PEMBERKASAN (TRIWULAN IV) SKMT SEMESTER 2 TAHUN 2016 | Pendma Ponorogo Contoh SKMT
KOP
SEKOLAH / MADRASAH
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor :………………………………….
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ......................................................
NIP
: ......................................................
Jabatan
: ......................................................
Tempat Tugas
: ......................................................
Alamat Tempat Tugas : ......................................................
Nomor Telp.
: ......................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :
1.
Guru RA/Madrasah …………………. Atas nama : ……………………………. lahir di
……………………… tanggal …………………………. Aktif melaksanakan tugas sebagai
guru Mata Pelajaran ……………………………………………
2.
Guru
yang
namanya
tercantum
pada
dictum
1
(satu)
di
atas
pada
semester
………………………. Tahun Pelajaran ……… Bulan Juli s.d Desember 2016 Melaksanakan
tugas mengajar dengan beban kerja sebanyak ………………… Jam Tatap Muka (JTM) yang
terdiri dari:
a.
Tugas utama guru mata pelajaran ……………
b.
Tugas tambahan sebagai ………………
………. JTM
…………..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ponorogo, 1 Desember 2016
Mengetahui,
Kepala
Pengawas Pembina
RA/MI/MTs/MA............................
_____________________
NIP.
_____________________
NIP.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawahini :
Nama
: ...................................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir
: ...................................................................................................................
Jabatan
: ...................................................................................................................
Tempat Tugas
: ...................................................................................................................
Alamat Tempat Tugas
: ...................................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya guru lulus sertifikasi di Lingkungan Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo Tahun 20............, dan apabila nanti saya menerima
Bantuan Tunjangan Profesi ternyata di kemudian hari ada kekeliruan atau sesuatu hal yang
mengakibatkan kerugian terhadap Keuangan Negara, maka saya bersedia mengembalikan semua
uang tersebut sesuai yang telah saya terima dan sejumlah PPh yang disetor ke Kantor Pajak
dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah adanya Surat Pemberitahuan Pengembalian dari pihak
yang berkepentingan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Ponorogo,
Yang menyatakan
Materai
6.000
SEKOLAH / MADRASAH
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor :………………………………….
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ......................................................
NIP
: ......................................................
Jabatan
: ......................................................
Tempat Tugas
: ......................................................
Alamat Tempat Tugas : ......................................................
Nomor Telp.
: ......................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :
1.
Guru RA/Madrasah …………………. Atas nama : ……………………………. lahir di
……………………… tanggal …………………………. Aktif melaksanakan tugas sebagai
guru Mata Pelajaran ……………………………………………
2.
Guru
yang
namanya
tercantum
pada
dictum
1
(satu)
di
atas
pada
semester
………………………. Tahun Pelajaran ……… Bulan Juli s.d Desember 2016 Melaksanakan
tugas mengajar dengan beban kerja sebanyak ………………… Jam Tatap Muka (JTM) yang
terdiri dari:
a.
Tugas utama guru mata pelajaran ……………
b.
Tugas tambahan sebagai ………………
………. JTM
…………..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ponorogo, 1 Desember 2016
Mengetahui,
Kepala
Pengawas Pembina
RA/MI/MTs/MA............................
_____________________
NIP.
_____________________
NIP.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawahini :
Nama
: ...................................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir
: ...................................................................................................................
Jabatan
: ...................................................................................................................
Tempat Tugas
: ...................................................................................................................
Alamat Tempat Tugas
: ...................................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya guru lulus sertifikasi di Lingkungan Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo Tahun 20............, dan apabila nanti saya menerima
Bantuan Tunjangan Profesi ternyata di kemudian hari ada kekeliruan atau sesuatu hal yang
mengakibatkan kerugian terhadap Keuangan Negara, maka saya bersedia mengembalikan semua
uang tersebut sesuai yang telah saya terima dan sejumlah PPh yang disetor ke Kantor Pajak
dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah adanya Surat Pemberitahuan Pengembalian dari pihak
yang berkepentingan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Ponorogo,
Yang menyatakan
Materai
6.000