BA AANWIJZING PS BOJA DAN ADENDUM
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
PADA DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KAB. KENDAL
TAHUN ANGGARAN 2012
BERITA ACARA
PEMBERIAN PENJELASAN PEKERJAAN ( AANWIJZING )
DAN ADDENDUM DOKUMEN PELELANGAN UMUM PENGADAAN JASA KONSTRUKSI
Nomor : 02 / PS. BJ/ VI/PBJ/ 2012
1. Pada hari ini Senin , tanggal delapan belas , bulan Juni, tahun Dua ribu dua belas ( 18 06 2012) yang bertanda tangan di bawah ini kami Panitia Pengadaan Barang / Jasa yang
ditetapkan dengan , Surat Keputusan Kepala Dinas Perindustrian dan perdagangan kabupaten
Kendal nomor : 900/128/ Disperindag Tanggal 17 Pebruari 2012 tentang Penetapan Panitia /
Pejabat pengadaan Barang / Jasa pada Dinas Perindustrian dan perdagangan Kabupaten Kendal
tahun Anggaran 2012, telah mengadakan penjelasan dokumen lelang secara elektronik kepada
calon penyedia jasa untuk pekerjaan dan kegiatan tersebut di atas dengan sistem e-Procurement
melalui website lpse.jatengprov.go.id untuk paket Pekerjaan sebagai Pembangunan Pasar
Tradisional Pasar Boja Tahun 2012.
2. Tahapan penjelasan dokumen lelang secara elektronik dilaksanakan pada tanggal 18 Juni 2012
dimulai pada pukul 09.00 s/d 10.00 WIB (sesuai dengan jadwal lelang).
Pada tahap penjelasan dokumen lelang tersebut terdapat 5 pertanyaan dari calon penyedia jasa
(terlampir)
3. Hadir dalam Penjelasan Dokumen lelang :
A. Panitia pengadaan barang/jasa :
B. Penyedia barang jasa :
Terdapat 24 calon penyedia. (Tercantum dalam lampiran)
Demikian Berita Acara penjelasan dokumen lelang Pekerjaan Pembangunan Pasar
Tradisional Pasar Boja Tahun 2012 ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab. Kendal
Ttd.
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
11
LAMPIRAN BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
22
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
33
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
44
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
55
ADENDUM
DOKUMEN PENGADAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN PASAR TRADISIONAL PASAR BOJA
TAHUN ANGGARAN : 2012
BAB I. UMUM
Tetap.
BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN
PASCAKUALIFIKASI
Tetap.
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. Umum
Tetap.
B. Dokumen Pengadaan
Tetap.
C. Penyiapan Dokumen Penawaran
15. Dokumen
Dokumen Penawaran, meliputi:
Penawaran
a. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan;
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran;
3) harga penawaran;
4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan
b. hasil pemindaian (scan) Jaminan Penawaran asli;
c. daftar kuantitas dan harga lengkap analisa dan harga satuan terdiri
dari ;
1) rekapitulasi daftar kuantitas dan harga;
2) daftar kuantitas dan harga;
3) harga satuan pekerjaan;
4) analisa harga satuan pekerjaan;
5) harga satuan upah bahan dan tenaga.
d. hasil pemindaian (scan) surat perjanjian kemitraan/kerja sama
operasi (apabila ada);
e. dokumen penawaran teknis:
1) metode pelaksanaan;
2) Pra RK3K
3) jadwal waktu pelaksanaan;
a. Kurva S ;
b. Network Planning ;
4) Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal
yang dibutuhkan; (apabila bukan milik sendiri melampirkan surat
perjanjian sewa alat)
5) spesifikasi teknis ( material yang di tawarkan ) ;
6) daftar personil inti (dilengkapi Ijasah, SKA dan SKT);
a. Rekaman ijazah;
b. Rekaman KTP;
c. Rekaman SKA/SKT;
d. Daftar riwayat hidup (contoh format terlampir);
e. Surat pernyataan kesediaan ditugaskan (contoh format
terlampir);
f. Rekaman salah satu referensi (surat keterangan kinerja) dari
pengguna jasa;
7) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan;
f. Dokumen isian kualifikasi yang dikirim melalui aplikasi SPSE;
g. surat Perjanjian / Kontrak kerja sama dengan pabrikan / agen untuk
produk atap baja ringan, yang berisi dukungan dalam pelaksanaan
pekerjaan dan masa pemeliharaan di lengkapi dilengkapi brosur
resmi;
h. surat dukungan pabrikan / distributor untuk asbes bitumen
dilengkapi brosur;
i. Surat perjanjian kerjasama dengan bengkel besi / las untuk pekerjaan
rangka atap baja profil.
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
66
D. Pemasukan Dokumen Penawaran
Tetap.
E. Pembukaan dan Evaluasi Penawaran
Tetap.
F. Penetapan Pemenang
Tetap.
G. Penunjukan Pemenang Pengadaan
Tetap.
H. Pelelangan Gagal
Tetap.
I. Surat Jaminan Pelaksanaan
Tetap.
J. Penandatanganan Kontrak
Tetap.
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
A. Lingkup Pekerjaan
Tetap.
B. Sumber Dana
Tetap.
C. Pemberian Penjelasan
Dokumen Pengadaan dan
Peninjauan Lapangan
Tetap.
D. Dokumen Penawaran
3. Uji mutu/teknis/fungsi bahan : tidak ada
E. Mata Uang Penawaran dan
Cara Pembayaran
Tetap.
F. Masa Berlakunya
Penawaran
Tetap.
G. Jaminan Penawaran
Tetap.
H. Pemasukan Dokumen
Penawaran
Tetap.
I. Batas Akhir Waktu
Penyampaian Penawaran
Tetap.
J. Pembukaan Penawaran
K. [Ambang Batas Sistim
Gugur]
L. Sanggahan, Sanggahan
Banding Dan Pengaduan
M. Jaminan Sanggahan
Banding
N. Jaminan Pelaksanaan
Tetap.
Tetap.
Tetap.
Tetap.
Tetap.
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
77
BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup Kualifikasi
Tetap.
B. Persyaratan Kualifikasi 1. tetap;
2. tetap;
3. tetap;
4. tetap;
a. tetap;
b. tetap;
c. tetap;
d. tetap;
1) tetap;
2) Memiliki SKT Juru Ukur Kuantitas Bangunan Gedung;
3) tetap;
4) tetap;
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
Tetap.
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI
Tetap.
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
Tetap.
BAB IX. BENTUK KONTRAK
Tetap.
BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)
Tetap.
BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)
Tetap.
BAB XII. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR
Pasal 1 s/d 7 Tetap.
Pada pasal 8 .
Huruf A. Kuda Kuda baja Ringan
Pekerjaan Atap menguunakan baja ringan kualitas baik sesuai spesifikasi yang telah
ditentukan dengan produk setara atau sekualitas merk Prida, Maxitop, sakura Truss,
smarttruss , blusscope tangguh. Dengan melampirkan beberapa pengujian dari lembaga
resmi pemerintah sebagai berikut :
1. Hasil uji tekan dudukan tumpuan kuda kuda;
2. Hasil uji ketebalan profil;
3.Hasil Uji berat lapisan seng;
4.Hasil uji srew bersertifikat Lembaga internasional;
5. Hasil uji lapisan anti karat;
6.Hasil uji kuat tarik;
7.Hasil uji kekuatan tarik screw;
8.Hasil uji kekuatan geser srew;
9.Hasil uji kekuatan putar atau torsi screw;
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
88
BAB XIII. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
1. RAB lumpsum untuk relokasi pedagang kios diperkirakan Rp.20.000.000,00 dan relokasi
Pedagang Los Rp. 20.000.000,00 ( meliputi sosialisasi dan relokasi fisik ).
2. 2. atap bangunan Los sudah jelas ( Lihat di BQ ) lumsump B2
BAB XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN
Tetap.
LAMPIRAN ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN
A. BENTUK DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONIL YANG DIUSULKAN
Daftar Riwayat Hidup
1. Posisi yang diusulkan
2. Nama Perusahaan
3. Nama Personil
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun
tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah )
6. Pendidikan Non Formal
7. Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia :
8. Pengalaman Kerja1
Tahun ini : __________
a. Nama Proyek
b. Lokasi Proyek
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
Tahun sebelumnya : __________
a. Nama Proyek
b. Lokasi Proyek
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa
9. Status kepegawaian pada perusahaan ini
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
CONTOH
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
1 Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang
bersangkutan.
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar
secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari
proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
____________,_____20__
Yang membuat
pernyataan,
(__________)
[nama jelas]
Mengetahui:
__________[nama Penyedia Pekerjaan Konstruksi]
(__________)
[nama jelas wakil sah]
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
99
Adendum Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pekerjaan Konstruksi Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab. Kendal
Kabupaten Kendal (dengan Pascakualifikasi)
B. BENTUK SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
CONTO
H
PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
N a m a : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket
pekerjaan konstruksi _____________ untuk Penyedia Pekerjaan Konstruksi
_____________ sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan
__________ tahun __________ sampai dengan bulan__________ tahun
__________ dengan posisi sebagai tenaga ahli/teknis _________________.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.
____________,_____20__
Yang membuat
pernyataan,
(__________)
[nama jelas]
Menyetujui:
__________[nama Penyedia Pekerjaan Konstruksi]
(__________)
[nama jelas wakil sah]
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
10
10
Demikian Addendum ini disusun sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan dokumen
Pelelangan umum Pekerjaan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja Tahun Anggaran 2012
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di
: Kendal
Pada Tanggal : 18 Juni 2012
Panitia Pengadaan Barang / Jasa Pada
Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kab. Kendal
Ttd.
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
11
11
PADA DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KAB. KENDAL
TAHUN ANGGARAN 2012
BERITA ACARA
PEMBERIAN PENJELASAN PEKERJAAN ( AANWIJZING )
DAN ADDENDUM DOKUMEN PELELANGAN UMUM PENGADAAN JASA KONSTRUKSI
Nomor : 02 / PS. BJ/ VI/PBJ/ 2012
1. Pada hari ini Senin , tanggal delapan belas , bulan Juni, tahun Dua ribu dua belas ( 18 06 2012) yang bertanda tangan di bawah ini kami Panitia Pengadaan Barang / Jasa yang
ditetapkan dengan , Surat Keputusan Kepala Dinas Perindustrian dan perdagangan kabupaten
Kendal nomor : 900/128/ Disperindag Tanggal 17 Pebruari 2012 tentang Penetapan Panitia /
Pejabat pengadaan Barang / Jasa pada Dinas Perindustrian dan perdagangan Kabupaten Kendal
tahun Anggaran 2012, telah mengadakan penjelasan dokumen lelang secara elektronik kepada
calon penyedia jasa untuk pekerjaan dan kegiatan tersebut di atas dengan sistem e-Procurement
melalui website lpse.jatengprov.go.id untuk paket Pekerjaan sebagai Pembangunan Pasar
Tradisional Pasar Boja Tahun 2012.
2. Tahapan penjelasan dokumen lelang secara elektronik dilaksanakan pada tanggal 18 Juni 2012
dimulai pada pukul 09.00 s/d 10.00 WIB (sesuai dengan jadwal lelang).
Pada tahap penjelasan dokumen lelang tersebut terdapat 5 pertanyaan dari calon penyedia jasa
(terlampir)
3. Hadir dalam Penjelasan Dokumen lelang :
A. Panitia pengadaan barang/jasa :
B. Penyedia barang jasa :
Terdapat 24 calon penyedia. (Tercantum dalam lampiran)
Demikian Berita Acara penjelasan dokumen lelang Pekerjaan Pembangunan Pasar
Tradisional Pasar Boja Tahun 2012 ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab. Kendal
Ttd.
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
11
LAMPIRAN BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
22
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
33
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
44
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
55
ADENDUM
DOKUMEN PENGADAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN PASAR TRADISIONAL PASAR BOJA
TAHUN ANGGARAN : 2012
BAB I. UMUM
Tetap.
BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN
PASCAKUALIFIKASI
Tetap.
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. Umum
Tetap.
B. Dokumen Pengadaan
Tetap.
C. Penyiapan Dokumen Penawaran
15. Dokumen
Dokumen Penawaran, meliputi:
Penawaran
a. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan;
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran;
3) harga penawaran;
4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan
b. hasil pemindaian (scan) Jaminan Penawaran asli;
c. daftar kuantitas dan harga lengkap analisa dan harga satuan terdiri
dari ;
1) rekapitulasi daftar kuantitas dan harga;
2) daftar kuantitas dan harga;
3) harga satuan pekerjaan;
4) analisa harga satuan pekerjaan;
5) harga satuan upah bahan dan tenaga.
d. hasil pemindaian (scan) surat perjanjian kemitraan/kerja sama
operasi (apabila ada);
e. dokumen penawaran teknis:
1) metode pelaksanaan;
2) Pra RK3K
3) jadwal waktu pelaksanaan;
a. Kurva S ;
b. Network Planning ;
4) Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal
yang dibutuhkan; (apabila bukan milik sendiri melampirkan surat
perjanjian sewa alat)
5) spesifikasi teknis ( material yang di tawarkan ) ;
6) daftar personil inti (dilengkapi Ijasah, SKA dan SKT);
a. Rekaman ijazah;
b. Rekaman KTP;
c. Rekaman SKA/SKT;
d. Daftar riwayat hidup (contoh format terlampir);
e. Surat pernyataan kesediaan ditugaskan (contoh format
terlampir);
f. Rekaman salah satu referensi (surat keterangan kinerja) dari
pengguna jasa;
7) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan;
f. Dokumen isian kualifikasi yang dikirim melalui aplikasi SPSE;
g. surat Perjanjian / Kontrak kerja sama dengan pabrikan / agen untuk
produk atap baja ringan, yang berisi dukungan dalam pelaksanaan
pekerjaan dan masa pemeliharaan di lengkapi dilengkapi brosur
resmi;
h. surat dukungan pabrikan / distributor untuk asbes bitumen
dilengkapi brosur;
i. Surat perjanjian kerjasama dengan bengkel besi / las untuk pekerjaan
rangka atap baja profil.
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
66
D. Pemasukan Dokumen Penawaran
Tetap.
E. Pembukaan dan Evaluasi Penawaran
Tetap.
F. Penetapan Pemenang
Tetap.
G. Penunjukan Pemenang Pengadaan
Tetap.
H. Pelelangan Gagal
Tetap.
I. Surat Jaminan Pelaksanaan
Tetap.
J. Penandatanganan Kontrak
Tetap.
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
A. Lingkup Pekerjaan
Tetap.
B. Sumber Dana
Tetap.
C. Pemberian Penjelasan
Dokumen Pengadaan dan
Peninjauan Lapangan
Tetap.
D. Dokumen Penawaran
3. Uji mutu/teknis/fungsi bahan : tidak ada
E. Mata Uang Penawaran dan
Cara Pembayaran
Tetap.
F. Masa Berlakunya
Penawaran
Tetap.
G. Jaminan Penawaran
Tetap.
H. Pemasukan Dokumen
Penawaran
Tetap.
I. Batas Akhir Waktu
Penyampaian Penawaran
Tetap.
J. Pembukaan Penawaran
K. [Ambang Batas Sistim
Gugur]
L. Sanggahan, Sanggahan
Banding Dan Pengaduan
M. Jaminan Sanggahan
Banding
N. Jaminan Pelaksanaan
Tetap.
Tetap.
Tetap.
Tetap.
Tetap.
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
77
BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup Kualifikasi
Tetap.
B. Persyaratan Kualifikasi 1. tetap;
2. tetap;
3. tetap;
4. tetap;
a. tetap;
b. tetap;
c. tetap;
d. tetap;
1) tetap;
2) Memiliki SKT Juru Ukur Kuantitas Bangunan Gedung;
3) tetap;
4) tetap;
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
Tetap.
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI
Tetap.
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
Tetap.
BAB IX. BENTUK KONTRAK
Tetap.
BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)
Tetap.
BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)
Tetap.
BAB XII. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR
Pasal 1 s/d 7 Tetap.
Pada pasal 8 .
Huruf A. Kuda Kuda baja Ringan
Pekerjaan Atap menguunakan baja ringan kualitas baik sesuai spesifikasi yang telah
ditentukan dengan produk setara atau sekualitas merk Prida, Maxitop, sakura Truss,
smarttruss , blusscope tangguh. Dengan melampirkan beberapa pengujian dari lembaga
resmi pemerintah sebagai berikut :
1. Hasil uji tekan dudukan tumpuan kuda kuda;
2. Hasil uji ketebalan profil;
3.Hasil Uji berat lapisan seng;
4.Hasil uji srew bersertifikat Lembaga internasional;
5. Hasil uji lapisan anti karat;
6.Hasil uji kuat tarik;
7.Hasil uji kekuatan tarik screw;
8.Hasil uji kekuatan geser srew;
9.Hasil uji kekuatan putar atau torsi screw;
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
88
BAB XIII. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
1. RAB lumpsum untuk relokasi pedagang kios diperkirakan Rp.20.000.000,00 dan relokasi
Pedagang Los Rp. 20.000.000,00 ( meliputi sosialisasi dan relokasi fisik ).
2. 2. atap bangunan Los sudah jelas ( Lihat di BQ ) lumsump B2
BAB XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN
Tetap.
LAMPIRAN ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN
A. BENTUK DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONIL YANG DIUSULKAN
Daftar Riwayat Hidup
1. Posisi yang diusulkan
2. Nama Perusahaan
3. Nama Personil
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun
tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah )
6. Pendidikan Non Formal
7. Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia :
8. Pengalaman Kerja1
Tahun ini : __________
a. Nama Proyek
b. Lokasi Proyek
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
Tahun sebelumnya : __________
a. Nama Proyek
b. Lokasi Proyek
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa
9. Status kepegawaian pada perusahaan ini
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
CONTOH
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
1 Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang
bersangkutan.
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar
secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari
proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
____________,_____20__
Yang membuat
pernyataan,
(__________)
[nama jelas]
Mengetahui:
__________[nama Penyedia Pekerjaan Konstruksi]
(__________)
[nama jelas wakil sah]
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
99
Adendum Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pekerjaan Konstruksi Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab. Kendal
Kabupaten Kendal (dengan Pascakualifikasi)
B. BENTUK SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
CONTO
H
PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
N a m a : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket
pekerjaan konstruksi _____________ untuk Penyedia Pekerjaan Konstruksi
_____________ sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan
__________ tahun __________ sampai dengan bulan__________ tahun
__________ dengan posisi sebagai tenaga ahli/teknis _________________.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.
____________,_____20__
Yang membuat
pernyataan,
(__________)
[nama jelas]
Menyetujui:
__________[nama Penyedia Pekerjaan Konstruksi]
(__________)
[nama jelas wakil sah]
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
10
10
Demikian Addendum ini disusun sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan dokumen
Pelelangan umum Pekerjaan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja Tahun Anggaran 2012
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di
: Kendal
Pada Tanggal : 18 Juni 2012
Panitia Pengadaan Barang / Jasa Pada
Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kab. Kendal
Ttd.
BA. Penjelelasan Pembangunan Pasar Tradisional Pasar Boja 2012
11
11