PENGARUH PENULISAN DIANOSIS DAN PENGETAHUAN PETUGAS REKAM MEDIS TENTANG TERMINOLOGI MEDIS TERHADAP KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS | Sudra | Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia 99 348 1 PB
PENGARUH PENULISAN DIANOSIS DAN PENGETAHUAN PETUGAS
REKAM MEDIS TENTANG TERMINOLOGI MEDIS TERHADAP
KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS
Rano Indradi Sudra1
2
Abstract
Keywords
Abstrak
Tujuan penelitian ini adalah menganalisis pengaruh ketepatan penulisan diagnosis dan Pengetahuan petugas
rekam medis tentang terminologi medis terhadap keakuratan kode diagnosis pada dokumen rekam medis.
Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional. Populasi subyek dalam
penelitian ini adalah seluruh petugas rekam medis di RSUD Dr Moewardi yang berjumlah 38 orang. Populasi
obyek adalah 380 dokumen rekam medis pasien rawat inap. Instrumen yang digunakan untuk mengumpulkan
, buku terminologi
data ketepatan penulisan diagnosis dan keakuratan kode diagnosis adalah adalah
medis dan ICD-10. Analisis data dengan regresi linier ganda. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada
kode diagnosis (p=0.001). Dan ada pengaruh pengetahuan petugas terhadap keakuratn kode diagnosis (p=0.001).
Simpulan penelitian ini adalah pengetahuan dan penggunaan bahasa terminologi medis akan berpengaruh
terhadap kekauratan kode diagnosis.
Kata Kunci :pengetahuan, terminology medis, keakuratan kode.
PENDAHULUAN
proses penyimpanan dan pengambilan data terkait
diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan,
bahan dasar dalam pengelompokan INA-CBG s
) untuk sistem
(
penagihan pembayaran biaya pelayanan, pelaporan
nasional dan internasional mortalitas dan morbiditas,
tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses
evaluasi perencanaan pelayanan medis, menentukan
bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan
dikembangkan sesuai kebutuhan zaman, analisis
pembiayaan pelayanan kesehatan, serta untuk
penelitian epidemiologi dan klinis (Hatta, 2011).
Kepmenkes RI Nomor 377/Menkes/SK/III/2007
tentang standar profesi perekam medis dan informasi
kesehatan, seorang perekam medis harus mampu
menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan
Indonesia (
) tentang penyakit dan tindakan
medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan.
Penerapan pengkodean digunakan untuk mengindeks
pencatatan penyakit, masukan bagi sistem evaluasi
dan pelaporan diagnosis medis, memudahkan
67
67
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 4 No.1 Maret 2016
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)
Ketidakakuratan kode diagnosis akan mempengaruhi
data dan informasi laporan, ketepatan tarif INACBG s yang pada saat ini digunakan sebagai metode
pembayaran untuk pelayanan pasien jamkesmas
(jaminan kesehatan masyarakat), jamkesda
(jaminan kesehatan daerah) dan jampersal (jaminan
persalinan) di Indonesia. Dalam hal ini apabila
coder) salah mengkode penyakit,
maka jumlah pembayaran klaim juga akan berbeda.
Tarif pelayanan kesehatan yang rendah tentunya
akan merugikan pihak rumah sakit, sebaliknya tarif
pelayanan kesehatan yang tinggi terkesan rumah
sakit diuntungkan dari perbedaan tarif tersebut
sehingga merugikan pihak penyelenggara jamkesmas
maupun pasien.
dan masalah kesehatan lainnya yang terdapat pada
beberapa macam rekaman tentang kesehatan dan
rekaman vital. Menurut Hatta (2011), fungsi ICDterkait kesehatan digunakan untuk kepentingan
informasi statistik morbiditas dan mortalitas.
(kategori) dimana kesatuan penyakit disusun
berdasarkan criteria yang telah ditentukan.
ICD-10 mempunyai tujuan untuk mendapatkan
rekaman sistematik. ICD-10 juga digunakan untuk
menterjemahkan diagnosis penyakit dan masalah
kesehatan dari kata-kata menjadi kode alfanumerik
yang akan memudahkan penyimpanan, mendapatkan
data kembali dan analisa data.
Terminologi medis adalah ilmu peristilahan medis
yang merupakan bahasa khusus antar profesi medis/
kesehatan yang merupakan sarana komunikasi antara
mereka yang berkecimpung langsung/tidak langsung
di bidang asuhan/pelayanan medis /kesehatan. Oleh
karena itu, istilah medis ini harus dipahami dan
dimengerti oleh setiap profesi kesehatan agar dapat
terjalin komunikasi yang baik.
Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis
pengaruh ketepatan penulisan diagnosis dan
pengetahuan petugas rekam medis tentang
penggunaan bahasa terminologis terhadap keakuratan
kode diagnosis.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan
pendekatan cross sectional. Populasi subyek dalam
68
penelitian ini adalah seluruh petugas rekam medis di
RSUD Dr Moewardi yang berjumlah 38 orang. Populasi
obyek adalah 380 dokumen rekam medis pasien rawat
inap. Instrumen yang digunakan untuk mengumpulkan
data ketepatan penulisan diagnosis dan keakuratan kode
, buku terminologi
diagnosis adalah adalah
medis dan ICD-10. Instrumen yang digunakan untuk
mengumpulkan data Pengetahuan petugas rekam medis
adalah kuesioner. Pengumpulan data dengan cara
observasi dan wawancara. Hasil penelitian dianalisis
dengan regresi linier ganda.
HASIL
Karakteristik Responden
Karakteristik
Responden
Jenis Kelamin
Pria
Jumlah
%
22
16
N=38
57,9
42,1
100 %
t tabel(2,0) atau nilai p=0,001. Keakuratan kode
diagnosis merupakan ketepatan pemberian kode
diagnosis berdasarkan ICD-10. Berdasarkan hasil
diskripsi statistk bahwa keakuratan kode diagnosis
; mempunyai nilai minimal 4, nilai maksimal 9 dan
rata rata =6,58. Dan dari 380 dokumen rekam
medis terdapat 66% kode akurat dan 33 % kode
tidak akurat. Persentase ketidakakuratan kode
diagnosis tersebut disebabkan karena kesalahan
dokter dalam menulis diagnosis tidak menggunakan
tingkat pengetahuan petugas rekam medis tentang
terminologi medis masih rendah.
Menurut Depkes RI, 2008 sekitar 65% rumah sakit
di Indonesia yang ikut berpartisipasi dalam sistem
Rano Indradi Sudra dan Antik Pujihastuti. Pengaruh Penulisan Diagnosis dan Pengetahuan ...
belum membuat diagnosis
yang lengkap dan jelas berdasarkan ICD-10 serta
belum tepat pengkodeannya. Apabila diagnosis
yang dicantumkan pada dokumen rekam medis
penulisannya tidak tepat, maka kemungkinan kode
diagnosis juga tidak akurat dan berdampak pada
biaya pelayanan kesehatan. Ketidakakuratan kode
diagnosis akan mempengaruhi data dan informasi
laporan, ketepatan tarif
yang pada
saat ini digunakan sebagai metode pembayaran
untuk pelayanan pasien jamkesmas, jamkesda dan
(coder) salah dalam memberi kode diagnosis, maka
jumlah pembayaran klaim juga akan berbeda. Tarif
pelayanan kesehatan yang rendah tentunya akan
merugikan pihak rumah sakit, sebaliknya tarif
pelayanan kesehatan yang tinggi terkesan rumah
sakit diuntungkan dari perbedaan tarif tersebut
sehingga merugikan pihak penyelenggara jamkesmas
maupun pasien.
Coder sebagai sumber daya manusia dalam rekam
medis harus mempunyai kompetensi yang baik.
Untuk menjalankan pekerjaan di unit rekam medis
diperlukan sumber daya manusia yang memenuhi
kompetensi perekam medis yang merupakan
seorang profesi perekam medis merupakan lulusan
dari program diploma 3 pendidikan rekam medis
dan informasi kesehatan. Profesi perekam medis
harus menguasai kompetensinya sebagai seorang
perekam medis. Kepmenkes Nomor 377 tahun 2007
tentang standar profesi perekam medis dan informasi
kesehatan, menyebutkan tentang kompetensi
perekam medis yang digolongkan menjadi 2
kompetensi, yaitu kompetensi pokok dan pendukung.
Petugas rekam medis dalam hal ini coder harus
mampu memahami tentang istilah medis yang
digunakan dalam penulisan doagnosis maupun
tindakan serta masalah kesehatan terkait. Penggunaan
istilah medis dalam penulisan diagnosis akan
berpengaruh pada penentuan kode diagnosis. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa ada pengaruh
rekam medis terhadap keakuratan kode diagnosis.
Pengetahuan petugas rekam medis pada katagori
cukup, hal ini terlihat pada hasil diskripsi statistik :
skor pengetahuan minimal 5, maksimal 8 dann rata
rata 6,45. Sebagai contoh, meskipun penggunaan
terminologi medis dalam penulisan diagnosis benar
belum tentu menjamin kode diagnosis penyakit
dan teknik penelusuran
akurat,
juga tidak benar. Pada kasus no 1 tabel 4.4 coder
sudah tepat dalam menetapkan lead term gastritis
namun tidak melakukan penelusuran lebih lanjut
dengan melihat ICD 10 volume 3;
dan mencocokkan pada ICD 10
volume 1:
Other acute gastritis sehingga kode
akhir yang akurat pada kasus 1 adalah K29.1. Dalam
hal ini pemahaman coder tentang terminologi medis
sangat penting. Dalam menetapkan kode diagnosis
selain memperhatikan penggunaan terminologi
medis dari suatu diagnosis penyakit, coder harus
memperhatikan informasi pendukung yang terdapat
dalam DRM. Hal ini terlihat pada pembahasan
kasus no 4; diagnosis: Bronchitis acute pada pasien
umur 12 tahun; pada ICD vol.3 Bronchitis -under 15 years of age J20.9 dan pada pada ICD
vol.1. J20.9 Acute bronchitis, unspecified. Jika
coder tidak memperhatikan informasi umur maka
kode akhir tidak akurat adalah J40. Berdasarkan uji
F menujukkan Berdasarkan tabel 4.4 dapat diketahui
bahwa nilai Fhitung =69,4> Ftabel=4,00 atau nilai p
REKAM MEDIS TENTANG TERMINOLOGI MEDIS TERHADAP
KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS
Rano Indradi Sudra1
2
Abstract
Keywords
Abstrak
Tujuan penelitian ini adalah menganalisis pengaruh ketepatan penulisan diagnosis dan Pengetahuan petugas
rekam medis tentang terminologi medis terhadap keakuratan kode diagnosis pada dokumen rekam medis.
Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional. Populasi subyek dalam
penelitian ini adalah seluruh petugas rekam medis di RSUD Dr Moewardi yang berjumlah 38 orang. Populasi
obyek adalah 380 dokumen rekam medis pasien rawat inap. Instrumen yang digunakan untuk mengumpulkan
, buku terminologi
data ketepatan penulisan diagnosis dan keakuratan kode diagnosis adalah adalah
medis dan ICD-10. Analisis data dengan regresi linier ganda. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada
kode diagnosis (p=0.001). Dan ada pengaruh pengetahuan petugas terhadap keakuratn kode diagnosis (p=0.001).
Simpulan penelitian ini adalah pengetahuan dan penggunaan bahasa terminologi medis akan berpengaruh
terhadap kekauratan kode diagnosis.
Kata Kunci :pengetahuan, terminology medis, keakuratan kode.
PENDAHULUAN
proses penyimpanan dan pengambilan data terkait
diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan,
bahan dasar dalam pengelompokan INA-CBG s
) untuk sistem
(
penagihan pembayaran biaya pelayanan, pelaporan
nasional dan internasional mortalitas dan morbiditas,
tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses
evaluasi perencanaan pelayanan medis, menentukan
bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan
dikembangkan sesuai kebutuhan zaman, analisis
pembiayaan pelayanan kesehatan, serta untuk
penelitian epidemiologi dan klinis (Hatta, 2011).
Kepmenkes RI Nomor 377/Menkes/SK/III/2007
tentang standar profesi perekam medis dan informasi
kesehatan, seorang perekam medis harus mampu
menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan
Indonesia (
) tentang penyakit dan tindakan
medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan.
Penerapan pengkodean digunakan untuk mengindeks
pencatatan penyakit, masukan bagi sistem evaluasi
dan pelaporan diagnosis medis, memudahkan
67
67
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 4 No.1 Maret 2016
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)
Ketidakakuratan kode diagnosis akan mempengaruhi
data dan informasi laporan, ketepatan tarif INACBG s yang pada saat ini digunakan sebagai metode
pembayaran untuk pelayanan pasien jamkesmas
(jaminan kesehatan masyarakat), jamkesda
(jaminan kesehatan daerah) dan jampersal (jaminan
persalinan) di Indonesia. Dalam hal ini apabila
coder) salah mengkode penyakit,
maka jumlah pembayaran klaim juga akan berbeda.
Tarif pelayanan kesehatan yang rendah tentunya
akan merugikan pihak rumah sakit, sebaliknya tarif
pelayanan kesehatan yang tinggi terkesan rumah
sakit diuntungkan dari perbedaan tarif tersebut
sehingga merugikan pihak penyelenggara jamkesmas
maupun pasien.
dan masalah kesehatan lainnya yang terdapat pada
beberapa macam rekaman tentang kesehatan dan
rekaman vital. Menurut Hatta (2011), fungsi ICDterkait kesehatan digunakan untuk kepentingan
informasi statistik morbiditas dan mortalitas.
(kategori) dimana kesatuan penyakit disusun
berdasarkan criteria yang telah ditentukan.
ICD-10 mempunyai tujuan untuk mendapatkan
rekaman sistematik. ICD-10 juga digunakan untuk
menterjemahkan diagnosis penyakit dan masalah
kesehatan dari kata-kata menjadi kode alfanumerik
yang akan memudahkan penyimpanan, mendapatkan
data kembali dan analisa data.
Terminologi medis adalah ilmu peristilahan medis
yang merupakan bahasa khusus antar profesi medis/
kesehatan yang merupakan sarana komunikasi antara
mereka yang berkecimpung langsung/tidak langsung
di bidang asuhan/pelayanan medis /kesehatan. Oleh
karena itu, istilah medis ini harus dipahami dan
dimengerti oleh setiap profesi kesehatan agar dapat
terjalin komunikasi yang baik.
Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis
pengaruh ketepatan penulisan diagnosis dan
pengetahuan petugas rekam medis tentang
penggunaan bahasa terminologis terhadap keakuratan
kode diagnosis.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan
pendekatan cross sectional. Populasi subyek dalam
68
penelitian ini adalah seluruh petugas rekam medis di
RSUD Dr Moewardi yang berjumlah 38 orang. Populasi
obyek adalah 380 dokumen rekam medis pasien rawat
inap. Instrumen yang digunakan untuk mengumpulkan
data ketepatan penulisan diagnosis dan keakuratan kode
, buku terminologi
diagnosis adalah adalah
medis dan ICD-10. Instrumen yang digunakan untuk
mengumpulkan data Pengetahuan petugas rekam medis
adalah kuesioner. Pengumpulan data dengan cara
observasi dan wawancara. Hasil penelitian dianalisis
dengan regresi linier ganda.
HASIL
Karakteristik Responden
Karakteristik
Responden
Jenis Kelamin
Pria
Jumlah
%
22
16
N=38
57,9
42,1
100 %
t tabel(2,0) atau nilai p=0,001. Keakuratan kode
diagnosis merupakan ketepatan pemberian kode
diagnosis berdasarkan ICD-10. Berdasarkan hasil
diskripsi statistk bahwa keakuratan kode diagnosis
; mempunyai nilai minimal 4, nilai maksimal 9 dan
rata rata =6,58. Dan dari 380 dokumen rekam
medis terdapat 66% kode akurat dan 33 % kode
tidak akurat. Persentase ketidakakuratan kode
diagnosis tersebut disebabkan karena kesalahan
dokter dalam menulis diagnosis tidak menggunakan
tingkat pengetahuan petugas rekam medis tentang
terminologi medis masih rendah.
Menurut Depkes RI, 2008 sekitar 65% rumah sakit
di Indonesia yang ikut berpartisipasi dalam sistem
Rano Indradi Sudra dan Antik Pujihastuti. Pengaruh Penulisan Diagnosis dan Pengetahuan ...
belum membuat diagnosis
yang lengkap dan jelas berdasarkan ICD-10 serta
belum tepat pengkodeannya. Apabila diagnosis
yang dicantumkan pada dokumen rekam medis
penulisannya tidak tepat, maka kemungkinan kode
diagnosis juga tidak akurat dan berdampak pada
biaya pelayanan kesehatan. Ketidakakuratan kode
diagnosis akan mempengaruhi data dan informasi
laporan, ketepatan tarif
yang pada
saat ini digunakan sebagai metode pembayaran
untuk pelayanan pasien jamkesmas, jamkesda dan
(coder) salah dalam memberi kode diagnosis, maka
jumlah pembayaran klaim juga akan berbeda. Tarif
pelayanan kesehatan yang rendah tentunya akan
merugikan pihak rumah sakit, sebaliknya tarif
pelayanan kesehatan yang tinggi terkesan rumah
sakit diuntungkan dari perbedaan tarif tersebut
sehingga merugikan pihak penyelenggara jamkesmas
maupun pasien.
Coder sebagai sumber daya manusia dalam rekam
medis harus mempunyai kompetensi yang baik.
Untuk menjalankan pekerjaan di unit rekam medis
diperlukan sumber daya manusia yang memenuhi
kompetensi perekam medis yang merupakan
seorang profesi perekam medis merupakan lulusan
dari program diploma 3 pendidikan rekam medis
dan informasi kesehatan. Profesi perekam medis
harus menguasai kompetensinya sebagai seorang
perekam medis. Kepmenkes Nomor 377 tahun 2007
tentang standar profesi perekam medis dan informasi
kesehatan, menyebutkan tentang kompetensi
perekam medis yang digolongkan menjadi 2
kompetensi, yaitu kompetensi pokok dan pendukung.
Petugas rekam medis dalam hal ini coder harus
mampu memahami tentang istilah medis yang
digunakan dalam penulisan doagnosis maupun
tindakan serta masalah kesehatan terkait. Penggunaan
istilah medis dalam penulisan diagnosis akan
berpengaruh pada penentuan kode diagnosis. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa ada pengaruh
rekam medis terhadap keakuratan kode diagnosis.
Pengetahuan petugas rekam medis pada katagori
cukup, hal ini terlihat pada hasil diskripsi statistik :
skor pengetahuan minimal 5, maksimal 8 dann rata
rata 6,45. Sebagai contoh, meskipun penggunaan
terminologi medis dalam penulisan diagnosis benar
belum tentu menjamin kode diagnosis penyakit
dan teknik penelusuran
akurat,
juga tidak benar. Pada kasus no 1 tabel 4.4 coder
sudah tepat dalam menetapkan lead term gastritis
namun tidak melakukan penelusuran lebih lanjut
dengan melihat ICD 10 volume 3;
dan mencocokkan pada ICD 10
volume 1:
Other acute gastritis sehingga kode
akhir yang akurat pada kasus 1 adalah K29.1. Dalam
hal ini pemahaman coder tentang terminologi medis
sangat penting. Dalam menetapkan kode diagnosis
selain memperhatikan penggunaan terminologi
medis dari suatu diagnosis penyakit, coder harus
memperhatikan informasi pendukung yang terdapat
dalam DRM. Hal ini terlihat pada pembahasan
kasus no 4; diagnosis: Bronchitis acute pada pasien
umur 12 tahun; pada ICD vol.3 Bronchitis -under 15 years of age J20.9 dan pada pada ICD
vol.1. J20.9 Acute bronchitis, unspecified. Jika
coder tidak memperhatikan informasi umur maka
kode akhir tidak akurat adalah J40. Berdasarkan uji
F menujukkan Berdasarkan tabel 4.4 dapat diketahui
bahwa nilai Fhitung =69,4> Ftabel=4,00 atau nilai p