Akromegali Dan Gigantisme
AKROMEGALI DAN GIGANTISME
Melati Silvani, M. Aron Pase, Santi Syafril, Dharma Lindarto, Steffie S. Solin
Divisi Endokrin dan Metabolik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H. Adam Malik Medan
Pendahuluan
Hormon pertumbuhan manusia (Growth Hormone /GH) merupakan peptida rantai
tunggal yang terdiri dari 191 asam amino, yang diisolasi dari sel somatotrop pada kelenjar
hipofisis anterior pada tahun 1956, dan pertama kali digunakan sebagai terapi untuk
penatalaksanaan dwarfisme hipofisis pada tahun 1958. Dwarfisme hipofisis adalah bentuk
klasik dari defisiensi hormon pertumbuhan pada anak-anak. Gigantisme merujuk kepada
keadaan tinggi badan berdiri lebih dari 2 standar deviasi dari rata-rata sesuai dengan jenis
kelamin, usia, dan stadium Tanner. Pertumbuhan linear yang abnormal karena aksi Insulinlike Growth Factor-I (IGF-I)/GH menyebabkan gigantisme ketika lempeng pertumbuhan
epifiseal terbuka saat masa kanak-kanak, ketika pubertas muncul akan diikuti dengan
perubahan akromegalik yang progresif menyebabkan akromegalik gigantisme. Ketika onset
penyakit muncul setelah penutupan epifiseal, hanya akromegali yang timbul. 1,2
Akromegali merupakan gangguan pertumbuhan somatik dan proporsi yang pertama
kali dideskripsikan oleh Marie pada tahun 1886. Peningkatan kadar GH an IGF-1 merupakan
petanda pada sindroma ini. Ketika Marie menggambarkan sindroma ini pada pasiennya,
pertumbuhan hipofisis yang berlebih merupakan penyebab atau refleksi dari Visceromegaly
pada pasien-pasien ini. Pada tahun 1909, Harvey Cushing melaporkan remisi gejala klinis
dari akromegali setelah dilakukan hipofisektomi parsial, yang mengindikasikan etiologi
penyakit dan penatalaksaan yang potensial.1
Akromegali berasal dari istilah Yunani yaitu akron (ekstremitas) dan megale (besar),
yang didasarkan atas salah satu temuan klinis akromegali, yaitu pembesaran tangan dan kaki.
Sebagian besar (98%) kasus akromegali disebabkan oleh tumor hipofisis. Gejala klinis yang
dijumpai pada pasien akromegali disebabkan oleh massa tumor dan hipersekresi hormon
pertumbuhan (growth hormone ) yang terjadi setelah lempeng peftrmbuhan tulang menutup.
1
Seiring dengan kemajuan dalam bidang pencitraan dan evaluasi hormonal, makin banyak
pasien Akromegali ditemukan dan mendapatkan tata laksana di Indonesia.2
Epidemiologi
Angka prevalensi akromegali diperkirakan mencapai 70 kasus dari satu juta
penduduk, sementara angka kejadian akromegali diperkirakan mencapai 3-4 kasus setiap
tahunnya dari satu juta penduduk. Frekuensi akromegali sama pada laki-laki dan perempuan.
Usia rerata pasien yang terdiagnosis akromegali adalah 40-45 tahun.2,3
Etiologi
Hipersekresi GH biasanya disebabkan oleh adenoma somatotrop, dan dapat juga
disebabkan oleh lesi ekstrapituitary tetapi cukup jarang. Selain adenoma somatotrof yang
mensekresi GH, tumor mammosomatotrop dan adenoma acidophilic stem-cell yang
mensekresikan GH dan PRL (prolaktin). Pada pasien adenoma acidophilic stem-cell,
gambaran hiperprolaktinemia lebih dominan dibandingkan dengan tanda akromegali. 4
Tabel 1. Etiologi akromegali4
Hormon Pertumbuhan (Growth Hormone)
a. Sintesis
2
GH adalah hormon hipofisis anterior yang paling banyak dan sel somatotrop yang
mesekresikan GH sebanyak 50 % dari populasi sel total hipofisis anterior. Sel mammosomatotrop, yang menkoekspresikan PRL dengan GH, dapat diidentifikasi dengan
menggunakan teknik double immunostaining . Perkembangan somatotrop dan transkripsi GH
ditentukan dengan ekspresi cell-specific Pit-1 35 nuclear transcription factor . Terdapat 5 gen
yang menyandi GH dan protein terkait. Gen pituitary GH (hGH-N) menghasilkan dua produk
alternatif yang meningkatkan GH sampai 22 k-Da (191 asam amino) dan jumlah yang lebih
sedikit molekul GH 20 kDa dengan aktivitas biologis yang serupa. Sel placental
syncytiotrophoblast mengekspresikan gen varian GH (hGH-V), hormon Human Chorionic
Somtaotropin (HCS) diekspresikan oleh kluster gen yang berbeda.4
b. Sekresi
Sekresi GH dikendalikan oleh kompleks hipotalamik dan faktor perifer. Growth
Hormone Releasing Hormone (GHRH) terdiri dari 44 asam amino peptida hipotalamik yang
menstimulasi sintesis GH dan pelepasannya. Ghrelin, merupakan octanoylated gastricderived peptide , dan agonis sintetik dari Growth Hormone Secretagogue-Reseptor (GHS-R)
menginduksi GHRH dan juga secara langsung menstimulasi pelepasan GH. Somatostatin
[somatotropin-release inhibiting factor (SRIF)] disintesis di area preoptik medial di
hipotalamus dan menghambat sekresi GH. GHRH disekresikan dengan lonjakan yang
berlainan yang menimbulkan pulse GH, sedangkan SRIF mengatur pola sekretori GH basal.
SRIF juga diekpresikan pada banyak jaringan ekstrahipotalamus, termasuk sistem saraf pusat,
gastrointestinal, dan pankreas, dimana SRIF juga berperan untuk menghambat sekresi
hormon islet. IGF-1, target GH di perifer, memberikan umpan balik untuk menghambat GH,
estrogen merangsang GH, sedangkan glukokortikoid berlebihan yang kronik akan mensupresi
pelepasan GH.4,5
Reseptor permukaan pada somatotrop meregulasi sintesis dan sekresi GH. Reseptor
GHRH merupakan reseptor G protein –coupled (GPCR) yang memberikan sinyal melalui
jalur intraseluler siklik AMP untuk menstimulasi proliferasi sel somatotrop begitu juga
produksi GH. Sekresi GH bersifat pulsatil, dengan kadar puncak pada malam hari, berkaitan
dengan onset tidur. Laju sekresi GH menurun sesuai usia, oleh karena itu kadar hormon pada
paruh baya sekitar 15 % dari kadar pada saat pubertas. Perubahan ini paralel terhadap
penurunan massa otot yang kurus terkait usia. Sekresi GH juga menurun pada individu yang
obesitas, walaupun kadar IGF-1 mungkin tidak tersupresi, hal ini menunjukkan adanya
perubahan pada setpoint kontrol umpan balik. Dengan menggunakan uji standar, pengukuran
GH acak tidak terdeteksi pada 80% ketika
proses penuaan. Konsentrasi IGF-I lebih tinggi pada perempuan dibandingkan laki-laki.
Karena GH merupakan penentu utama pada sintesis IGF-I di hepar, abnormalitas sintesis atau
aksi GH akan menurunkan kadar IGF-I. Status hipokalori berkaitan dengan resistensi GH,
dengan demikian kadar IGF-I rendah pada keadaan kaheksia, malnutrisi dan sepsis. Pada
akromegali, kadar IGF-I selalu tinggi dan merefleksikan hubungan log-linear dengan
konsentrasi GH.4,5
Gambar 1. Regulasi dan efek GH5
Patofisiologi
Tumor hipofisis anterior akan menimbulkan efek massa terhadap struktur sekitarnya.
Gejala klinis yang sering ditemukan adalah sakit kepala dan gangguan penglihatan.
Pembesaran ukuran tumor akan menyebabkan timbulnya keluhan sakit kepala, dan
penekanan pada kiasma optikum akan menyebabkan gangguan penglihatan dan penyempitan
5
lapang pandang. Selain itu, penekanan pada daerah otak lainnya juga dapat menimbulkan
kejang, hemiparesis, dan gangguan kepribadian. Pada akromegali dapat terjadi hipersekresi
maupun
penekanan
sekresi
hormon
yang
dihasilkan
oleh
hipofisis
anterior.
Hiperprolaktinemia dijumpai ada 30% kasus sebagai akibat dari penekanan tangkai atau
histopatologi tumor tipe campuran. Selain itu, dapat terjadi hipopituitari akibat penekanan
massa hipofisis yang normal oleh massa tumor.2,3
Hipersekresi hormon petumbuhan dapat menimbulkan berbagai macam perubahan
metabolik dan sistemik, seperti pembengkakan jaringan lunak akibat peningkatan deposisi
glikosaminoglikan serta retensi cairan dan natrium oleh ginjal, pertumbuhan tulang yang
berlebihan, misalnya pada tulang wajah dan ekstremitas, kelemahan tendon dan ligamen
sendi, penebalan jaringan kartilago sendi dan jaringan fibrosa periartikular, osteoartritis, serta
peningkatan aktivitas kelenjar keringat dan sebasea. Hormon pertumbuhan yang berlebihan
akan menyebabkan gangguan organ dalam dan metabolik. Pembesaran organ dalam
(organomegali) seringkali ditemukan. Pada jantung terjadi hipertrofi kedua ventrikel. Retensi
cairan dan natrium akan menyebabkan peningkatan volume plasma dan berperanan dalam
terjadinya hipertensi pada pasien akromegali. Selain itu, efek kontra hormon pertumbuhan
terhadap kerja insulin di jaringan hati maupun perifer dapat menyebabkan toleransi glukosa
terganggu ( 15%), gangguan glukosa darah puasa ( 19%), dan diabetes melitus (20%). Efek
tersebut diperkirakan terjadi melalui peningkatan produksi dan ambilan asam lemak bebas.
Resistensi insulin terjadi akibat peningkatan massa jaringan lemak, penurunan lean body
mass, serta gangguan aktivitas fisik. Gangguan kerja enzim trigliserida lipase dan lipoprotein
lipase di hati akan menyebabkan hipertrigliseridemia. 2,3,5
Perubahan juga dapat terjadi pada saluran napas atas, seperti pembesaran sinus
paranasal dan penebalan pita suara. Selain itu, lidah dapat membesar dan massa jaringan
lunak di daerah saluran napas atas bertambah, sehingga menyebabkan terjadinya gangguan
tidur (sleep apnoe ). Pada pasien akromegali juga dapat terjadi hiperkalsiuria, hiperkalsemia,
dan nefrolitiasis, yang disebabkan oleh stimulasi enzim l α-hidroksilase, sehingga
meningkatkan kadar vitamin D, yang akan meningkatkan absorbsi kalsium.2
Pada jaringan saraf dapat terjadi neuropati motorik dan sensorik. Neuropati yang
terjadi diperburuk oleh kondisi hiperglikemia yang sering ditemukan pada pasien akromegali.
Edema pada sinovium sendi pergelangan tangan dan pertumbuhan tendon dapat
menyebabkan sindrom terowongan karpal (carpal tunnel syndrome ).2
Manifestasi klinis
6
Manifestasi klinis akromegali yang muncul perlahan selama bertahun-tahun
menyebabkan terdapatnya rentang waktu yang lama antara diagnosis dengan waktu
timbulnya gejala nntuk pertama kali, yaitu berkisar antara 5-32 tahun. Pada hampir 70%
kasus saat diagnosis akromegali ditegakkan, ukuran tumor telah mencapai >10 mm (makroadenoma). Penekanan terhadap kiasma optikum terjadi pada 70-73% kasus.2,3,5,6
Manifestasi klinis yang ditemukan bervariasi dari sekedar pembesaran akral,
pembengkakan jaringan lunak, hingga terjadinya osteoartritis, diabetes mellitus, dan
hipertensi. Dari seri kasus empat pasien akromegali di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo,
didapatkan manifestasi klinis berupa sakit kepala, pembesaran akral, serta perubahan
maksilofasial. Keempat kasus tersebut disebabkan oleh makroadenoma dengan ukuran
diameter terbesar antara 25-34 mm. Penyakit penyerta yang ditemukan adalah hipertensi (tiga
pasien), diabetes mellitus (dua pasien), serta stroke (satu orang). Berbagai manifestasi klinis
akromegali menurut kepustakaan dapat dilihat pada gambar 3 dan tabel 2.2
Gambar 2. Gambar akromegali/gigantisme. Seorang laki-laki 22 tahun dengan gigantisme karena
kelebihan GH pada sebelah kiri dari kembar identik. Peningkatan tinggi badan dan proganthism (A)
dan pembesaran tangan (B) an kaki (C) yang muncul pada pasien. Gambaran klinis muncul setelah
usia 13 tahun.4
7
Tabel 2. Manifestasi klinis akromegali2
Efek lokal tumor
Sistem somatik
Sistem muskuloskeletal
Kulit dan saluran cerna
Sistem kardiovaskular
Sistem pernapasan
Viseromegali
Sistem endokrin dan metabolik
Pembesaran hipofisis, defek lapang pandang,
kelumpuhan saraf kranial, sakit kepala
Pembesaran akral
Gigantisme, prognatism, maloklusi,
atralgia, artritis, sindrom terowongan
karpal, miopati
Hiperhidrosis, skin tag, polip kolon
Hipertrofi ventrikel kiri, kardiomiopati,
hipertensi, gagal jantung kongestif
Gangguan tidur, sleep apnea, narkolepsi
Lidah, kelenjar tiroid, kelenjar saliva, hati,
limpa, ginjal, prostat
Reproduksi: gangguan menstruasi, galaktorea,
impotensi
MEN tipe 1: hiperparatiroidisme, tumor
pankreas
Karbohidrat: gangguan metabolisme glukosa,
resistensi insulin, hiperinsulinemia, diabetes melitus
Lemak : hipertrigliseridemia
Mineral : hiperkalsiuria, peningkatan kadar
vitamin
Elektrolit: penurunan kadar renin. Peningkatan kadar
aldosteron
Tiroid: penurunan kadar thyroxine binding
globulin, goiter
Diagnosis
Diagnosis akromegali ditegakkan berdasarkan atas temuan klinis, laboratorium, dan
pencitraan. Secara klinis akan ditemukan gejala dan tanda akromegali. Berdasarkan
pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan kadar hormon pertumbuhan. Selain itu,
dari penilaian terhadap efek perifer hipersekresi hormon pertumbuhan didapatkan
peningkatan kadar insulin like growth factor-I (IGF-I). Oleh karena sekresinya yang
bervariasi sepanjang hari, pemeriksaan hormon pertumbuhan dilakukan 2 jam setelah
pembebanan glukosa 75 gram. Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) dengan
kontras diperlukan untuk mengonfirmasi sumber sekresi hormon pertumbuhan. Pemeriksaan
MRI dapat memperlihatkan tumor kecil yang berukuran 2 mm. Secara ringkas alur diagnosis
pasien akromegali dapat dilihat pada gambar 3.2,3,4
8
Gambar 3. Algoritma diagnosis akromegali2,3
Tatalaksana
Pasien akromegali memiliki angka mortalitas dan morbiditas dua hingga empat kali
lebih tinggi dibandingkan populasi normal. Tata laksana yang adekuat dapat menurunkan
angka mortalitas tersebut. Tujuan tata laksana pasien akromegali adalah mengendalikan
pertumbuhan massa tumor, menghambat sekresi hormon pertumbuhan, dan normalisasi kadar
IGF-I. Terdapat tiga modalitas terapi yang dapat dilakukan pada kasus akromegali, yaitu
pembedahan,
medikamentosa
dan
radioterapi.
Masing-masing
modalitas
memiliki
keuntungan dan kelemahan, tetapi kombinasi berbagai modalitas yang ada diharapkan dapat
menghasilkan tata laksanayang optimal.2,4,6,7,8
Pembedahan
Tindakan pembedahan diharapkan dapat mengangkat seluruh massa tumor sehingga
kendali terhadap sekresi hormon perturnbuhan dapat tercapai. Tindakan ini menjadi pilihan
pada pasien dengan keluhan yang timbul akibat kompresi tumor. Ukuran tumor sebelum
pembedahan mempengaruhi angka keberhasilan terapi. Pada pasien dengan mikroadenoma
(ukuran tumor
Melati Silvani, M. Aron Pase, Santi Syafril, Dharma Lindarto, Steffie S. Solin
Divisi Endokrin dan Metabolik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H. Adam Malik Medan
Pendahuluan
Hormon pertumbuhan manusia (Growth Hormone /GH) merupakan peptida rantai
tunggal yang terdiri dari 191 asam amino, yang diisolasi dari sel somatotrop pada kelenjar
hipofisis anterior pada tahun 1956, dan pertama kali digunakan sebagai terapi untuk
penatalaksanaan dwarfisme hipofisis pada tahun 1958. Dwarfisme hipofisis adalah bentuk
klasik dari defisiensi hormon pertumbuhan pada anak-anak. Gigantisme merujuk kepada
keadaan tinggi badan berdiri lebih dari 2 standar deviasi dari rata-rata sesuai dengan jenis
kelamin, usia, dan stadium Tanner. Pertumbuhan linear yang abnormal karena aksi Insulinlike Growth Factor-I (IGF-I)/GH menyebabkan gigantisme ketika lempeng pertumbuhan
epifiseal terbuka saat masa kanak-kanak, ketika pubertas muncul akan diikuti dengan
perubahan akromegalik yang progresif menyebabkan akromegalik gigantisme. Ketika onset
penyakit muncul setelah penutupan epifiseal, hanya akromegali yang timbul. 1,2
Akromegali merupakan gangguan pertumbuhan somatik dan proporsi yang pertama
kali dideskripsikan oleh Marie pada tahun 1886. Peningkatan kadar GH an IGF-1 merupakan
petanda pada sindroma ini. Ketika Marie menggambarkan sindroma ini pada pasiennya,
pertumbuhan hipofisis yang berlebih merupakan penyebab atau refleksi dari Visceromegaly
pada pasien-pasien ini. Pada tahun 1909, Harvey Cushing melaporkan remisi gejala klinis
dari akromegali setelah dilakukan hipofisektomi parsial, yang mengindikasikan etiologi
penyakit dan penatalaksaan yang potensial.1
Akromegali berasal dari istilah Yunani yaitu akron (ekstremitas) dan megale (besar),
yang didasarkan atas salah satu temuan klinis akromegali, yaitu pembesaran tangan dan kaki.
Sebagian besar (98%) kasus akromegali disebabkan oleh tumor hipofisis. Gejala klinis yang
dijumpai pada pasien akromegali disebabkan oleh massa tumor dan hipersekresi hormon
pertumbuhan (growth hormone ) yang terjadi setelah lempeng peftrmbuhan tulang menutup.
1
Seiring dengan kemajuan dalam bidang pencitraan dan evaluasi hormonal, makin banyak
pasien Akromegali ditemukan dan mendapatkan tata laksana di Indonesia.2
Epidemiologi
Angka prevalensi akromegali diperkirakan mencapai 70 kasus dari satu juta
penduduk, sementara angka kejadian akromegali diperkirakan mencapai 3-4 kasus setiap
tahunnya dari satu juta penduduk. Frekuensi akromegali sama pada laki-laki dan perempuan.
Usia rerata pasien yang terdiagnosis akromegali adalah 40-45 tahun.2,3
Etiologi
Hipersekresi GH biasanya disebabkan oleh adenoma somatotrop, dan dapat juga
disebabkan oleh lesi ekstrapituitary tetapi cukup jarang. Selain adenoma somatotrof yang
mensekresi GH, tumor mammosomatotrop dan adenoma acidophilic stem-cell yang
mensekresikan GH dan PRL (prolaktin). Pada pasien adenoma acidophilic stem-cell,
gambaran hiperprolaktinemia lebih dominan dibandingkan dengan tanda akromegali. 4
Tabel 1. Etiologi akromegali4
Hormon Pertumbuhan (Growth Hormone)
a. Sintesis
2
GH adalah hormon hipofisis anterior yang paling banyak dan sel somatotrop yang
mesekresikan GH sebanyak 50 % dari populasi sel total hipofisis anterior. Sel mammosomatotrop, yang menkoekspresikan PRL dengan GH, dapat diidentifikasi dengan
menggunakan teknik double immunostaining . Perkembangan somatotrop dan transkripsi GH
ditentukan dengan ekspresi cell-specific Pit-1 35 nuclear transcription factor . Terdapat 5 gen
yang menyandi GH dan protein terkait. Gen pituitary GH (hGH-N) menghasilkan dua produk
alternatif yang meningkatkan GH sampai 22 k-Da (191 asam amino) dan jumlah yang lebih
sedikit molekul GH 20 kDa dengan aktivitas biologis yang serupa. Sel placental
syncytiotrophoblast mengekspresikan gen varian GH (hGH-V), hormon Human Chorionic
Somtaotropin (HCS) diekspresikan oleh kluster gen yang berbeda.4
b. Sekresi
Sekresi GH dikendalikan oleh kompleks hipotalamik dan faktor perifer. Growth
Hormone Releasing Hormone (GHRH) terdiri dari 44 asam amino peptida hipotalamik yang
menstimulasi sintesis GH dan pelepasannya. Ghrelin, merupakan octanoylated gastricderived peptide , dan agonis sintetik dari Growth Hormone Secretagogue-Reseptor (GHS-R)
menginduksi GHRH dan juga secara langsung menstimulasi pelepasan GH. Somatostatin
[somatotropin-release inhibiting factor (SRIF)] disintesis di area preoptik medial di
hipotalamus dan menghambat sekresi GH. GHRH disekresikan dengan lonjakan yang
berlainan yang menimbulkan pulse GH, sedangkan SRIF mengatur pola sekretori GH basal.
SRIF juga diekpresikan pada banyak jaringan ekstrahipotalamus, termasuk sistem saraf pusat,
gastrointestinal, dan pankreas, dimana SRIF juga berperan untuk menghambat sekresi
hormon islet. IGF-1, target GH di perifer, memberikan umpan balik untuk menghambat GH,
estrogen merangsang GH, sedangkan glukokortikoid berlebihan yang kronik akan mensupresi
pelepasan GH.4,5
Reseptor permukaan pada somatotrop meregulasi sintesis dan sekresi GH. Reseptor
GHRH merupakan reseptor G protein –coupled (GPCR) yang memberikan sinyal melalui
jalur intraseluler siklik AMP untuk menstimulasi proliferasi sel somatotrop begitu juga
produksi GH. Sekresi GH bersifat pulsatil, dengan kadar puncak pada malam hari, berkaitan
dengan onset tidur. Laju sekresi GH menurun sesuai usia, oleh karena itu kadar hormon pada
paruh baya sekitar 15 % dari kadar pada saat pubertas. Perubahan ini paralel terhadap
penurunan massa otot yang kurus terkait usia. Sekresi GH juga menurun pada individu yang
obesitas, walaupun kadar IGF-1 mungkin tidak tersupresi, hal ini menunjukkan adanya
perubahan pada setpoint kontrol umpan balik. Dengan menggunakan uji standar, pengukuran
GH acak tidak terdeteksi pada 80% ketika
proses penuaan. Konsentrasi IGF-I lebih tinggi pada perempuan dibandingkan laki-laki.
Karena GH merupakan penentu utama pada sintesis IGF-I di hepar, abnormalitas sintesis atau
aksi GH akan menurunkan kadar IGF-I. Status hipokalori berkaitan dengan resistensi GH,
dengan demikian kadar IGF-I rendah pada keadaan kaheksia, malnutrisi dan sepsis. Pada
akromegali, kadar IGF-I selalu tinggi dan merefleksikan hubungan log-linear dengan
konsentrasi GH.4,5
Gambar 1. Regulasi dan efek GH5
Patofisiologi
Tumor hipofisis anterior akan menimbulkan efek massa terhadap struktur sekitarnya.
Gejala klinis yang sering ditemukan adalah sakit kepala dan gangguan penglihatan.
Pembesaran ukuran tumor akan menyebabkan timbulnya keluhan sakit kepala, dan
penekanan pada kiasma optikum akan menyebabkan gangguan penglihatan dan penyempitan
5
lapang pandang. Selain itu, penekanan pada daerah otak lainnya juga dapat menimbulkan
kejang, hemiparesis, dan gangguan kepribadian. Pada akromegali dapat terjadi hipersekresi
maupun
penekanan
sekresi
hormon
yang
dihasilkan
oleh
hipofisis
anterior.
Hiperprolaktinemia dijumpai ada 30% kasus sebagai akibat dari penekanan tangkai atau
histopatologi tumor tipe campuran. Selain itu, dapat terjadi hipopituitari akibat penekanan
massa hipofisis yang normal oleh massa tumor.2,3
Hipersekresi hormon petumbuhan dapat menimbulkan berbagai macam perubahan
metabolik dan sistemik, seperti pembengkakan jaringan lunak akibat peningkatan deposisi
glikosaminoglikan serta retensi cairan dan natrium oleh ginjal, pertumbuhan tulang yang
berlebihan, misalnya pada tulang wajah dan ekstremitas, kelemahan tendon dan ligamen
sendi, penebalan jaringan kartilago sendi dan jaringan fibrosa periartikular, osteoartritis, serta
peningkatan aktivitas kelenjar keringat dan sebasea. Hormon pertumbuhan yang berlebihan
akan menyebabkan gangguan organ dalam dan metabolik. Pembesaran organ dalam
(organomegali) seringkali ditemukan. Pada jantung terjadi hipertrofi kedua ventrikel. Retensi
cairan dan natrium akan menyebabkan peningkatan volume plasma dan berperanan dalam
terjadinya hipertensi pada pasien akromegali. Selain itu, efek kontra hormon pertumbuhan
terhadap kerja insulin di jaringan hati maupun perifer dapat menyebabkan toleransi glukosa
terganggu ( 15%), gangguan glukosa darah puasa ( 19%), dan diabetes melitus (20%). Efek
tersebut diperkirakan terjadi melalui peningkatan produksi dan ambilan asam lemak bebas.
Resistensi insulin terjadi akibat peningkatan massa jaringan lemak, penurunan lean body
mass, serta gangguan aktivitas fisik. Gangguan kerja enzim trigliserida lipase dan lipoprotein
lipase di hati akan menyebabkan hipertrigliseridemia. 2,3,5
Perubahan juga dapat terjadi pada saluran napas atas, seperti pembesaran sinus
paranasal dan penebalan pita suara. Selain itu, lidah dapat membesar dan massa jaringan
lunak di daerah saluran napas atas bertambah, sehingga menyebabkan terjadinya gangguan
tidur (sleep apnoe ). Pada pasien akromegali juga dapat terjadi hiperkalsiuria, hiperkalsemia,
dan nefrolitiasis, yang disebabkan oleh stimulasi enzim l α-hidroksilase, sehingga
meningkatkan kadar vitamin D, yang akan meningkatkan absorbsi kalsium.2
Pada jaringan saraf dapat terjadi neuropati motorik dan sensorik. Neuropati yang
terjadi diperburuk oleh kondisi hiperglikemia yang sering ditemukan pada pasien akromegali.
Edema pada sinovium sendi pergelangan tangan dan pertumbuhan tendon dapat
menyebabkan sindrom terowongan karpal (carpal tunnel syndrome ).2
Manifestasi klinis
6
Manifestasi klinis akromegali yang muncul perlahan selama bertahun-tahun
menyebabkan terdapatnya rentang waktu yang lama antara diagnosis dengan waktu
timbulnya gejala nntuk pertama kali, yaitu berkisar antara 5-32 tahun. Pada hampir 70%
kasus saat diagnosis akromegali ditegakkan, ukuran tumor telah mencapai >10 mm (makroadenoma). Penekanan terhadap kiasma optikum terjadi pada 70-73% kasus.2,3,5,6
Manifestasi klinis yang ditemukan bervariasi dari sekedar pembesaran akral,
pembengkakan jaringan lunak, hingga terjadinya osteoartritis, diabetes mellitus, dan
hipertensi. Dari seri kasus empat pasien akromegali di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo,
didapatkan manifestasi klinis berupa sakit kepala, pembesaran akral, serta perubahan
maksilofasial. Keempat kasus tersebut disebabkan oleh makroadenoma dengan ukuran
diameter terbesar antara 25-34 mm. Penyakit penyerta yang ditemukan adalah hipertensi (tiga
pasien), diabetes mellitus (dua pasien), serta stroke (satu orang). Berbagai manifestasi klinis
akromegali menurut kepustakaan dapat dilihat pada gambar 3 dan tabel 2.2
Gambar 2. Gambar akromegali/gigantisme. Seorang laki-laki 22 tahun dengan gigantisme karena
kelebihan GH pada sebelah kiri dari kembar identik. Peningkatan tinggi badan dan proganthism (A)
dan pembesaran tangan (B) an kaki (C) yang muncul pada pasien. Gambaran klinis muncul setelah
usia 13 tahun.4
7
Tabel 2. Manifestasi klinis akromegali2
Efek lokal tumor
Sistem somatik
Sistem muskuloskeletal
Kulit dan saluran cerna
Sistem kardiovaskular
Sistem pernapasan
Viseromegali
Sistem endokrin dan metabolik
Pembesaran hipofisis, defek lapang pandang,
kelumpuhan saraf kranial, sakit kepala
Pembesaran akral
Gigantisme, prognatism, maloklusi,
atralgia, artritis, sindrom terowongan
karpal, miopati
Hiperhidrosis, skin tag, polip kolon
Hipertrofi ventrikel kiri, kardiomiopati,
hipertensi, gagal jantung kongestif
Gangguan tidur, sleep apnea, narkolepsi
Lidah, kelenjar tiroid, kelenjar saliva, hati,
limpa, ginjal, prostat
Reproduksi: gangguan menstruasi, galaktorea,
impotensi
MEN tipe 1: hiperparatiroidisme, tumor
pankreas
Karbohidrat: gangguan metabolisme glukosa,
resistensi insulin, hiperinsulinemia, diabetes melitus
Lemak : hipertrigliseridemia
Mineral : hiperkalsiuria, peningkatan kadar
vitamin
Elektrolit: penurunan kadar renin. Peningkatan kadar
aldosteron
Tiroid: penurunan kadar thyroxine binding
globulin, goiter
Diagnosis
Diagnosis akromegali ditegakkan berdasarkan atas temuan klinis, laboratorium, dan
pencitraan. Secara klinis akan ditemukan gejala dan tanda akromegali. Berdasarkan
pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan kadar hormon pertumbuhan. Selain itu,
dari penilaian terhadap efek perifer hipersekresi hormon pertumbuhan didapatkan
peningkatan kadar insulin like growth factor-I (IGF-I). Oleh karena sekresinya yang
bervariasi sepanjang hari, pemeriksaan hormon pertumbuhan dilakukan 2 jam setelah
pembebanan glukosa 75 gram. Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) dengan
kontras diperlukan untuk mengonfirmasi sumber sekresi hormon pertumbuhan. Pemeriksaan
MRI dapat memperlihatkan tumor kecil yang berukuran 2 mm. Secara ringkas alur diagnosis
pasien akromegali dapat dilihat pada gambar 3.2,3,4
8
Gambar 3. Algoritma diagnosis akromegali2,3
Tatalaksana
Pasien akromegali memiliki angka mortalitas dan morbiditas dua hingga empat kali
lebih tinggi dibandingkan populasi normal. Tata laksana yang adekuat dapat menurunkan
angka mortalitas tersebut. Tujuan tata laksana pasien akromegali adalah mengendalikan
pertumbuhan massa tumor, menghambat sekresi hormon pertumbuhan, dan normalisasi kadar
IGF-I. Terdapat tiga modalitas terapi yang dapat dilakukan pada kasus akromegali, yaitu
pembedahan,
medikamentosa
dan
radioterapi.
Masing-masing
modalitas
memiliki
keuntungan dan kelemahan, tetapi kombinasi berbagai modalitas yang ada diharapkan dapat
menghasilkan tata laksanayang optimal.2,4,6,7,8
Pembedahan
Tindakan pembedahan diharapkan dapat mengangkat seluruh massa tumor sehingga
kendali terhadap sekresi hormon perturnbuhan dapat tercapai. Tindakan ini menjadi pilihan
pada pasien dengan keluhan yang timbul akibat kompresi tumor. Ukuran tumor sebelum
pembedahan mempengaruhi angka keberhasilan terapi. Pada pasien dengan mikroadenoma
(ukuran tumor