BA HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI 1

KEMENTERIAN AGAMA
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI NGRONGGI NGAWI
BERITA ACARA HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 60/ Pan.PBJ/ Ps.02.1/ VIII/ 2012

Pekerjaan
: Rehabilitasi Berat 3 Ruang Kelas MIN Ngronggi Kab. Ngawi
Sumber Dana
: APBN
Tahun Anggaran : 2012
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua puluh lima bulan Agustus Tahun Dua ribu dua belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Rehabilitasi Berat 3 Ruang Kelas
MIN Ngronggi Kab. Ngawi, telah Pembuktian Kualifikasi meliputi :
1. SBU, SIUJK (Asli)
2. Bukti Setoran Pajak Tahun Terakhir dan PPh Tiga Bulan Terakhir (Asli)
3. Data Kepemilikan Peralatan
4. Data Personil Tenaga Ahli, KTP
5. Kontrak Pengalaman Pekerjaan Perusahaan sesuai Kualifikasi (Asli)
6. Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank (Asli)
7. Akte Pendirian dan Perubahannya (Asli)

Berdasarkan hasil Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi terhadap data kualifikasi Perusahaan maka
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Rehabilitasi Berat 3 Ruang Kelas MIN Ngronggi Kab. Ngawi,
berkesimpulan bahwa perusahaan tersebut dibawah ini memenuhi syarat kualifikasi :
Nama Perusahaan
Alamat
:
NPWP
:
Harga Penawaran

: CV. YUNIAR JAYA
Rt. 01 Rw. 01 Ds. Pacing, Kec. Padas, Kab. Ngawi
02.033.003.1-646.000
: Rp 242.028.000,00
(Dua ratus empat puluh dua juta dua puluh delapan ribu rupiah)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
REHABILITASI BERAT 3 RUANG KELAS
MIN NGRONGGI KABUPATEN NGAWI
NAMA

NO.
1

JABATAN

M UJIANTO, S.Pd
Ketua
NIP. 197512251999031001

2

AHM AD AGUS AFANDI, S.Ag, M .PdI
Sekretaris
NIP. 197008171997031005

3

M UHAM AD GHOFAR WAHYUDI, S.Ag
Anggota
NIP. 19640201 198703 1 002

TANDA TANGAN