Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Eliminasi Bowel di RSUD. Dr. Pirngadi Medan
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi keperawatan
No.
Dx
Hari /
tanggal
Pukul
1
03 juni
2014
09.00
wib
12.00
wib
No.
Dx
1
Hari /
tanggal
04 juni
2014
Tindakan keperawatan
- Melakukan pengkajian ulang
- Melakukan pemeriksaan
abdomen : peristatltik usus
- Melakukan vital sign kepada
pasien
- Memberikan diet M-II (bubur)
Pukul
Tindakan keperawatan
15.00
Wib
- Menanyakan keadaan
- Melakukan vital sign
- Mengkaji feses pasien :
wawancara
- Mengganti cairan infuse Nacl 20
tt / i
16.00
wib
17.15
wib
18.10
wib
- Memberikan diet M-II (bubur)
SOAP
S : Klien
Mengatakan
BAB (-)
O : Klien
masih tampak
lemah
TD : 130 / 80
mmHg
HR : 90 x / i
RR : 20 x / i
T : 36,1 0C
Peristaltic 6-9
x/i
A : Masalah
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
SOAP
S
:
klien
mengatakan
BAB (+) di
klisma,
Warna : coklat
Kosistensi
:
lembek
Darah : (-)
O:
klien
tampak lemah
dan pucat
TD : 120/80
mmHg
HR : 89 x/i
RR : 23 x/i
T : 36,5 0C
Peristaltic
:
Universitas Sumatera Utara
12x/i
A:
masalah
sebagian
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
No.
Dx
1
Hari /
tanggal
05 juni
2014
Pukul
Tindakan keperawatan
15.00
Wib
16. 35
wib
- Menanyakan keadaan
- Mengajarkan pasien gerakan
aktif
Menggerakan jari-jari tangan,
gerakan kaki dan tangan
- Memberikan pendidikan
kesehatan tentang :
Cairan dan minuman yang
mengandung gas
- Memberikan injeksi
Omeprazole injeksi 40mg
Suclarfar captopril
Allopurinol 1x300mg
transamin
Pukul
Tindakan keperawatan
16.10
wib
No.
Dx
1
Hari /
tanggal
06 juni
2014
09.00
Wib
- Menanyakan keadaan
- Mengukur vital sign
- Memantau cairan infuse Nacl
20 tts / i
- Melakukan pendkes tentang
Kebiasaan buang air besar
SOAP
S:O: klien
tampak
mengangguk
TD: 120/80
mmHg
HR: 98x/i
RR : 20 x/i
T : 36,7 0C
Pritaltic :
14x/i
A: Masalah
sebagian
teratasi
P: intervensi
dilnjutkan
SOAP
S: O: klien
tampak
mengangguk
dan mengerti
TD: 110/70
mmHg
HR: 80x/i
RR: 22x/i
T: 36,9 0C
Peristaltic :
14x/i
A:masalah
teratasi
Universitas Sumatera Utara
Implementasi dan Evaluasi keperawatan
No.
Dx
Hari /
tanggal
Pukul
1
03 juni
2014
09.00
wib
12.00
wib
No.
Dx
1
Hari /
tanggal
04 juni
2014
Tindakan keperawatan
- Melakukan pengkajian ulang
- Melakukan pemeriksaan
abdomen : peristatltik usus
- Melakukan vital sign kepada
pasien
- Memberikan diet M-II (bubur)
Pukul
Tindakan keperawatan
15.00
Wib
- Menanyakan keadaan
- Melakukan vital sign
- Mengkaji feses pasien :
wawancara
- Mengganti cairan infuse Nacl 20
tt / i
16.00
wib
17.15
wib
18.10
wib
- Memberikan diet M-II (bubur)
SOAP
S : Klien
Mengatakan
BAB (-)
O : Klien
masih tampak
lemah
TD : 130 / 80
mmHg
HR : 90 x / i
RR : 20 x / i
T : 36,1 0C
Peristaltic 6-9
x/i
A : Masalah
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
SOAP
S
:
klien
mengatakan
BAB (+) di
klisma,
Warna : coklat
Kosistensi
:
lembek
Darah : (-)
O:
klien
tampak lemah
dan pucat
TD : 120/80
mmHg
HR : 89 x/i
RR : 23 x/i
T : 36,5 0C
Peristaltic
:
Universitas Sumatera Utara
12x/i
A:
masalah
sebagian
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
No.
Dx
1
Hari /
tanggal
05 juni
2014
Pukul
Tindakan keperawatan
15.00
Wib
16. 35
wib
- Menanyakan keadaan
- Mengajarkan pasien gerakan
aktif
Menggerakan jari-jari tangan,
gerakan kaki dan tangan
- Memberikan pendidikan
kesehatan tentang :
Cairan dan minuman yang
mengandung gas
- Memberikan injeksi
Omeprazole injeksi 40mg
Suclarfar captopril
Allopurinol 1x300mg
transamin
Pukul
Tindakan keperawatan
16.10
wib
No.
Dx
1
Hari /
tanggal
06 juni
2014
09.00
Wib
- Menanyakan keadaan
- Mengukur vital sign
- Memantau cairan infuse Nacl
20 tts / i
- Melakukan pendkes tentang
Kebiasaan buang air besar
SOAP
S:O: klien
tampak
mengangguk
TD: 120/80
mmHg
HR: 98x/i
RR : 20 x/i
T : 36,7 0C
Pritaltic :
14x/i
A: Masalah
sebagian
teratasi
P: intervensi
dilnjutkan
SOAP
S: O: klien
tampak
mengangguk
dan mengerti
TD: 110/70
mmHg
HR: 80x/i
RR: 22x/i
T: 36,9 0C
Peristaltic :
14x/i
A:masalah
teratasi
Universitas Sumatera Utara