formpendaftarangenap2016 20171

Formulir Pendaftaran
PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTOR
SEMESTER GENAP 2016/2017

Nama

:

Program

:

Program Studi

Bidang keahlian

:

Kampus ITS Sukolilo
Surabaya, 60111

:

Kelas (Khusus MMT)

Nomor Tes

Program Pascasarjana
Institut Teknologi
Sepuluh
Nopember – Surabaya

:

:

Telp:
(031) 5992526, 5994251
ext.
1310. 1311. 1315. 1316
Fax : (031) 5947213

Website:
www.pasca.its.ac.id
E-mail: ppsits@its.ac.id

Formulir yang Harus Diisi
Untuk Peserta Program Magister (S2):
Halama
n

Pelam
ar
BPPS

4 s/d 6



2.

Data Calon

Mahasiswa
Formulir A

7

3.

Formulir B

8

4.

Formulir C

9





5.

Formulir D

10

6.

Formulir E

11 s/d 16

7.

Formulir F

17

8.

Formulir G

18

9.

Lampiran

19

No
1.

Formulir yang
harus diisi

Tipe Pelamar
Pelamar
Pelamar dgn

dgn biaya
biaya
instansi
sendiri/lain





















Untuk Peserta Program Doktor (S3):
Pelam
ar
BPPS

4 s/d 6



2.

Data Calon
Mahasiswa
Formulir A

7

3.

Formulir B

8

4.

Formulir C

9





5.

Formulir D

10

6.

Formulir E

11 s/d 16

7.

Formulir F

17

8.

Formulir G

18

9.

Lampiran

19

1.

Tipe Pelamar
Pelamar
Pelamar dgn
dgn biaya
biaya
instansi
sendiri/lain





















Informasi tambahan untuk pemohon Beasiswa BPPS (S2 & S3):
a. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dan
disahkan/distempel. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis/PTS,
formulir tersebut harus direkomendasi oleh Kopertis Wilayah asal
Perguruan Tinggi pelamar.
b. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis /PTS harus mempunyai
jabatan akademik minimal Asisten Ahli dengan angka kredit minimal
100 yang dibuktikan dengan fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen
(Lampirkan di lembar Lampiran).

Halaman 2

Halama
n

No

Formulir yang
harus diisi

Informasi dan Persyaratan
Pendaftaran
1. Mengisi Formulir Pendaftaran beserta lampirannya dengan lengkap dan
jelas.
2. Mengumpulkan foto terbaru, dengan rincian:
a. Ukuran 4x6 (hitam putih) : 3 lembar (1 ditempel di formulir
pendaftaran)
b. Ukuran 3x4 (warna)
: 3 lembar (1 ditempel oleh panitia
di kartu ujian)
3. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk Rp. 500.000,- (S2) dan Rp.
500.000,- (S3) melalui :

Bank BNI
langsung ke teller Bank
BNI
4. Formulir dan lampirannya yang sudah diisi lengkap difotokopi 1 (satu) kali.
5. Formulir asli beserta fotokopinya dikirimkan melalui pos / disampaikan
sendiri ke alamat:
Direktur Program Pascasarjana
Institut Teknologi Sepuluh
Nopember
Kampus ITS Sukolilo
Surabaya 60111

Khusus pendaftar MMT dialamatkan ke:
Promosi & Kerjasama
MMT-ITS
Jl. Cokroaminoto 12A
Surabaya 60264
6. Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh panitia pendaftaran pada:
30 Nopember 2016
7. Ujian Masuk :
17 Desember 2016
8. Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses.
9. Formulir pendaftaran bisa diperbanyak sendiri atau di download di website
PPs ITS atau MMT-ITS (www.mmt.its.ac.id).

Data Calon Mahasiswa
A. PROGRAM YANG DIMINATI : MAGISTER / DOKTOR *)
B.

Program Studi

C.

Bidang Keahlian

: ____________________________________________________
:

____________________________________________________

D.

Sumber Biaya Studi

: ❏ SENDIRI
❏ BPPS

E.

❏ INSTANSI

❏ Lainnya _________________________

Pernah mengikuti ujian masuk program Pascasarjana ITS : pernah/belum *)
jika

pernah,

kapan

:

__________________

,

Program

Studi

:

_______________________

F. DATA PRIBADI (isi yang sesuai)
G.

Nama Lengkap

:

________________________________________________________

H.

NIP/NIPY

:

________________________________________________________

I.

Tempat Lahir

: _______________________ , Tgl. Lahir : _____________________

J.

Alamat Surat

: ________________________________________________________
________________________________________________________

Kota

: _______________________ , Kode Pos : _____________________

Telepon

: _______________________ , HP : ___________________________

E-mail

: ________________________________________________________

K.

Agama

: _______________________ , Golongan darah : _______________

L.

Jenis Kelamin

: Pria / Wanita *)

M.

: Kawin /Belum kawin *)

PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja)
Halaman 4

N.

Status Perkawinan

------*) coret yang tidak perlu

Data Calon Mahasiswa

O.

Nama Instansi :

_____________________________________________________

P.

Alamat

: _____________________________________________________
_____________________________________________________

Kota

: ______________________ , Kode Pos : ___________________

Telepon

: ______________________

Q.

Status Instansi

: Pemerintah / Swasta / BUMN /

PTN / PTS *)
Tahun mulai bekerja

: ______________________

Halaman 4

R.

------*) coret yang tidak perlu

Data Calon Mahasiswa
S. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIK
S.1 Pendidikan Formal Setelah SLTA

T.

Nama

dan

Tempat

Perguruan

Tinggi

S-1

:

_______________________________________

U.

Jurusan / Fakultas S-1 : _____________________________________________________

V.

Tahun Masuk

: _________________ , Tahun Selesai

:

____________________
Selesai Ujian Negara, Tahun : ________________________ (jika ada)

W.

IPK S-1

IPK Ujian Negara

X.

: _____________

: _____________ (jika ada)

Gelar

: Sarjana _____________________

X.1 Pendidikan Formal S-2 (untuk pelamar program Doktor)

Y.

Nama

dan

Tempat

Perguruan

Tinggi

S-2

:

_______________________________________

Z.

Jurusan

/

Bidang

Studi

S-2

:

___________________________________________________

AA.

Tahun Masuk :

_________________

,

Tahun

Selesai

:

_____________________

BB.

IPK S-2 : _________________

CC.

Gelar S-2

: _________________

CC.1 PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH
(Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran)
Nama dan Tempat

Bidang

Tahun

Lama
Pendidikan

Halaman 4

No.

------*) coret yang tidak perlu

Data Calon Mahasiswa

CC.2 PENGUASAAN BAHASA ASING
1. Bahasa Inggris

: Baik/Sedang/Kurang *)

2. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)

Nilai TOEFL / tes Bhs. Inggris lainnya:
`
_______
(Lampirkan nilai TOEFL / hasil tes Bahasa Inggris

Halaman 4

3. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *) lainnya di lembar Lampiran)

------*) coret yang tidak perlu

Data Calon Mahasiswa
CC.3 KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN
1. Penelitian, cantumkan :
Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua Atau Anggota),
Sumber Dana Penelitian
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
2. Publikasi, cantumkan :
Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
(dapat menggunakan lembar tambahan sendiri)

DD. REKOMENDASI
Menyerahkan sekurangnya 3 surat rekomendasi sesuai format yang
disediakan pada Formulir E (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang
mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara,
misalnya: mantan dosen, dosen pembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas
atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang
permohonan Saudara.
Bila dirasa perlu, Direktur Program Pascasarjana ITS dapat meminta
informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang
menuliskan surat rekomendasi tersebut.

EE. INFORMASI LAIN
Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat
menunjang permohonan ini.

FF. KETERANGAN
Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya,
Pascasarjana ITS dapat melakukan pengecekan seperlunya.

dan

Program

Pas Foto
4x6

Halaman 10

………………..….,
……………………..2016

Data Calon Mahasiswa

Halaman 10

(……………….……………….
………………..)
Tanda Tangan dan Nama
Lengkap

Formulir A (untuk Pemohon BPPS)
PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
………………………………………………………………………………
Dosen tetap :
………………………………………………………………………………
NIP/NIPY
:
………………………………………………………………………………
menyatakan berminat mengikuti program :


 Magister



 Doktor

di Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS) dengan biaya
pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.


 Saya sudah pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat
Jenderal Pendidikan Tinggi, pada tahun ______ , untuk pendidikan
tingkat
Sarjana/Magister/Doktor
di
Universitas/Institut
_______________________



 Saya belum pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat
Jenderal Pendidikan Tinggi.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani
perjanjian berkenaan dengan biaya pendidikan tersebut.

surat

____________, _______________ 2016
Yang menyatakan,

Halaman 10

( ____________________________)

Formulir B (untuk Pemohon BPPS)
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN
TINGGI
Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas
dosen serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :
Sdr/Sdri. ___________________________________________________________________
Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada Akad/Poltek/ST/Inst/Univ. :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
NIP. _______________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)
NIP Yayasan

_________________________, dengan

Nomor Surat Keputusan

Yayasan (SK terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus
dosen tetap yayasan)
untuk

mengikuti

pendidikan

Magister/Doktor

Program

Studi

:

______________________
_______________________________________

di

Institut

Teknologi

Sepuluh

Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti Program Pascasarjana
ybs dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.

___________, ______________ 2016

( _____________________________ )

Halaman 10

Dir/Ket/Rektor
Akad/Poltek/ST/Inst./Univ.

Formulir B (untuk Pemohon BPPS)

Halaman 10

NIP/NIPY.

Formulir C (untuk Pemohon BPPS)
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang :
__________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Menjabat jabatan struktural Ketua Lab./Jurusan : ( Ya / Tidak ) *)
Jabatan fungsional : (Asisten / lektor muda / lektor / lektor kepala) *)
Alamat kantor : _____________________________________________________________
___________________________,Telp. ____________________________

2. Daftar Mata Kuliah yang diasuh, semester, tahun
Mata Kuliah

Semester

Tahun

3. Jabatan Struktural Perguruan Tinggi :
Antara Tahun

Rektor / Ketua / Direktur

___________________

Pembantu Rektor / Ketua / Direktur

___________________

Dekan / Direktur

___________________

Pembantu Dekan / Asisten Direktur

___________________

Ketua Jurusan

___________________

Sekretaris Jurusan

___________________

Ketua Lembaga / Pusat

___________________

Halaman 10

Jabatan Struktural

Formulir D (untuk pelamar dengan
biaya instansi)
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA INSTANSI
Dalam rangka meningkatkan kinerja staf/karyawan/dosen serta pengembangan
bidang ilmu, saya menugaskan :
Sdr. __________________________________________________________________________
Staf/Karyawan/Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada
Akad/Poltek/ST/Univ./Instansi/Institut: ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
NIP.

_________________________________________, (jika berstatus pegawai negeri

sipil)
NIP Yayasan

_____________________________, dengan Nomor Surat Keputusan

Yayasan (SK terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen
tetap yayasan)
untuk

mengikuti

pendidikan

Magister/Doktor

Program

Studi

:

_________________________
___________________________________________di

Institut

Teknologi

Sepuluh

Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana ybs
dibebaskan dari tugas rutin kantor atau tugas akademik dan administratif.

_________________, ___________________2016

Akad/Poltek/ST/Univ./Inst/Institut___________

Halaman 10

Dir/Ket/Rektor, Pimpinan, _________________

Halaman 10

Formulir D (untuk pelamar dengan
( _____________________________________ )
NIP/NIPY. biaya instansi)

Formulir E - Rekomendasi
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR*)
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
1.
2.

Nama
_______________________________________________________________

calon:

Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3.

Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan
utama calon?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4.

Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama
calon?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

5.

Menurut

Saudara,

hingga

berapa

jauh

calon

telah

memikirkan/merencanakan/ mempersiapkan diri untuk mengikuti program

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-------------------------------*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Halaman 16

Magister/Doktor?

Formulir E - Rekomendasi

-------------------------------*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Halaman 16

__________________________________________________________________________

Formulir E - Rekomendasi
6.

Bagaimanakah Saudara menilai calon:
Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia
Luar
Biasa
Baik

Uraian

Baik
Seka
li

Bai
k

Ratarata

Kurang
baik

a. Kemampuan intelektual
b.
belajar/bekerja

Ketekunan

c. Kemampuan mengatur
penggunaan waktu
d.
Kemampuan
Inggris

Bahasa

atau Bahasa Asing
lainnya
(sebutkan).
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________

Pemberi rekomendasi :
NAMA

: _______________________________________________________

JABATAN

: _______________________________________________________

ALAMAT

: _______________________________________________________

TELEPON

: _______________________________________________________

TANGGAL

: _______________________________________________________

TANDA TANGAN

: _______________________________________________________

-------------------------------*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Halaman 16

_______________________________________________________

Formulir E - Rekomendasi
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR*)
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
1.
2.

Nama
_______________________________________________________________

calon:

Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3.

Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan
utama calon?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4.

Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama
calon?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

5.

Menurut

Saudara,

hingga

berapa

jauh

calon

telah

memikirkan/merencanakan/ mempersiapkan diri untuk mengikuti program

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-------------------------------*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Halaman 16

Magister/Doktor?

Formulir E - Rekomendasi

-------------------------------*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Halaman 16

__________________________________________________________________________

Formulir E - Rekomendasi
6.

Bagaimanakah Saudara menilai calon:
Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia
Luar
Biasa
Baik

Uraian

Baik
Seka
li

Bai
k

Ratarata

Kurang
baik

a. Kemampuan intelektual
b.
belajar/bekerja

Ketekunan

c. Kemampuan mengatur
penggunaan waktu
d.
Kemampuan
Inggris

Bahasa

atau Bahasa Asing
lainnya
(sebutkan).
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________

Pemberi rekomendasi :
NAMA

: _______________________________________________________

JABATAN

: _______________________________________________________

ALAMAT

: _______________________________________________________

TELEPON

: _______________________________________________________

TANGGAL

: _______________________________________________________

TANDA TANGAN

: _______________________________________________________

-------------------------------*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Halaman 16

_______________________________________________________

Formulir E - Rekomendasi

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR*)
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
1.
2.

Nama
_______________________________________________________________

calon:

Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3.

Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan
utama calon?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4.

Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama
calon?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

5.

Menurut

Saudara,

hingga

berapa

jauh

calon

telah

Magister/Doktor?
_________________________________________________________________________
-------------------------------*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Halaman 16

memikirkan/merencanakan/ mempersiapkan diri untuk mengikuti program

Formulir E - Rekomendasi
_________________________________________________________________________

-------------------------------*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Halaman 16

__________________________________________________________________________

Formulir E - Rekomendasi
6.

Bagaimanakah Saudara menilai calon:
Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia
Luar
Biasa
Baik

Uraian

Baik
Seka
li

Bai
k

Ratarata

Kurang
baik

a. Kemampuan intelektual
b.
belajar/bekerja

Ketekunan

c. Kemampuan mengatur
penggunaan waktu
d.
Kemampuan
Inggris

Bahasa

atau Bahasa Asing
lainnya
(sebutkan).
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________

Pemberi rekomendasi :
NAMA

: _______________________________________________________

JABATAN

: _______________________________________________________

ALAMAT

: _______________________________________________________

TELEPON

: _______________________________________________________

TANGGAL

: _______________________________________________________

TANDA TANGAN

: _______________________________________________________

-------------------------------*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup

Halaman 16

_______________________________________________________

Formulir F – Usulan Topik Tesis
USULAN TOPIK PENELITIAN
CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER
PROGRAM PASCASARJANA ITS
Nama

: _____________________________________________________

Program Studi

: _____________________________________________________

Bidang Keahlian : _____________________________________________________
:

Halaman 17

Usulan Topik

----------------------Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan

Formulir G – Usulan Topik Disertasi
RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASI
CALON MAHASISWA BARU PROGRAM DOKTOR
PROGRAM PASCASARJANA ITS
Nama

: _______________________________________________________

Program Studi : _______________________________________________________
Bidang Keahlian : _______________________________________________________
Calon Pembimbing yang sudah dihubungi :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Halaman 18

Lampirkan RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASI sebanyak 15
– 20 halaman, sesuai format yang disediakan oleh Program Pascasarjana
ITS (bisa didownload di website PPs ITS atau datang langsung ke
Sekretariat PPs ITS).

----------------------Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan

LAMPIRAN

N
o

Berkas

1.

2.

3.

Jumlah

Cek
*)

Fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Negeri yang telah
dilegalisasi atau fotokopi ijazah lulusan perguruan
tinggi swasta yang telah dilegalisasi/disahkan oleh
Kopertis setempat

1 lembar



Fotokopi
transkrip
akademik
yang
telah
dilegalisasi/disahkan dan fotokopi hasil ujian negara
(jika ada)

1 lembar



1 lembar
per
sertifikat



Fotokopi
Sertifikat
Tambahan/Penataran/Kursus Ilmiah

Pendidikan

4.

Fotokopi Sertifikat TOEFL atau nilai tes Bahasa Inggris
lainnya

1 lembar



5.

Fotokopi KARPEG, atau fotokopi SK Pengangkatan
PNS, atau fotokopi SK Yayasan (SK Pengangkatan
sebagai dosen tetap Yayasan) untuk Pemohon
Beasiswa BPPS atau Peserta dengan biaya
Instansi.

1 lembar



6.

Fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen untuk
Pemohon Beasiswa BPPS yang berasal dari PTS

1 lembar



7.

Rekomendasi yang diberikan oleh minimal 3 orang
(lihat halaman 6 dan Formulir E tentang rekomendasi)

1 set per
rekomendas
i



8.

Surat keterangan sehat

1 lembar



9.

Tanda bukti (slip) pembayaran asli

1 lembar



10
.

Usulan topik penelitian (Tesis) program Magister (lihat
Formulir F)

1 berkas



11
.

Rancangan Usulan Penelitian
Doktor (lihat Formulir G)

3 rangkap



12
.

Foto 3 x 4 warna

@3 lembar



Foto 4 x 6 hitam putih

*) tandai jika sudah

(Disertasi)

program

Halaman 19

Lampirkan berkas-berkas dibawah ini sesuai dengan
urutannya: