PEMBERKASAN SKAM TRIWULAN III TAHUN 2016 | Pendma Ponorogo CONTOH SKAM

KOP
SEKOLAH / MADRASAH
SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR (SKAM)
Nomor :………………………………….
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: ......................................................

NIP

: ......................................................

Jabatan

: ......................................................

Tempat Tugas

: ......................................................

Alamat Tempat Tugas : ......................................................
Nomor Telp.

: ......................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :
1.

Guru RA/Madrasah …………………. Atas nama : ……………………………. lahir di
……………………… tanggal …………………………. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru
Mata Pelajaran ……………………………………………

2.

Guru yang namanya tercantum pada dictum 1 (satu) di atas pada semester ……………………….
Tahun Pelajaran ……… Bulan Januari s.d Maret 2016 Melaksanakan tugas mengajar dengan
beban kerja sebanyak ………………… Jam Tatap Muka (JTM) yang terdiri dari:
a.

Tugas utama guru mata pelajaran ……………

b.

Tugas tambahan sebagai ………………

………. JTM

………….. JTM

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ponorogo, 1 April 2016
Mengetahui,

Kepala,

Pengawas Pembina

RA/MI/MTs/MA............................

_____________________
NIP.

_____________________
NIP.