BEASISWA KOPERTIS IV TAHUN ANGGARAN 2016 | STMIK IKMI Cirebon

Perihal

: Permohonan Beasiswa

Kepada Yth

: Ketua STMIK IKMI Cirebon

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

:

Tempat, Tanggal Lahir

:

NIM

:

Semester

:

Jurusan / Program Studi

:

PTS

:

Alamat & No. Telepon

:

Dengan ini mengajukan beasiswa dari Dikti Depdiknas RI melalui Kopertis wilayah IV Jawa
Barat.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan sebagai berikut :
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa
Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) dari semester I
Fotocopy Piagam / Sertifikat
Surat Keterangan Tidak menerima Beasiswa dari Pihak Manapun
Surat Rekomendasi
Fotocopy Kartu Keluarga
Daftar Nilai / Kartu Hasil Studi (KHS) dari semester I

Cirebon, Februari 2016
Tanda Tangan

(Nama Jelas)

Catatan : Surat permohonan ini harus dibuat dengan tulisan tangan
menggunakan kertas folio bergaris