BA Hasil Pembuktian Kualifikasi

Badan Pusat Statistik
Kabupaten Tapanuli Selatan
BERITA ACARA HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 010/Pan - PRD/2012
Nama Paket

: Pembangunan Rumah Dinas BPS Kabupaten Tapanuli Selatan.

Sumber Dana

: APBN Tahun Anggaran 2012

Pagu Anggaran

: Rp. 196.080.000,- (Seratus sembilan puluh enam juta delapan puluh
ribu rupiah).

Nilai HPS

: Rp. 196.080.000,- (Seratus sembilan puluh enam juta delapan puluh
ribu rupiah).

Pada hari ini, Jum’at, tanggal dua puluh bulan Juli Tahun dua ribu dua belas, bertempat di
Badan Pusat Statistik Kabupaten Tapanuli Selatan, Pokja/Pantia Pembangunan Rumah Dinas
BPS Kabupaten Tapanuli Selatan, sesuai dengan SK Nomor : 12031/SK/081 tanggal 04 Mei
2012, telah melakukan Pembuktian Kualifikasi terhadap dokumen kualifikasi CV. Putra Tunggal
Mandiri. Dengan hasil sebagai berikut :
No.

Dokumen Kualifikasi

Hasil
Pembuktian *)

(1)

(2)

(3)

1.

2.

Akta pendirian berikut perubahannya
Surat Izin Usaha yang masih berlaku yaitu :
a) SIUJK Bidang Arsitektur
b) SBU Arsitektur/Sipil sub bidang 21001
c) SIUP/TDP dan HO
3. Jaminan Penawaran
4. Asli Surat Penawaran
5. Rekapitulasi, RAB, Daftar Harga Upah dan Bahan dan Daftar Analisis Harga
Satuan
6. Ijazah S1 dan SKA An. Eben Ezer L. Tobing, ST
a) Ijazah S1
b) SKA Aresitek
7. STTB SMK dan Sertifikat Ketrampilan Kerja An. Bambang Irawan
a) Ijazah SMK
b) Sertifikat Ketrampilan
8. STTB SMK An. Hariyanti
9. Surat Dukungan Bank
10. NPWP dan Bukti Pembayaran Pajak Tahun 2011 serta Bukti Pembayaran

Pajak 3 (tiga) bulan terakhir (Maret, April, Mei).
a) NPWP
b) Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2011
c) Bukti Pelunasan Pajak Bulan Mei 2012
d) Bukti Pelunasan Pajak Bulan April 2012
e) Bukti Pelunasan Pajak Bulan Maret 2012
11. Faktur pembelian peralatan

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

*) Keterangan : tanda (v) dokumen dapat dibuktikan keasliannya , tanda (x) dokumen tidak dapat dibuktikan keasliannya

Berdasarkan hasil pembuktian tersebut, seluruh dokumen kualifikasi CV. Putra Tunggal
Mandiri dapat dibuktikan keasliannya (lulus pembuktian kualifikasi).

Jalan SM Raja Km 5,6 Batunadua, Padangsidimpuan; Telepon : 0634-25826 Faks : 0634-25776
E-mail : bps1203@mailhost.bps.go.id

Demikian Berita Acara Hasil Pembuktian Kualifikasi ini disampaikan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Padangsidimpuan, 20 Juli 2012
TTD
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Pengadaan Pembangunan Rumah Dinas
BPS Kabupaten Tapanuli Selatan

Jalan SM Raja Km 5,6 Batunadua, Padangsidimpuan; Telepon : 0634-25826 Faks : 0634-25776
E-mail : bps1203@mailhost.bps.go.id