Hemodiafiltrasi 054 . (998.4Kb)
PEDOMAN PENATALAKSANAAN GAGAL GINJAL KRONIK
Abdurrahim R Lubis, Radar R Tarigan, Bayu R Nasution, Sumi Ramadani, Arina Vegas
Divisi Nefrologi- Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP. H Adam Malik Medan
Pendahuluan
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam,
mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan
gagal ginjal. Selanjutnya gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan
penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti
ginjal yang tetap berupa dialysis atau transplantasi ginjal.1
Kriteria penyakit ginjal kronik :1
1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan structural atau
fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan
manifestasi : - Kelainan Patologis
– Terdapat tanda kelainan ginjal termasuk kelainan dalam komposisi darah
atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests)
2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan, dengan
atau tanpa kerusakan ginjal.
Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari 3 bulan, dan LFG sama atau tidak
lebih dari 60 ml/menit/1,73m2 , tidak termasuk criteria penyakit ginjal kronik.
Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu, atas dasar derajat (stage)
penyakit dan atas dasar diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas
dasar LFG, yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut :
1
Universitas Sumatera Utara
(140 – umur) x Berat Badan
LFG(ml/mnt/1,73m2 =
72 x kreatinin plasma ( mg/dl)
Pada wanita dikalikan 0,85.
Tabel 1. Klasifikasi stadium Gagal Ginjal Kronik.
Tabel 2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik Atas Dasar Diagnosis Etiologi.1
Penyakit
Tipe Mayor
Penyakit Ginjal Diabetes
Diabetes Tipe 1 dan 2
Penyakit Ginjal Non Diabetes
Penyakit
Glomerular,
Penyakit
Vaskular,
Penyakit
Tubulointerstisial, Penyakit Kistik
Penyakit Pada Transplantasi
Rejeksi kronik, Keracunan Obat ( siklosporin/takrolimus),
Penyakit
recurrent
(glomerular),
Transplant
glomerulopathy
Epidemiologi
Di Amerika Serikat, data tahun 1995-1999 menyatakan insidens penyakit ginjal kronik
diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat sekitar 8% setiap
tahunnya. Di Malaysia, dengan populasi 18 juta, diperkirakan terdapat 1800 kasus baru gagal
2
Universitas Sumatera Utara
ginjal pertahunnya. Di negara-negara berkembang lainnya insiden ini diperkirakan sekitar 40-60
kasus perjuta penduduk pertahun.1
Di Jepang, sejumlah pasien dengan gagal ginjal kronik diperkirakan sekitar 13 juta. Di
antaranya, jumlah pasien dialisis, yang menunjukkan stadium terminal, mencapai 282.000 pada
akhir tahun 2008. Setiap tahun, lebih dari 37000 pasien gagal ginjal kronik melakukan terapi
dialisi akibat diabetic nefropati, glomerulonefritis kronik, nefrosklerosis, penyakit polikistik
ginjal atau glomerulonefritis yang cepat progresif ( dengan urutan menurun). Meskipun jumlah
pasien dialisis baru akibat glomerulonefritis kronik berkurang, jumlah kasus baru terkait dengan
diabetes, hipertensi, dan arteriosclerosis semakin banyak.2,3
Berdasarkan survei statistik yang dilakukan oleh the Japanese Society for Dialisis
Therapy untuk tahun 2008 (disebut sebagai Survei 2008), total jumlah pasien yang menjalani
pengobatan dialisis lebih daripada 282.000 pada 31 Desember 2008. Seperti yang tampak dari
grafik, jumlah pasien dialisis telah semakin meningkat secara konsisten tahun demi tahun,
dengan tidak adanya penurunan. Terdapat sekitar 37.000 pasien dialisis baru setiap tahun.
Penyakit primer tersering yang bertanggung jawab terhadap terjadinya stadium akhir penyakit
ginjal adalah diabetes nephropati glomerulonefritis kronik, nefrosklerosis, penyakit ginjal
polikistik, dan glomerulonefritis yang cepat progresif (dengan urutan menurun). 2,3
3
Universitas Sumatera Utara
Gagal ginjal kronik diperkirakan mempengaruhi antara 1.9 juta dan 2.3 juta orang
Kanada. Ini merupakan masalah kesehatan masyarakat utama. Gagal ginjal kronik sering terjadi
bersama dengan penyakit kardiovaskular dan diabetes dan diakui sebagai faktor risiko untuk
semua penyebab mortalitas dan penyakit kardiovaskular.4,5,6
4
Universitas Sumatera Utara
Pendekatan Diagnostik
Gambaran Klinis
Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi :1
a. Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes mellitus, infeksi traktus
urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemia,SLE,dll.
b. Sindroma Uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual,muntah, nokturia,
kelebihan volume cairan ( volume overload ), neuropati perifer, pruritus, uremic frost,
perikarditis, kejang-kejang sampai koma.
c. Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah
jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium,
klorida)
Gambaran Laboratoris
Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi :1
a. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya
b. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan
penurunan LFG yang dihitung mempergunakan rumus Kockcroft – Gault. Kadar
kreatinin serum saja tidak bisa dipergunakan untuk memperkirakan fungsi ginjal.
c. Kelainan biokomiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan
kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia,
hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik.
d. Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuria, leukosuria, cast, isosteinuria.
Gambaran Radiologis
Gambaran radiologis penyakit ginjal kronik meliputi :1
a. Foto polos abdomen, bisa tampak batu radio opak.
5
Universitas Sumatera Utara
b. Pielografi intravena jarang dikerjakan, karena kontras sering tidak bisa melewati filter
glomerulus, di samping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras
terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan.
c. Pielografi antegrad atau retrograde dilakukan sesuai dengan indikasi.
d. Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks
menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi
e. Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi dikerjalan bila ada indikasi
Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologis Ginjal1
Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan pada pasien dengan ukuran
ginjal yang masih mendekati normal, dimana didiagnosis secara non invasive tidak
bisa ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan untuk mengetahui etiologi,
menetapkan terapi, prognosis dan mengevaluasi hasil terapi yang telah diberikan.
Biopsi ginjal indikasi kontra dilakukan pada keadaan dimana ukuran ginjal yang
sudah mengecil ( contracted kidney ), ginjal polikistik, hipertensi yang tidak
terkendali, infeksi perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal napas dan obesitas.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi :1
1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid ( comorbid condition )
3. Memperlambat perburukkan fungsi ginjal.
4. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
5. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
6. Terapi pengganti ginjal berupa dialysis atau transplantasi ginjal.
6
Universitas Sumatera Utara
Tabel 3. Rencana Tatalaksana Penyakit Ginjal Kronik Sesuai Dengan Derajatnya.
Derajat LFG (ml/mnt/1,73m2)
≥ 90
1
Rencana Tatalaksana
Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,evaluasi
perburukkan fungsi ginjal, memperkecil resiko
kardiovaskular.
2
60-89
Menghambat perburukkan fungsi ginjal
3
30-59
Evaluasi dan terapi komplikasi
4
15-29
Persiapan terapi pengganti ginjal
5
< 15
Terapi pengganti ginjal
Tabel 4. Pembatasan Asupan Protein Dan Fosfat Pada Penyakit Ginjal Kronik
LFG (ml/mnt/1,73m2)
Asupan Protein g/kg/hari
Fosfat g/kg/hari
>60
Tidak dianjurkan
Tidak dibatasi
25-60
0,6-0,8/kg/hari,
≥0,35gr/kg/hr
termasuk ≤10 g
nilai
biologi
tinggi
25-60
termasuk ≤10 g
0,6-0,8/kg/hari,
≥0,35gr/kg/hr
nilai
biologi
tinggi atau tambahan 0,3 g asam
amino
essensial
atau
asam
keton
Abdurrahim R Lubis, Radar R Tarigan, Bayu R Nasution, Sumi Ramadani, Arina Vegas
Divisi Nefrologi- Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP. H Adam Malik Medan
Pendahuluan
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam,
mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan
gagal ginjal. Selanjutnya gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan
penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti
ginjal yang tetap berupa dialysis atau transplantasi ginjal.1
Kriteria penyakit ginjal kronik :1
1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan structural atau
fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan
manifestasi : - Kelainan Patologis
– Terdapat tanda kelainan ginjal termasuk kelainan dalam komposisi darah
atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests)
2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan, dengan
atau tanpa kerusakan ginjal.
Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari 3 bulan, dan LFG sama atau tidak
lebih dari 60 ml/menit/1,73m2 , tidak termasuk criteria penyakit ginjal kronik.
Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu, atas dasar derajat (stage)
penyakit dan atas dasar diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas
dasar LFG, yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut :
1
Universitas Sumatera Utara
(140 – umur) x Berat Badan
LFG(ml/mnt/1,73m2 =
72 x kreatinin plasma ( mg/dl)
Pada wanita dikalikan 0,85.
Tabel 1. Klasifikasi stadium Gagal Ginjal Kronik.
Tabel 2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik Atas Dasar Diagnosis Etiologi.1
Penyakit
Tipe Mayor
Penyakit Ginjal Diabetes
Diabetes Tipe 1 dan 2
Penyakit Ginjal Non Diabetes
Penyakit
Glomerular,
Penyakit
Vaskular,
Penyakit
Tubulointerstisial, Penyakit Kistik
Penyakit Pada Transplantasi
Rejeksi kronik, Keracunan Obat ( siklosporin/takrolimus),
Penyakit
recurrent
(glomerular),
Transplant
glomerulopathy
Epidemiologi
Di Amerika Serikat, data tahun 1995-1999 menyatakan insidens penyakit ginjal kronik
diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat sekitar 8% setiap
tahunnya. Di Malaysia, dengan populasi 18 juta, diperkirakan terdapat 1800 kasus baru gagal
2
Universitas Sumatera Utara
ginjal pertahunnya. Di negara-negara berkembang lainnya insiden ini diperkirakan sekitar 40-60
kasus perjuta penduduk pertahun.1
Di Jepang, sejumlah pasien dengan gagal ginjal kronik diperkirakan sekitar 13 juta. Di
antaranya, jumlah pasien dialisis, yang menunjukkan stadium terminal, mencapai 282.000 pada
akhir tahun 2008. Setiap tahun, lebih dari 37000 pasien gagal ginjal kronik melakukan terapi
dialisi akibat diabetic nefropati, glomerulonefritis kronik, nefrosklerosis, penyakit polikistik
ginjal atau glomerulonefritis yang cepat progresif ( dengan urutan menurun). Meskipun jumlah
pasien dialisis baru akibat glomerulonefritis kronik berkurang, jumlah kasus baru terkait dengan
diabetes, hipertensi, dan arteriosclerosis semakin banyak.2,3
Berdasarkan survei statistik yang dilakukan oleh the Japanese Society for Dialisis
Therapy untuk tahun 2008 (disebut sebagai Survei 2008), total jumlah pasien yang menjalani
pengobatan dialisis lebih daripada 282.000 pada 31 Desember 2008. Seperti yang tampak dari
grafik, jumlah pasien dialisis telah semakin meningkat secara konsisten tahun demi tahun,
dengan tidak adanya penurunan. Terdapat sekitar 37.000 pasien dialisis baru setiap tahun.
Penyakit primer tersering yang bertanggung jawab terhadap terjadinya stadium akhir penyakit
ginjal adalah diabetes nephropati glomerulonefritis kronik, nefrosklerosis, penyakit ginjal
polikistik, dan glomerulonefritis yang cepat progresif (dengan urutan menurun). 2,3
3
Universitas Sumatera Utara
Gagal ginjal kronik diperkirakan mempengaruhi antara 1.9 juta dan 2.3 juta orang
Kanada. Ini merupakan masalah kesehatan masyarakat utama. Gagal ginjal kronik sering terjadi
bersama dengan penyakit kardiovaskular dan diabetes dan diakui sebagai faktor risiko untuk
semua penyebab mortalitas dan penyakit kardiovaskular.4,5,6
4
Universitas Sumatera Utara
Pendekatan Diagnostik
Gambaran Klinis
Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi :1
a. Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes mellitus, infeksi traktus
urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemia,SLE,dll.
b. Sindroma Uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual,muntah, nokturia,
kelebihan volume cairan ( volume overload ), neuropati perifer, pruritus, uremic frost,
perikarditis, kejang-kejang sampai koma.
c. Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah
jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium,
klorida)
Gambaran Laboratoris
Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi :1
a. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya
b. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan
penurunan LFG yang dihitung mempergunakan rumus Kockcroft – Gault. Kadar
kreatinin serum saja tidak bisa dipergunakan untuk memperkirakan fungsi ginjal.
c. Kelainan biokomiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan
kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia,
hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik.
d. Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuria, leukosuria, cast, isosteinuria.
Gambaran Radiologis
Gambaran radiologis penyakit ginjal kronik meliputi :1
a. Foto polos abdomen, bisa tampak batu radio opak.
5
Universitas Sumatera Utara
b. Pielografi intravena jarang dikerjakan, karena kontras sering tidak bisa melewati filter
glomerulus, di samping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras
terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan.
c. Pielografi antegrad atau retrograde dilakukan sesuai dengan indikasi.
d. Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks
menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi
e. Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi dikerjalan bila ada indikasi
Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologis Ginjal1
Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan pada pasien dengan ukuran
ginjal yang masih mendekati normal, dimana didiagnosis secara non invasive tidak
bisa ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan untuk mengetahui etiologi,
menetapkan terapi, prognosis dan mengevaluasi hasil terapi yang telah diberikan.
Biopsi ginjal indikasi kontra dilakukan pada keadaan dimana ukuran ginjal yang
sudah mengecil ( contracted kidney ), ginjal polikistik, hipertensi yang tidak
terkendali, infeksi perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal napas dan obesitas.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi :1
1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid ( comorbid condition )
3. Memperlambat perburukkan fungsi ginjal.
4. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
5. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
6. Terapi pengganti ginjal berupa dialysis atau transplantasi ginjal.
6
Universitas Sumatera Utara
Tabel 3. Rencana Tatalaksana Penyakit Ginjal Kronik Sesuai Dengan Derajatnya.
Derajat LFG (ml/mnt/1,73m2)
≥ 90
1
Rencana Tatalaksana
Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,evaluasi
perburukkan fungsi ginjal, memperkecil resiko
kardiovaskular.
2
60-89
Menghambat perburukkan fungsi ginjal
3
30-59
Evaluasi dan terapi komplikasi
4
15-29
Persiapan terapi pengganti ginjal
5
< 15
Terapi pengganti ginjal
Tabel 4. Pembatasan Asupan Protein Dan Fosfat Pada Penyakit Ginjal Kronik
LFG (ml/mnt/1,73m2)
Asupan Protein g/kg/hari
Fosfat g/kg/hari
>60
Tidak dianjurkan
Tidak dibatasi
25-60
0,6-0,8/kg/hari,
≥0,35gr/kg/hr
termasuk ≤10 g
nilai
biologi
tinggi
25-60
termasuk ≤10 g
0,6-0,8/kg/hari,
≥0,35gr/kg/hr
nilai
biologi
tinggi atau tambahan 0,3 g asam
amino
essensial
atau
asam
keton