2017-04-06 Formulir 5 Yudisium Jurusan

UNIVERSITAS GADJAH MADA - FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS GADJAH MADA – FACULTY OF ENGINEERING

DEPARTEMEN TEKNIK GEOLOGI
DEPARTMENT OF GEOLOGICAL ENGINEERING
Jl.Grafika No.2 Kampus UGM, Yogyakarta 55281 Indonesia Telp. (0274) 513668 Fax (0274) 546039
Website: http://geologi.ugm.ac.id | E-mail: jtg.ft@ugm.ac.id

Form 5
SURAT KETERANGAN PENYERAHAN DOKUMEN SKRIPSI/TESIS
REFERENCE LETTER FOR SUBMISSION DOCUMENTS OF SCRIPT/THESIS

Dengan ini menerangkan bahwa,
The undersigned below hereby certifies that

Nama

: ………………………………………………………………..…………………

Name

NIM

: ………………………………………………………………………………….

Student No.

Telah menempuh ujian sarjana/pascasarjana tanggal ………………………….,
Has finished/completed the final exam for Undergraduate/Postgraduate * on date of

dengan hasil lulus
with results: pass.

Yang bersangkutan telah menyerahkan :
Student has submitted:

a. Draft Skripsi/Tesis yang dijilid

buah
pcs
b. Draft Naskah Publikasi yang dijilid

sebanyak ……………….. buah
Publications draft bound
amount
pcs
c. CD Softcopy Skripsi/Tesis
sebanyak …….…………. buah
CD of Script/Thesis Softcopy
amount
pcs
d. CD Softcopy Naskah Publikasi
sebanyak ……………….. buah
CD of Publication Softcopy manuscript
amount
pcs
e. ………………………
sebanyak ……………….. buah
amount
pcs
f. ………………………
sebanyak ……………….. buah

amount
pcs
g. ……………………….
sebanyak ……………….. buah
amount
pcs
h. ……………………….
sebanyak ……………….. buah
amount
pcs
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan yudisium sarjana/pascasarjana di Departemen
Teknik Geologi FT. UGM.
Script/Thesis draft bound

sebanyak ………………..
amount

This information is given to meet the requirements of undergraduate/postgraduate judicium in Department of Geological Engineering FT. UGM.

Yogyakarta, …………………………….

Pengelola,
Program Manager

( ……………………………………. )
NIP.