal (b), nefron (c) (Shier, 2012) .............................................8Gambar 2.3 Sirkulasi darah di ginjal (Barrett et al., 2012) ..............11Gambar 2.4 Patofisiologi PEW pada PGK (Wing et al., 2015) ......20Gambar 2.5 Metabolisme Albumin (Arcas, 2011) ..........................27Gambar 5.1 Grafik durasi pemberian albumin pada pasien PGK ...55Gambar 5.2 Grafik pola kenaikan kadar albumin berdasarkan albumin pre dan albumin post ...............................57Gambar 5.3 Kesesuaian pemberian dosis albumin .........................59Gambar 5.4 Kenaikan kadar albumin berdasarkan proteinuria ........60Gambar 5.5 Kenaikan kadar albumin berdasarkan kondisi PGK ....63xviii
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Tabel Induk ...................................................................86 Lampiran 2 Surat Kelaikan Etik .......................................................89 Lampiran 3 Terapi Lain ...................................................................90
xix xx
DAFTAR SINGKATAN ACE : Angiotensin Converting Enzyme BB : Berat Badan BUN : Blood Urea Nitrogen CVP : Central Venous Pressure Depkes : Departemen Kesehatan DMK : Dokumen Medik Kesehatan DRP : Drug Related Problem ESO : Efek Samping Obat ESRD : End Stage Renal Disease KDOQI : Kidney Disease Outcome Quality Initiative Kemenkes : Kementerian Kesehatan LDL : Low Density Lipoprotein GFR : Glomerular Filtration Rate LPD : Lembar Pengumpul Data NKF : National Kidney Foundation PAWP : Pulmonary Artery Wedge Pressure PEW : Protein Energy Wasting PGA : Penyakit Ginjal Akut PGK : Penyakit Ginjal Kronik PPARSDS : Pedoman Penggunaan Albumin Rumah Sakit Dr.
Soetomo RBF : Renal Blood Flow RAAS : Renin Angiotensin Aldosteron System RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah SCr : Serum Kreatinin xxi
TD : Tekanan Darah TGF-β : Transforming Growth Factor Beta
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Ginjal merupakan organ vital yang sangat penting dalam mempertahankan kestabilan lingkungan dalam tubuh. Ginjal mengatur keseimbangan cairan tubuh, elektrolit, dan asam basa dengan cara menyaring darah yang melalui ginjal, reabsorbsi selektif air, elektrolit, dan non-elektrolit, serta mengekskresikan kelebihannya sebagai kemih. Ginjal juga mengeluarkan sampah metabolisme (seperti urea, kreatinin, dan asam urat) dan zat kimia asing. Adanya gangguan fungsi ginjal dalam melakukan fungsi vital ini menyebabkan suatu keadaan gagal ginjal baik secara akut maupun kronik (End Stage Renal Disease, ESRD) (Wilson, 2006).
Definisi Penyakit Ginjal Kronik (PGK) dibagi dalam 2 kriteria. PGK didefinisikan sebagai kerusakan ginjal dengan adanya kelainan struktur atau fungsi ginjal dengan penurunan GFR selama lebih dari 3 bulan dan dimanifestasikan sebagai salah satu kelainan patologi atau penanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan komposisi darah atau urin, atau kelainan radiologi. Selain itu, PGK juga didefinisikan sebagai suatu keadaan dengan nilai GFR
2
<60ml/min/1,73 m , selama lebih dari 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal (NKF- K/DOQI, 2007).
Penurunan fungsi ginjal secara menetap akibat kerusakan nefron yang bersifat progresif dan irreversibel yang berasal dari berbagai penyebab merupakan sindroma klinis PGK (Wilson, 2006). Kelainan struktur fungsi ginjal meliputi albuminuria lebih dari 30 mg/hari, hematuria atau adanya red cell cast pada sedimen urin, kelainan elektrolit serta kelainan lain karena gangguan tubular, kelainan histologi, atau ada riwayat transplantasi ginjal. Abnormalitas dari fungsi ginjal diindikasikan dengan penurunan GFR (Hudson & Wazny, 2014).
Di negara-negara maju, penyebab umum dari PGK adalah diabetes mellitus dan hipertensi. Polycystic kidney disease, obstruksi, dan infeksi juga menjadi penyebab PGK, namun bukan menjadi penyebab yang umum (Perlman et al., 2014). Berdasarkan jumlah prevalensi yang telah didapat, PGK merupakan penyakit dengan prevalensi yang cukup tinggi, diperkirakan mencapai 10% di dunia (Shah, 2006). Di Amerika Serikat, diperkirakan 13% dari total populasi atau lebih dari 25 juta orang mengalami PGK. PGK umumnya dialami individu berusia lebih dari 60 tahun dan yang mengalami diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit kardiovaskular lain (Hudson & Wazny, 2014). Di Indonesia, pada tahun 2013 jumlah penderita PGK pada umur ≥ 15 tahun yaitu antara 0,1% hingga 0,5%. Prevalensi tertinggi terdapat di Provinsi Sulawesi Tengah, sedangkan terendah di Provinsi Kalimantan Timur, NTB, DKI Jakarta, Kepulauan Riau, Kepulauan Bangka Belitung, dan Sumatera Selatan. PGK meningkat seiring dengan bertambahnya umur. Meningkat tajam pada kelompok umur 35-44 tahun (0,3%), diikuti umur 45-54 tahun (0,4%), dan umur 55-74 tahun (0,5%), tertinggi pada kelompok umur ≥75 tahun (0,6%) (RISKESDAS, 2013).
Penurunan kadar albumin dalam darah merupakan suatu komplikasi yang umum terjadi pada pasien PGK. Hal ini dapat disebabkan oleh kondisi proteinuria, uremia, dan sintesis asam amino dalam tubuh. Asupan makanan dan status nutrisi dapat mempengaruhi kadar albumin serum pada pasien PGK sebab sintesis albumin berhubungan erat dengan asupan asam amino ke liver (National Kidney Foundation, 2005). Ketika laju sintesis menurun karena malnutrisi, terjadi penurunan kadar albumin pada sirkulasi, menyebabkan berpindahnya albumin ekstravaskular ke aliran darah, serta menurunnya laju degradasi albumin. Malnutrisi merupakan kondisi yang umum terjadi pada pasien PGK stadium lanjut (stadium 4 dan 5). Malnutrisi pada pasien-pasien ini disebabkan karena tidak cukupnya intake makanan yang disebabkan karena restriksi protein sebagai langkah intervensi untuk menghambat progresivitas pada pasien PGK. Selain itu, semakin turunnya GFR, fungsi ekskresi ginjal terganggu dan menyebabkan terjadinya uremia sehingga menyebabkan menumpuknya metabolit toksik yang mengganggu kerja liver. Liver tidak mampu mengimbangi hilangnya albumin dan kadar albumin pada sirkulasi menurun, menyebabkan edema seringkali terjadi (Campbell et al, 2014). Pada kondisi PGK, glomerulus menjadi lebih permeabel, peningkatan permeabilitas ini menyebabkan kehilangan protein plasma lewat urin. Protein ini kebanyakan terdiri dari albumin. Menurunnya permeabilitas glomerulus disebabkan karena rusaknya integritas membran dasar glomerulus (glomerular basement membrane), lebih spesifiknya karena kerusakan podosit di membran tersebut. Kondisi ini disebut albuminuria atau proteinuria, juga merupakan faktor yang mempengaruhi terjadinya hipoalbuminemia (Ackland, 2013).
Pada keadaan dimana kadar albumin dalam plasma menurun, transfusi albumin menjadi salah satu pilihan tatalaksana yang telah dipakai selama lebih dari 60 tahun (Hasan & Indra, 2008; Zhou et al., 2013). Pedoman Penggunaan Albumin edisi II tahun 2003 RSUD Dr. Soetomo merekomendasikan penggunaan albumin sebagai terapi suplemen pada keadaan hipoalbuminemia, dimana kondisi tersebut disebabkan oleh penurunan produksi maupun peningkatan destruksi atau kehilangan albumin yang membahayakan jiwa penderita akibat terjadinya gangguan keseimbangan cairan atau tekanan onkotik dan rangkaian penyakit atau kelainan yang ditimbulkannya (PPARSDS, 2003). Terapi albumin pada pasien penyakit ginjal kronik diberikan ketika pasien mengalami hipoalbuminemia dengan kadar albumin <2,5 g/dL (Kepmenkes, 2014).
Hal yang perlu dipehatikan pada penggunaan albumin adalah durasi pemberian albumin yang tidak boleh lebih dari 4 jam setelah kemasan dibuka. Oleh karena berkaitan dengan stabilitas sediaan albumin yang harus dipakai sebelum 4 jam karena mudah terkoagulasi oleh panas (PPARSDS, 2003). Albumin disarankan diberikan dengan laju infusi tidak lebih dari 2 mL/menit (100 ml dalam 4 jam) sebab laju yang lebih cepat dapat menyebabkan penuruan tiba-tiba pada tekanan darah utamanya pada pasien geriatri dengan risiko gagal jantung kongestif (Zhoue et al., 2013). Pada pasien gagal hati atau gagal ginjal karena peningkatan beban protein dapat menyebabkan edema paru pada pasien tertentu dengan resiko beban jantung sirkulasi yang berlebihan (gagal jantung kongestif, insufisiensi ginjal, anemia kronik yang sudah stabil). Oleh karena fungsi albumin sebagai protein transport bagi banyak jenis obat, maka perlu dipertimbangkan adanya efek farmakokinetik dan farmakodinamik dari bahan-bahan yang sangat terikat dengan plasma (McEvoy et al., 2011). Pada saat ini, albumin dalam pengaturan klinis terus menjadi pertimbangan disebabkan karena penggunaannya membutuhkan biaya yang relatif tinggi dan dilakukan pembatasan penggunaan berdasarkan tingkat keparahan serta rendahnya kadar albumin pasien ( Boldt, 2010).
Berdasarkan latar belakang tersebut, penggunaan albumin harus memperhatikan kondisi pasien dalam kaitannya dengan jenis, dosis, cara pemberian, durasi pemberian, capaian terapi, faktor yang mempengaruhi capaian albumin, serta adanya Drug Related Problems (DRPs). Hal ini dapat mempengaruhi perbedaan kadar albumin sebelum dan sesudah pemberian terapi albumin untuk memantau capaian kadar albumin sehingga diperlukan adanya penelitian tentang studi penggunaan albumin pada pasien PGK sebagai upaya masukan dalam rangka optimalisasi terapi.
1.2 Rumusan Masalah Bagaimana pola penggunaan albumin pada pasien Penyakit
Ginjal Kronik (PGK) di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Mengkaji pola penggunaan albumin pada pasien Penyakit Ginjal Kronik (PGK) di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengkaji jenis, dosis, cara pemberian, durasi pemberian, capaian terapi, dan faktor yang mempengaruhi capaian albumin.
2. Mengidentifikasi Drug Related Problem (DRP) yang berkaitan dengan penggunaan albumin pada pasien PGK.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat bagi Institusi Penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan informasi dan masukan kepada praktisi kesehatan dalam menangani masalah terkait penggunaan terapi albumin pada pasien PGK sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
1.4.2 Manfaat bagi Ilmu Pengetahuan Memberikan gambaran mengenai pola penggunaan dan masalah yang terkait dari penggunaan albumin pada pasien PGK sehingga dapat digunakan sebagai sumber informasi penelitian lanjutan.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tinjauan Tentang Ginjal
2.1.1 Struktur dan Anatomi Ginjal Ginjal merupakan organ yang terletak pada area retroperitoneal (Gambar 2.1). Unit anatomik fungsi ginjal adalah nefron. Nefron merupakan struktur kapiler berkelompok dengan fungsi yang sama, terdiri dari glomerulus dan tubulus renalis yang dilingkupi oleh kapsula Bowman. Glomerulus merupakan tempat dimana fungsi filtrasi darah berlangsung, sedangkan tubulus renalis merupakan tempat untuk reabsorpsi air dan garam yang masih diperlukan oleh tubuh. Tiap ginjal mempunyai ± 1 juta nefron (Gambar 2.2) (Shier, 2012).
Gambar 2.1 Penampang sistem saluran kemih, meliputi ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra (Shier, 2012)7
Gambar 2.2 Penampang melintang ginjal (a), piramida ginjal (b), nefron (c) (Shier, 2012)Glomerulus berdiameter kira-kira 200 µm dan terdiri dari arteriol aferen, arteriol eferen, dan sekelompok kapiler yang dibatasi oleh sel endotel dan dilapisi dengan sel epitel yang membentuk lapisan kapsula Bowman dan tubulus renalis. Tubulus renalis terdiri dari tubulus kontortus proksimal, ansa Henle, dan tubulus kontortus distal. Pada daerah tubulus kontortus proksimal, air dan elektrolit di reabsorpsi dalam jumlah ± 80%. Pada daerah ansa Henle terjadi pemekatan urin. Pada daerah tubulus kontortus distal mengatur keseimbangan air dan elektrolit yang diubah berdasarkan kontrol hormonal (Barrett et al., 2012).
2.1.2 Fungsi Ginjal
2.1.2.1 Fungsi Filtrasi dan Reabsorpsi Ginjal merupakan organ yang penting untuk eliminasi produk hasil metabolism yang sudah tidak dibutuhkan tubuh. Produk sisa ini antara lain seperti urea (sisa metabolisme asam amino), kreatinin (dari keratin otot), asam urat (sisa metabolisme asam nukleat), produk akhir pemecahan hemoglobin (bilirubin) dan berbagai metabolit serta hormone. Ginjal juga mengeliminasi berbagai toksin dan zat eksogen seperti pestisida, obat, dan bahan tambahan makanan (Hall, 2010).
Proses filtrasi glomerulus adalah proses penyaringan untuk sebagian besar molekul dengan berat molekul dibawah 70 kDa. Permeabilitas kapiler di glomerulus sekitar 50 kali lebih besar daipada permeabilitas kapiler di otot. Zat dengan muatan netral berdiameter kurang dari 4 nm secara bebas dapat difiltrasi, dan filtrasi zat dengan diameter lebih dari 8 nm mendekati nol. Namun zat yang lebih kecilpun bisa tertahan karena efek muatan atau karena terikat kuat pada protein, sehingga diameter efektifnya lebih besar (Hall, 2010; Barrett et al., 2012).
2.1.2.2 Fungsi Pengaturan Tekanan Darah Ginjal memegang peranan penting dalam regulasi tekanan
- darah, melalui pengatuan keseimbangan Na dan air. Melalui peran makula densa dan juxtaglomerular, penurunan konsentrasi natrium di collecting duct dan penurunan tekanan darah akan merangsang terbentuknya renin. Renin, suatu protease yang dibentuk di sel juxtaglomerular memecah angiotensinogen dalam sirkulasi menjadi angiotensin I yang kemudian dirubah oleh ACE (angiotensin- converting enzyme) menjadi angiotensin II. Angiotensin II merupakan salah satu vasokontriktor kuat, menyebakan konstriksi arteriol dan bekerja pada korteks adrenal meningkatkan produksi aldosterone. Aldosteron menyebabkan retensi natrium dan air, meningkatkan cairan intravaskular (Barrett et al., 2012). Efek Angiotensin II adalah meningkatkan tekanan darah melalui 2
2.1.2.3 Fungsi dalam Metabolisme Kalsium Ginjal memegang peranan penting dalam keseimbangan
2+
Ca dan fosfat. Ginjal merupakan tempat 1a-hidroksilasi atau 24- hidroksilasi dari 25-hydroksikol-kalsiferol, metabolit D oleh liver.
3 Hasil hidroksilasi adalah kalsitriol (1,25-dihiroksi vitamin D), bentuk 2+
aktif dari vitamin D, dimana meningkatkan absorpsi Ca dari saluran cerna. Seain itu, ginjal merupakan site of action dari hormon
2+
paratiroid (PTH), dimana menyebabkan retensi Ca dan pengeluaran fosfat ke urin (Barrett et al., 2012).
2.1.2.4 Fungi Ginjal dalam Eritropoiesis Ginjal memiliki peranan utama dalam produksi hormone erythropoietin, yang menstimulasi produksi di sumsum tulang dan pematangan sel darah merah. Sinyal untuk produksi erytropoitin adalah level oksigenasi darah yang mana dimonitor oleh ginjal (Barrett et al., 2012).
2.1.3 Sirkulasi Ginjal Darah yang mengalir ke kedua ginjal normalnya merupakan
25% dari curah jantung atau sekitar 1200 ml/menit. Arteri renalis memasuki ginjal melalui hilum bersama dengan ureter dan vena renalis, kemudian bercabang secara progresif membentuk arteri interlobaris, arteri arkuata, arteri interlobularis (disebut juga arteri radialis), dan arteri aferen yang menuju ke kapiler glomerulus, dimana sejumlah cairan dan zat terlarut (kecuali protein plasma) difiltrasi untuk membentuk urin. Ujung distal dari setiap glomerular bergabung untuk membentuk arteriol eferen, yang menuju jaringan kapiler kedua, yaitu kapiler peritubular yangmengelilingi tubulus ginjal (Guyton and Hall, 2006).
Arteriol eferen dari setiap glomerulus membentuk kapiler yang mengalirkan darah ke sejumlah nefron, dengan demikian tubulus suatu nefron tidak selalu mendapat darah hanya dari suatu arteriol eferen saja (Gambar 2.3). Jumlah total luas penampang
2
kapiler ginjal manusia yaitu 12 m . Volume darah dalam kapiler ginjal pada saat tertentu sekitar 30-40 ml (Barrett et al., 2012).
Gambar 2.3 Sirkulasi darah di ginjal (Barrett et al., 2012)2.2 Tinjauan tentang Penyakit Ginjal Penyakit ginjal merupakan suatu kondisi dimana fungsi telah menurun dan bahkan akan menghilang dalam beberapa tahap.
Terdapat dua jenis penyakit ginjal, yaitu Penyakit Ginjal Akut (PGA) dan Penyakit Ginjal Kronik (PGK). PGA merupakan suatu kondisi darurat dimana terjadi perubahan pada fungsi regulatori dan ekskresi. Kondisi ini akan berkembang dengan cepat dan sering berakibat pada kematian. Namun, banyak pasien yang mampu untuk kembali ke kondisi semula apabila dilakukan pengobatan sejak dini. Penyakit Ginjal Kronik (PGK) mempunyai karakteristik yang berbeda dengan PGA. Onset PGK umumnya tidak diketahui dengan jelas dan mengakibatkan kerusakan jaringan ginjal secara langsung. Besarnya kemampuan ginjal untuk mereservasi dan lambatnya progresivitas PGK akan mengakibatkan kerusakan yang bersifat irreversibel seiring dengan dirasakannya gejala pada pasien. Dengan adanya azotemia dan ketidakmampuan meregulasi cairan dan elektrolit menyebabkan abnormalitas endokrin yang serius (Greene, 2000).
2.3 Tinjauan tentang Penyakit Ginjal Kronik (PGK)
2.3.1 Definisi PGK Menurut Kidney Disease Outcome Quality Initiative
(K/DOQI) ada 2 kriteria dari PGK :
1. PGK didefinisikan sebagai kerusakan ginjal, dengan adanya kelainan struktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan LFG, selama tidak kurang dari 3 bulan, dan dimanifestasikan sebagai salah satu kelainan patologi atau pertanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan komposisi darah atau urin, atau kelainan radiologi (K/DOQI, 2007).
2. PGK didefinisikan sebagai suatu keadaan dengan nilai LFG
2
kurang dari 60 ml/min/1,73 m , selama tidak kurang dari 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal (K/DOQI, 2007).
2.3.2 Epidemiologi Di Amerika Serikat, diperkirakan 13% dari total populasi atau lebih dari 25 juta orang mengalami penyakit ginjal kronis.
Penyakit ginjal kronis umumnya dialami individu berusia lebih dari 60 tahun dan yang mengalami diabetes, hipertensi serta penyakit kardiovaskular lain (Hudson & Wazny, 2014). Di Indonesia, prevalensi penyakit gagal ginjal kronis pada umur ≥ 15 tahun menurut provinsi ialah antara 0,1% hingga 0,5%. Prevalensi tertinggi terdapat di Provinsi Sulawesi Tengah dan terendah di Provinsi Kalimantan Timur, NTB, DKI Jakarta, Kepulauan Riau, Kepulauan Bangka Belitung, Sumatera Selatan, dan Riau. Penyakit ginjal kronis meningkat seiring dengan bertambahnya umur, meningkat tajam pada kelompok umur 35-44 tahun (0,3%), diikuti umur 45-54 tahun (0,4%), dan umur 55-74 tahun (0,5%), tertinggi pada kelompok umur ≥75 tahun (0,6%). Prevalensi pada laki-laki (0,3%) lebih tinggi dari perempuan (0,2%), prevalensi lebih tinggi pada masyrakat pedesaan (0,3%), tidak bersekolah (0,4%), pekerja wiraswasta, petani/nelayan/buruh (0,3%) (Riskesdas, 2013).
2.3.3 Etiologi Dari data literatur dapat diketahui bahwa PGK dapat timbul akibat penyakit intrinsik ginjal primer, abnormalitas anatomi atau terjadi obstruksi akibat komplikasi sekunder dari penyakit sistemik lain, dan akibat penanganan PGA yang tidak optimal. Penyebab paling umum timbulnya PGK adalah diabetes mellitus, hipertensi, dan glomerulonefritis (Krauss, 2000).
Menurut K/DOQI, faktor resiko dari PGK dibagi menjadi faktor kerentanan, faktor permulaan, dan faktor progresif. Faktor kerentanan ini misalnya faktor sosiodemografi seperti umur lanjut, pendidikan dan pendapatan rendah, status ras atau etnik, dan sejarah keluarga yang menderita PGK. Faktor permulaan contohnya diabetes mellitus, hipertensi, infeksi saluran urin dan batu saluran kemih. Penyakit inilah yang nantinya akan mangawali terjadinya PGK, dan juga merupakan faktor resiko yang berkontribusi besar terhadap terjadinya PGK. Sedangkan faktor progresif adalah faktor yang dapat memperparah kerusakan ginjal, yang dihubungkan dengan meningkatnya penurunan fungsi ginjal normal. Faktor progresif ini contohnya adalah tekanan darah yang tinggi, perokok, dan proteinuria (K/DOQI, 2007).
Tabel II.1 Etiologi Penyakit Ginjal Kronik (Krauss, 2000) Penyakit Kasus (%)
Penyakit sistemik
40 Diabetes (tipe I, tipe II, tidak spesifik)
27 Hipertensi (misal : hipertensi primer, renal artery stenosis)
2,4 Vaskulitis/glomerulonefritis sekunder Kerusakan ginjal primer
11 Glomerulonefritis (misal: glomerulonefritis akut, kronik)
3,4 Kelainan bawaan (misal : penyakit ginjal
1,7 polikistik) 0,7
Neoplasma/tumor Induksi obat (misal : penyalahgunaan analgesik, 13,8 obat nefrotoksik)
Lain-lain (miscellaneus and uncertain data)
2.3.4 Klasifikasi
Penyakit Ginjal Kronik (PGK) merupakan kondisi dimana
2
terjadi kerusakan ginjal dengan nilai LFG <60 ml/menit/1,73 m selama ≥3 bulan. PGK telah diklasifikasikan menjadi 5 stadium dengan tujuan untuk mengetahui tahap kerusakan yang dialami seperti yang tercantum dalam tabel II.2.