BA K Rikesla lelang ke 3 (ulang)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jalan Drs Warsito No. 89 Bandar Lampung
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
Nomor : BAK / 09 / X / 2014 / Biddokkes
Kegiatan
Lokasi
Beban Anggaran
T.A.
HPS
: PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA ANGGOTA POLRI DAN PNS POLRI DI
WILAYAH KERJA POLDA LAMPUNG TAHUN ANGGARAN 2014
: Bandar Lampung
: APBN pada DIPA BIDDOKKES Polda Lampung TA. 2014
: 2014
: Rp. 849.420.000,- (Delapan Ratus Empat Puluh Sembilan Juta Empat
Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah)
Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Oktober tahun Dua Ribu Empat Belas (07 - 10
-2014) dimulai pukul 13.00 Wib, bertempat di Ruang Rapat Biddokkes Polda Lampung , kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Bid Dokkes Polda Lampung Tahun
2014, yang dibentuk berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satker Biddokkes Polda
Lampung Nomor : Kep / 11 / IV / 2014 / Biddokkes tanggal 18 April 2014, telah mengadakan
Evaluasi kualifikasi terhadap penawaran-penawaran yang masuk dan dinyatakan sah, sesuai
tercantum dalam Berita Acara Pembukaan Penawaran dan sudah dievaluasi penawaran.
Evaluasi kualifikasi ini dilakukan terhadap dokumen yang lulus evaluasi administrasi, teknis
dan harga.
Adapun kesimpulan dari Evaluasi kualifikasi adalah sebagai berikut :
a.
Jumlah dokumen yang di Evaluasi kualifikasi
: 1
b.
Jumlah dokumen yang dinyatakan lulus kualifikasi : 1
c.
Jumlah dokumen yang dinyatakan gugur kualifikasi : 0
Hasil Evaluasi selengkapnya seperti terlampir
Penawar
Penawar
Penawar
Bagi dokumen yang dinyatakan lulus evaluasi penawaran dan lulus evaluasi kualifikasi
didapatkan pemenang dengan penawaran terendah yang sudah terkoreksi.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandar Lampung,
7 Oktober 2014
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
1. SHANTI HARIYANI, S.K.M
: ttd
PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005
2. KUSWORO, S.T
BRIGPOL NRP. 82011163
:
ttd
3. ANDRI BUDI WAHYONO
BRIGPOL NRP. 87060267
:
ttd
4. WIDYA PANGESTUTI
:
ttd
PENGATUR NIP. 198101192001042014
5. PIRAWAN HANDOYO, S.K.M.
BRIPTU NRP. 86052021
:
ttd
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
BIDANG KEDOKTERAN POLDA LAMPUNG
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
NOMOR
:
BAK / 09 / X / 2014 /Biddokkes
TANGGAL :
7 Oktober 2014
REKAPITULASI HASIL EVALUASI KUALIFIKASI PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA
Kegiatan
Lokasi
Beban Anggaran
T.A.
HPS
NO
1.
A
TA
TMS
: Pemeriksaan Kesehatan Berkala Anggota POLRI dan PNS POLRI Di Wilayah Kerja Polda Lampung Tahun Anggaran 2014
: Bandar Lampung
: APBN pada BIDDOKKES Polda Lampung TA. 2014
: 2014
: Rp. 849.420.000,- (Delapan Ratus Empat Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah)
PERSYARATAN KUALIFIKASI
KESIMPULAN
HARGA
NAMA PERUSAHAAN
MEMENUHI SYARAT /
KETERANGAN
PENAWARAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TIDAK MEMENUHI SYARAT
RS. IMANUEL WAY HALIM
828.032.500
A
A
A
A
A
A
A
A
A
TA
= ADA DAN MEMENUHI SYARAT
= TIDAK ADA
= ADA DAN TIDAK MEMENUHI SYARAT
KET :
1. Tanda tangan oleh Direktur/ Penerima Kuasa/ Ka Cab/ Pejabat yang berhak mewakili
2. Surat Izin usaha ( SIUP, SITU,Surat ijin penyelenggaraan, AKTE , KTP pengurus )
3. Surat pernyataan bahwa tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan
Usahanya tidak sedang dihentikan, dan tidak sedang menjalani sanksi
4. Pengurus tidak masuk dalam daftar hitam
5. NPWP, TDP
6. SPT Tahunan, laporan bulanan PPh ps 21, 23, 25 / 29 dan PPN atau Surat Ket. Fiskal
7. Memperoleh minimal 1 pekerjaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
8. Memiliki kemampuan pada sub bidang yang sesuai
9. Mampu menyediakan tenaga Ahli dan Tenaga Teknis
10. Kemitraan / KSO ( Perjanjian KSO dan memenuhi persyaratan angka 1 sampai 10)
MEMENUHI SYARAT
Bandar Lampung,
-
7 Oktober 2014
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
1. SHANTI HARIYANI, S.K.M
: ttd
PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005
2. KUSWORO, S.T
BRIGPOL NRP. 82011163
:
ttd
3. ANDRI BUDI WAHYONO
BRIGPOL NRP. 87060267
:
ttd
4. WIDYA PANGESTUTI
:
ttd
PENGATUR NIP. 198101192001042014
5. PIRAWAN HANDOYO, S.K.M.
BRIPTU NRP. 86052021
:
ttd
DAERAH LAMPUNG
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jalan Drs Warsito No. 89 Bandar Lampung
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
Nomor : BAK / 09 / X / 2014 / Biddokkes
Kegiatan
Lokasi
Beban Anggaran
T.A.
HPS
: PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA ANGGOTA POLRI DAN PNS POLRI DI
WILAYAH KERJA POLDA LAMPUNG TAHUN ANGGARAN 2014
: Bandar Lampung
: APBN pada DIPA BIDDOKKES Polda Lampung TA. 2014
: 2014
: Rp. 849.420.000,- (Delapan Ratus Empat Puluh Sembilan Juta Empat
Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah)
Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Oktober tahun Dua Ribu Empat Belas (07 - 10
-2014) dimulai pukul 13.00 Wib, bertempat di Ruang Rapat Biddokkes Polda Lampung , kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Bid Dokkes Polda Lampung Tahun
2014, yang dibentuk berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satker Biddokkes Polda
Lampung Nomor : Kep / 11 / IV / 2014 / Biddokkes tanggal 18 April 2014, telah mengadakan
Evaluasi kualifikasi terhadap penawaran-penawaran yang masuk dan dinyatakan sah, sesuai
tercantum dalam Berita Acara Pembukaan Penawaran dan sudah dievaluasi penawaran.
Evaluasi kualifikasi ini dilakukan terhadap dokumen yang lulus evaluasi administrasi, teknis
dan harga.
Adapun kesimpulan dari Evaluasi kualifikasi adalah sebagai berikut :
a.
Jumlah dokumen yang di Evaluasi kualifikasi
: 1
b.
Jumlah dokumen yang dinyatakan lulus kualifikasi : 1
c.
Jumlah dokumen yang dinyatakan gugur kualifikasi : 0
Hasil Evaluasi selengkapnya seperti terlampir
Penawar
Penawar
Penawar
Bagi dokumen yang dinyatakan lulus evaluasi penawaran dan lulus evaluasi kualifikasi
didapatkan pemenang dengan penawaran terendah yang sudah terkoreksi.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandar Lampung,
7 Oktober 2014
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
1. SHANTI HARIYANI, S.K.M
: ttd
PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005
2. KUSWORO, S.T
BRIGPOL NRP. 82011163
:
ttd
3. ANDRI BUDI WAHYONO
BRIGPOL NRP. 87060267
:
ttd
4. WIDYA PANGESTUTI
:
ttd
PENGATUR NIP. 198101192001042014
5. PIRAWAN HANDOYO, S.K.M.
BRIPTU NRP. 86052021
:
ttd
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
BIDANG KEDOKTERAN POLDA LAMPUNG
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
NOMOR
:
BAK / 09 / X / 2014 /Biddokkes
TANGGAL :
7 Oktober 2014
REKAPITULASI HASIL EVALUASI KUALIFIKASI PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA
Kegiatan
Lokasi
Beban Anggaran
T.A.
HPS
NO
1.
A
TA
TMS
: Pemeriksaan Kesehatan Berkala Anggota POLRI dan PNS POLRI Di Wilayah Kerja Polda Lampung Tahun Anggaran 2014
: Bandar Lampung
: APBN pada BIDDOKKES Polda Lampung TA. 2014
: 2014
: Rp. 849.420.000,- (Delapan Ratus Empat Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah)
PERSYARATAN KUALIFIKASI
KESIMPULAN
HARGA
NAMA PERUSAHAAN
MEMENUHI SYARAT /
KETERANGAN
PENAWARAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TIDAK MEMENUHI SYARAT
RS. IMANUEL WAY HALIM
828.032.500
A
A
A
A
A
A
A
A
A
TA
= ADA DAN MEMENUHI SYARAT
= TIDAK ADA
= ADA DAN TIDAK MEMENUHI SYARAT
KET :
1. Tanda tangan oleh Direktur/ Penerima Kuasa/ Ka Cab/ Pejabat yang berhak mewakili
2. Surat Izin usaha ( SIUP, SITU,Surat ijin penyelenggaraan, AKTE , KTP pengurus )
3. Surat pernyataan bahwa tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan
Usahanya tidak sedang dihentikan, dan tidak sedang menjalani sanksi
4. Pengurus tidak masuk dalam daftar hitam
5. NPWP, TDP
6. SPT Tahunan, laporan bulanan PPh ps 21, 23, 25 / 29 dan PPN atau Surat Ket. Fiskal
7. Memperoleh minimal 1 pekerjaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
8. Memiliki kemampuan pada sub bidang yang sesuai
9. Mampu menyediakan tenaga Ahli dan Tenaga Teknis
10. Kemitraan / KSO ( Perjanjian KSO dan memenuhi persyaratan angka 1 sampai 10)
MEMENUHI SYARAT
Bandar Lampung,
-
7 Oktober 2014
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
1. SHANTI HARIYANI, S.K.M
: ttd
PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005
2. KUSWORO, S.T
BRIGPOL NRP. 82011163
:
ttd
3. ANDRI BUDI WAHYONO
BRIGPOL NRP. 87060267
:
ttd
4. WIDYA PANGESTUTI
:
ttd
PENGATUR NIP. 198101192001042014
5. PIRAWAN HANDOYO, S.K.M.
BRIPTU NRP. 86052021
:
ttd