UNGGAH MUTASI SD 2017
Format : S-12
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH
Yth.
Kepala SD/MI ...........................
...............................................
di.................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ............................................................
Pekerjaan
Alamat
:
:
............................................................
............................................................
Orang Tua dari siswa :
Nama
Nomor Induk
: ............................................................
: ............................................................
Jenis Kelamin
Siswa Kelas
:
:
............................................................
............................................................
mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke sekolah
.........................................................
Desa/Kelurahan .......................................................
Kecamatan
.........................................
.......................
di
Kabupaten/Kota
Provinsi
alasan ...........................................................
.................................
...............................................dengan
Atas perhatian dan kerja sama Bapak / Ibu Kepala Sekolah, kami ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ………………………………..
Hormat kami,
...............................................
Nama Lengkap Orang Tua
*) Coret yang tidak perlu.
KOP SEKOLAH / MI
NPSN
Format : S-13
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : ...................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ....................................
Kecamatan ..............................................................................................
Kab/Kota .................................................................................................
Provinsi .................................................................. menerangkan bahwa :
Nama
Nomor Induk
Jenis Kelamin
Siswa Kelas
: ............................................................
: ............................................................
: Lak-laki/Perempuan *)
: ............................................................
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *)
Nama
: ............................................................
Pekerjaan
: ............................................................
Alamat
: ............................................................
telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar .....................................
di ........................................... dengan alasan ...............................................
.....................................................................................................................
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.
Demikian Surat Keterangan Pindah Sekolah ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yogyakarta,…...............................
Kepala Sekolah
...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim
kembali kepada kami.
potong disini
NPSN
KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
NAMA
SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN*)
KECAMATAN
KAB/KOTA*)
PROVINSI
DITERIMA TANGGAL
DI KELAS
:
.........................................................
:
:
:
:
:
:
:
:
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
..............................................
Kepala Sekolah
*) Coret yang tidak perlu.
...............................................
NIP. ........................................
KOP SEKOLAH / MI
SURAT KETERANGAN FORMASI KELAS
Nomor : ...................................................
Dengan hormat
Yang
bertanda
tangan
di
bawah
ini
Kepala
Sekolah .....................................................................
Kecamatan .........................................................................................................................
.
Kab/Kota ............................................................................................................................
Provinsi ..............................................................................................................................
menerangkan bahwa keadaan kelas tahun pelajaran 2016/2017 sebagai berikut :
No.
Kelas
Jumlah Siswa
Keterangan Formasi*
1
I
2
II
3
III
4
IV
5
V
6
VI
*ada formasi / tidak ada
Berdasarkan data formasi tersebut, kami bersedia menerima pindahan siswa dari
sekolah
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yogyakarta,...............................
Kepala Sekolah
...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.
SYARAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH SD
KE DINAS PENDIDIKAN KOTA YOGYAKARTA
( PINDAH SD KE LUAR KOTA YOGYAKARTA / LUAR PROPINSI )
No.
Syarat yang harus dilengkapi
Mengisi Form Permohonan Surat Keterangan Pindah
1
( di tulis tangan oleh pemohon / orang tua siswa)
Surat Keterangan Pindah ( Format S-13 )
2
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Surat Keterangan Berkelakuan Baik
3
4
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Foto Copy Raport
Keterangan
Form sudah disediakan oleh petugas
Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy)
Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy)
Rangkap 2
( Halaman Identitas Siswa dan 2 Semester Terakhir )
1 Bendel Berkas Asli dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk dibawa / diberikan ke sekolah tujuan.
1 Bendel Berkas Foto Copy dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk mengurus ke Dinas Pendidikan setempat sesuai sekolah tujuan.
1 Bendel Berkas Foto Copy untuk disimpan sebagi arsip Mutasi SD di Bidang Pembinaan SD
SYARAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH SD
KE DINAS PENDIDIKAN KOTA YOGYAKARTA
( PINDAH SD DALAM SATU WILAYAH KOTA YAGYAKARTA )
No.
Syarat yang harus dilengkapi
Mengisi Form Permohonan Surat Keterangan Pindah
1
( di tulis tangan oleh pemohon / orang tua siswa)
Surat Keterangan Pindah ( Format S-13 )
2
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Surat Keterangan Berkelakuan Baik
3
4
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Foto Copy Raport
Keterangan
Form sudah disediakan oleh petugas
Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy)
Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy)
Rangkap 2
( Halaman Identitas Siswa dan 2 Semester Terakhir )
1 Bendel Berkas Asli dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk dibawa / diberikan ke sekolah tujuan
1 Bendel Berkas Foto Copy dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk mengurus ke Dinas Pendidikan setempat sesuai sekolah tujuan.
1 Bendel Berkas Foto Copy untuk disimpan sebagi arsip Mutasi SD di Bidang Pembinaan SD
SYARAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH SD
KE DINAS PENDIDIKAN KOTA YOGYAKARTA
( PINDAH MASUK KE SD DI WILAYAH KOTA YAGYAKARTA)
No.
Syarat yang harus dilengkapi
Mengisi Form Permohonan Surat Keterangan Pindah Masuk
1
( di tulis tangan oleh pemohon / orang tua siswa)
Surat Keterangan Pindah ( Format S-13 )
2
3
4
5
6
Keterangan
Form sudah disediakan oleh petugas
Rangkap 2 (1 Asli dan 1 lembar Foto
dari Kepala Sekolah yang ditinggalkan
Surat Rekomendasi/ Keterangan Pindah dari Dinas
Copy)
Rangkap 2 (1 Asli dan 1 lembar Foto
Pendidikan Kota yang ditinggalkan
Surat Keterangan Berkelakuan Baik
Copy)
Rangkap 2 (1 Asli dan 1 lembar Foto
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Surat Keterangan Formasi Kelas ( Jumlah Siswa )
Copy)
dari Sekolah Tujuan di Yogyakarta
Foto Copy Raport
( Halaman Identitas Siswa dan 2 Semester Terakhir )
1 Bendel Berkas Asli dikembalikan ke pemohon / orang tua
Asli 1 lembar
Rangkap 1
untuk dibawa / diberikan ke sekolah tujuan.
1 Bendel Berkas Foto Copy untuk disimpan sebagi arsip Mutasi SD di Bidang Pembinaan SD
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH
Yth.
Kepala SD/MI ...........................
...............................................
di.................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ............................................................
Pekerjaan
Alamat
:
:
............................................................
............................................................
Orang Tua dari siswa :
Nama
Nomor Induk
: ............................................................
: ............................................................
Jenis Kelamin
Siswa Kelas
:
:
............................................................
............................................................
mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke sekolah
.........................................................
Desa/Kelurahan .......................................................
Kecamatan
.........................................
.......................
di
Kabupaten/Kota
Provinsi
alasan ...........................................................
.................................
...............................................dengan
Atas perhatian dan kerja sama Bapak / Ibu Kepala Sekolah, kami ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ………………………………..
Hormat kami,
...............................................
Nama Lengkap Orang Tua
*) Coret yang tidak perlu.
KOP SEKOLAH / MI
NPSN
Format : S-13
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : ...................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ....................................
Kecamatan ..............................................................................................
Kab/Kota .................................................................................................
Provinsi .................................................................. menerangkan bahwa :
Nama
Nomor Induk
Jenis Kelamin
Siswa Kelas
: ............................................................
: ............................................................
: Lak-laki/Perempuan *)
: ............................................................
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *)
Nama
: ............................................................
Pekerjaan
: ............................................................
Alamat
: ............................................................
telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar .....................................
di ........................................... dengan alasan ...............................................
.....................................................................................................................
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.
Demikian Surat Keterangan Pindah Sekolah ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yogyakarta,…...............................
Kepala Sekolah
...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim
kembali kepada kami.
potong disini
NPSN
KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
NAMA
SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN*)
KECAMATAN
KAB/KOTA*)
PROVINSI
DITERIMA TANGGAL
DI KELAS
:
.........................................................
:
:
:
:
:
:
:
:
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
..............................................
Kepala Sekolah
*) Coret yang tidak perlu.
...............................................
NIP. ........................................
KOP SEKOLAH / MI
SURAT KETERANGAN FORMASI KELAS
Nomor : ...................................................
Dengan hormat
Yang
bertanda
tangan
di
bawah
ini
Kepala
Sekolah .....................................................................
Kecamatan .........................................................................................................................
.
Kab/Kota ............................................................................................................................
Provinsi ..............................................................................................................................
menerangkan bahwa keadaan kelas tahun pelajaran 2016/2017 sebagai berikut :
No.
Kelas
Jumlah Siswa
Keterangan Formasi*
1
I
2
II
3
III
4
IV
5
V
6
VI
*ada formasi / tidak ada
Berdasarkan data formasi tersebut, kami bersedia menerima pindahan siswa dari
sekolah
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yogyakarta,...............................
Kepala Sekolah
...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.
SYARAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH SD
KE DINAS PENDIDIKAN KOTA YOGYAKARTA
( PINDAH SD KE LUAR KOTA YOGYAKARTA / LUAR PROPINSI )
No.
Syarat yang harus dilengkapi
Mengisi Form Permohonan Surat Keterangan Pindah
1
( di tulis tangan oleh pemohon / orang tua siswa)
Surat Keterangan Pindah ( Format S-13 )
2
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Surat Keterangan Berkelakuan Baik
3
4
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Foto Copy Raport
Keterangan
Form sudah disediakan oleh petugas
Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy)
Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy)
Rangkap 2
( Halaman Identitas Siswa dan 2 Semester Terakhir )
1 Bendel Berkas Asli dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk dibawa / diberikan ke sekolah tujuan.
1 Bendel Berkas Foto Copy dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk mengurus ke Dinas Pendidikan setempat sesuai sekolah tujuan.
1 Bendel Berkas Foto Copy untuk disimpan sebagi arsip Mutasi SD di Bidang Pembinaan SD
SYARAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH SD
KE DINAS PENDIDIKAN KOTA YOGYAKARTA
( PINDAH SD DALAM SATU WILAYAH KOTA YAGYAKARTA )
No.
Syarat yang harus dilengkapi
Mengisi Form Permohonan Surat Keterangan Pindah
1
( di tulis tangan oleh pemohon / orang tua siswa)
Surat Keterangan Pindah ( Format S-13 )
2
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Surat Keterangan Berkelakuan Baik
3
4
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Foto Copy Raport
Keterangan
Form sudah disediakan oleh petugas
Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy)
Rangkap 3 ( Asli dan 2 lembar Foto Copy)
Rangkap 2
( Halaman Identitas Siswa dan 2 Semester Terakhir )
1 Bendel Berkas Asli dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk dibawa / diberikan ke sekolah tujuan
1 Bendel Berkas Foto Copy dikembalikan ke pemohon / orang tua
untuk mengurus ke Dinas Pendidikan setempat sesuai sekolah tujuan.
1 Bendel Berkas Foto Copy untuk disimpan sebagi arsip Mutasi SD di Bidang Pembinaan SD
SYARAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH SD
KE DINAS PENDIDIKAN KOTA YOGYAKARTA
( PINDAH MASUK KE SD DI WILAYAH KOTA YAGYAKARTA)
No.
Syarat yang harus dilengkapi
Mengisi Form Permohonan Surat Keterangan Pindah Masuk
1
( di tulis tangan oleh pemohon / orang tua siswa)
Surat Keterangan Pindah ( Format S-13 )
2
3
4
5
6
Keterangan
Form sudah disediakan oleh petugas
Rangkap 2 (1 Asli dan 1 lembar Foto
dari Kepala Sekolah yang ditinggalkan
Surat Rekomendasi/ Keterangan Pindah dari Dinas
Copy)
Rangkap 2 (1 Asli dan 1 lembar Foto
Pendidikan Kota yang ditinggalkan
Surat Keterangan Berkelakuan Baik
Copy)
Rangkap 2 (1 Asli dan 1 lembar Foto
dari Kepala Sekolah Yang Ditinggalkan
Surat Keterangan Formasi Kelas ( Jumlah Siswa )
Copy)
dari Sekolah Tujuan di Yogyakarta
Foto Copy Raport
( Halaman Identitas Siswa dan 2 Semester Terakhir )
1 Bendel Berkas Asli dikembalikan ke pemohon / orang tua
Asli 1 lembar
Rangkap 1
untuk dibawa / diberikan ke sekolah tujuan.
1 Bendel Berkas Foto Copy untuk disimpan sebagi arsip Mutasi SD di Bidang Pembinaan SD