Form Penjaringan Kesehatan Anak Usia sekolah Lanjutan
Lampiran 1
FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SMP/SMA
PUSKESMAS ……………………………
Nama sekolah : ………………………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………………………….
I
IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama
Tgl Lahir
Nama orangtua/wali
II
= …………………………………………..
= …………………………………………..
= …………………………………………..
Kelas :……….
Jenis Kelamin :
Laki-laki (L)
Perempuan (P)
PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Denyut nadi
Frekuensi nafas
=
=
=
=
=
………………..
kg
………………..
cm
………………..
mmHg
………………..
/menit
………… /menit
Normal (N)
Hipotensi (Hpo)
Hipertensi(Hpe)
Normal (N)
Lambat (Lbt)
Cepat (Cpt)
Normal (N)
Dyspnoe (Dys)
Kepala
Konjungtiva tidak pucat (N)
Sklera tidak kuning (N)
Tonsil tidak membesar (N)
Bola mata rata (N)
Konjungtiva pucat (TN)
Sklera kuning (TN)
Tonsil membesar (TN)
Bola mata eksoftalmus/enoftalmus (TN)
Leher
KGB tidak teraba (N)
Tiroid tidak membesar (N)
KGB teraba (TN)
Tiroid membesar (TN)
Thoraks/dada
Tidak tampak kelainan (N)
Batas jantung normal (N)
Suara nafas normal (N)
Bunyi jantung normal (N)
Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Batas jantung melebar (TN)
Suara nafas tambahan (TN), ………..
Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu ………..
Abdomen/ perut
Tidak tampak kelainan (N)
Peristaltik normal (N)
Hepar tidak teraba membesar (N)
Lien tidak teraba membesar (N)
Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Peristaltik menurun/meningkat (TN)
Hepar teraba membesar (TN)
Lien teraba membesar (TN), Schuffner ……..(I - VIII)
Ekstremitas/ anggota gerak
Tidak tampak kelainan (N)
Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Tajam penglihatan
Buta warna
Normal (N)
Tidak (T)
Tidak normal (TN )
Ya (Y)
Kotoran telinga (serumen)
Tidak (T)
Ya (Y)
- Cair (Cr)
- Lunak (Ln)
- Liat (Lt)
- Keras/padat (Pd)
Otitis media
Gangguan pendengaran
Tidak (T)
Tidak (T)
Ya (Y)
Ya (Y)
Lidah kotor (LK)
Selaput pipi dalam coklat kehitaman
Keadaan gusi sehat
Tidak (T)
Tidak (T)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Tidak (T)
Gigi kotor (Ktr)
Tidak (T)
Ya (Y)
- sebagian kotor
- seluruhnya kotor
Keadaan gigi
Sehat (Sht)
Karies (Kar)
Lubang/decay (L)
Tambal/filling (T)
Hilang/missing (H)
Sisa akar (Sa)
Gigi Berjejal (GBj)
Keadaan Gizi (IMT)
III
STATUS IMUNISASI
Normal (N)
Tidak (T)
Kurus (K)
Gemuk (G)
Ya (Y)
Kurus sekali(KS)
Obesitas (OB)
Imunisasi saat bayi
Imunisasi kelas 1
Imunisasi kelas 2
Imunisasi kelas 3
IV
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak ada (T)
Ada (Y)
KESEHATAN INTELEGENSIA
Potensi kesulitan belajar
Kecil
Sedang
Cukup kuat
V
KESEHATAN MENTAL
Masalah kesehatan mental
VI
Tidak ada masalah (T)
Ada masalah (Y)
perlu dirujuk ke puskesmas/RS
KESEHATAN REPRODUKSI
Masalah kesehatan reproduksi
Tidak ada (T)
Ada (Y)
Kematangan organ reproduksi
Normal (N)
Tidak normal (TN)
VII PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Hb
= ……………..
gr %
Anemia
Tidak (T)
Ya (Y)
Hasil pemeriksaan feses :
Cacingan
Tidak (T)
Ya (Y)
VIII KEBUGARAN JASMANI
Hasil
Penilaian
Lari cepat
Gantung siku tekuk (Pr)
gantung angkat tubuh (Lk)
Baring duduk
Loncat tegak :
- Tinggi rayan (a)
- Loncatan tertinggi (b)
Selisih (b-a)
Lari jarak sedang
Nilai
detik
detik
kali
kali
Kesimpulan :
menit
Total nilai
cm
cm
cm
detik
Baik sekali (BS)
Baik (B)
Sedang (S)
Kurang (K)
Kurang sekali (KS)
………………., …………….
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………….
(……………………………..)
FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SMP/SMA
PUSKESMAS ……………………………
Nama sekolah : ………………………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………………………….
I
IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama
Tgl Lahir
Nama orangtua/wali
II
= …………………………………………..
= …………………………………………..
= …………………………………………..
Kelas :……….
Jenis Kelamin :
Laki-laki (L)
Perempuan (P)
PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Denyut nadi
Frekuensi nafas
=
=
=
=
=
………………..
kg
………………..
cm
………………..
mmHg
………………..
/menit
………… /menit
Normal (N)
Hipotensi (Hpo)
Hipertensi(Hpe)
Normal (N)
Lambat (Lbt)
Cepat (Cpt)
Normal (N)
Dyspnoe (Dys)
Kepala
Konjungtiva tidak pucat (N)
Sklera tidak kuning (N)
Tonsil tidak membesar (N)
Bola mata rata (N)
Konjungtiva pucat (TN)
Sklera kuning (TN)
Tonsil membesar (TN)
Bola mata eksoftalmus/enoftalmus (TN)
Leher
KGB tidak teraba (N)
Tiroid tidak membesar (N)
KGB teraba (TN)
Tiroid membesar (TN)
Thoraks/dada
Tidak tampak kelainan (N)
Batas jantung normal (N)
Suara nafas normal (N)
Bunyi jantung normal (N)
Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Batas jantung melebar (TN)
Suara nafas tambahan (TN), ………..
Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu ………..
Abdomen/ perut
Tidak tampak kelainan (N)
Peristaltik normal (N)
Hepar tidak teraba membesar (N)
Lien tidak teraba membesar (N)
Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Peristaltik menurun/meningkat (TN)
Hepar teraba membesar (TN)
Lien teraba membesar (TN), Schuffner ……..(I - VIII)
Ekstremitas/ anggota gerak
Tidak tampak kelainan (N)
Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Tajam penglihatan
Buta warna
Normal (N)
Tidak (T)
Tidak normal (TN )
Ya (Y)
Kotoran telinga (serumen)
Tidak (T)
Ya (Y)
- Cair (Cr)
- Lunak (Ln)
- Liat (Lt)
- Keras/padat (Pd)
Otitis media
Gangguan pendengaran
Tidak (T)
Tidak (T)
Ya (Y)
Ya (Y)
Lidah kotor (LK)
Selaput pipi dalam coklat kehitaman
Keadaan gusi sehat
Tidak (T)
Tidak (T)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Tidak (T)
Gigi kotor (Ktr)
Tidak (T)
Ya (Y)
- sebagian kotor
- seluruhnya kotor
Keadaan gigi
Sehat (Sht)
Karies (Kar)
Lubang/decay (L)
Tambal/filling (T)
Hilang/missing (H)
Sisa akar (Sa)
Gigi Berjejal (GBj)
Keadaan Gizi (IMT)
III
STATUS IMUNISASI
Normal (N)
Tidak (T)
Kurus (K)
Gemuk (G)
Ya (Y)
Kurus sekali(KS)
Obesitas (OB)
Imunisasi saat bayi
Imunisasi kelas 1
Imunisasi kelas 2
Imunisasi kelas 3
IV
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak ada (T)
Ada (Y)
KESEHATAN INTELEGENSIA
Potensi kesulitan belajar
Kecil
Sedang
Cukup kuat
V
KESEHATAN MENTAL
Masalah kesehatan mental
VI
Tidak ada masalah (T)
Ada masalah (Y)
perlu dirujuk ke puskesmas/RS
KESEHATAN REPRODUKSI
Masalah kesehatan reproduksi
Tidak ada (T)
Ada (Y)
Kematangan organ reproduksi
Normal (N)
Tidak normal (TN)
VII PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Hb
= ……………..
gr %
Anemia
Tidak (T)
Ya (Y)
Hasil pemeriksaan feses :
Cacingan
Tidak (T)
Ya (Y)
VIII KEBUGARAN JASMANI
Hasil
Penilaian
Lari cepat
Gantung siku tekuk (Pr)
gantung angkat tubuh (Lk)
Baring duduk
Loncat tegak :
- Tinggi rayan (a)
- Loncatan tertinggi (b)
Selisih (b-a)
Lari jarak sedang
Nilai
detik
detik
kali
kali
Kesimpulan :
menit
Total nilai
cm
cm
cm
detik
Baik sekali (BS)
Baik (B)
Sedang (S)
Kurang (K)
Kurang sekali (KS)
………………., …………….
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………….
(……………………………..)