05 Und Pembuktian Pekerjaan Unit Instalasi Pengolahan Air Limbah IPAL Pilot Plant Biodiesel TA 2017

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN TEKNOLOGI MINYAK DAN GAS BUMI

LEMIGAS

JALAN CILEDUG RAYA KAVELING 109 CIPULIR, KEBAYORAN LAMA JAKARTA SELATAN 12230
TROMOL POS: 6022/KBYB-JAKARTA 12120 TELEPON: 62-21-7394422 FAKSIMILE: 62-21-7246150 e-mail:lemigas@esdm.go.id

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

05.PK/91.04/ULP.01 BLM PPK.1/2017

Segera
Satu lembar
Pembuktian Kualifikasi

11 Januari 2017

Yang terhormat
1.
2.
3.
4.
5.

CV. RAKSANAGARA
PT. PANJANG ANUGRAH SEJAHTERA
CV. METRO INDO KARYA
CV. MEDIA CIPTA BUANA
CV. UTAMA GRAHA

Di Tempat.

Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan Unit Instalasi Pengolahan Air LimbahIPAL Pilot Plant Biodiesel PPPTMGB "LEMIGAS" Tahun Anggaran 2017 bersama ini kami
mengundang perusahaan Saudara untuk hadir dalam Kegiatan Pembuktian Kualifikasi
dengan membawa dokumen sesuai dengan Formulir Pembuktian Kualifikasi terlampir pada :
Hari
Tanggal
Jam
Tempat

:
:
:
:

Acara

:

Kamis
12 Januari 2017
08.00 WIB s.d 12.00 WIB

Gedung Penunjang Lantai 3
Jalan Ciledug Raya, Kavling 109, Cipulir, Kebayoran Lama
Jakarta Selatan
Pembuktian Kualifikasi

Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
ULP Badan Litbang ESDM Jakarta
Pokja Jasa Konstruksi dan Jasa Lainnya
PPPTMGB “LEMIGAS”

Lampiran Surat
Nomor
: 05.PK/91.04/ULP.01 BLM PPK.1/2017
Tanggal
: 11 Januari 2017
FORMULIR PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Pekerjaan

:

Nama Perusahaan
Alamat

:
:

Nama Pimpinan Perusahaan

:

No.

Uraian Dokumen

Persyaratan Kualifikasi

1

Surat Kuasa (apabila dikuasakan)

2

Pakta Integritas

3

Memiliki surat izin usaha \sesuai LDP

4

Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun
pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh
Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal
29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga)
bulan terakhir dalam tahun berjalan. Penyedia dapat mengganti
Memenuhi/Tidak memenuhi
persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal
(SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan
tanggal penerbitan paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal
mulai pemasukan Dokumen Kualifikasi

5

Ijazah Tenaga Ahli/Teknis;

6

Keterangan

Memenuhi/Tidak memenuhi

Memenuhi/Tidak memenuhi

Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia
jasa lainnya dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik
dilingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak;

Memenuhi/Tidak memenuhi

Memenuhi/Tidak memenuhi

Memenuhi/Tidak memenuhi

7

Akta Pendirian dan/atau Perubahan;

Memenuhi/Tidak memenuhi

8

Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan minimal;

Memenuhi/Tidak memenuhi

9

Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan
usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
10 Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak
masuk dalam daftar hitam;

Memenuhi/Tidak memenuhi

Memenuhi/Tidak memenuhi

11 Memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai
Memenuhi/Tidak memenuhi

KESIMPULAN
Catatan:

Memenuhi/Tidak memenuhi