Asuhan Keperawatan pada Ny. L dengan Prioritas Masalah GangguanKebutuhan Dasar Mobilisasi di RSUD dr. Pirngadi Medan
Asuhan Keperawatan Pada Ny. L dengan
Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi
di RSUD dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
ILKA AMALIA E. PUTRI
112500074
Program Studi DIII Keperawatan
Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
2014
(2)
(3)
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. L dengan Prioritas Masalah GangguanKebutuhan Dasar Mobilisasi di RSUD dr. Pirngadi Medan”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan dan mencapai gelar diploma di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari.
Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini telah banyak mendapat bantuan, bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terimakasih kepada:
1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dan Erniyati, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
2. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Diah Arruum, S.Kp, M.Kep selaku dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah yang telah menyediakan waktu serta dengan penuh keikhasan dan kesabaran telah memberikan arahan, bimbingan, dan ilmu yang bermanfaat selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan dan selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
4. Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes selaku Sekretaris Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara dan selaku dosen penguji yang telah memberikan saran dan kritikan sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat lebih baik lagi serta ilmu yang bermanfaat selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan.
(4)
5. Seluruh Dosen Fakultas Keperawatan khususnya jurusan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Teristimewa dan terkhususkan kepada orangtua tercinta Bapak Sutrisno dan Ibu Wiji Supriati yang telah memberikan kasih sayang dan cinta, do’a, dorongan, bimbingan, motivasi, dan memberikan bantuan moril bagi penulis. Buat abang, kakak, dan adik saya tercinta: Boy Agus Hendra Ramadhana, Nina Iriani, dan Dwi Chusna Fadhillah Utami. Serta buat keluarga besar yang tidak dapat disebutkan namanya satu persatu, terimakasih buat do’a dan dukungannya selama ini.
7. Orang-orang terdekat saya Muhammad Rizki Nasution, Cindy Natasya Castella, Dadang Alfian Helmi, Eko Waluyo, Chandra Gunawan, Rizky Ramadhan, Zunaidi. Terimakasih buat do’a, semangat dan dukungan yang kalian berikan.
8. Teman-teman mahasiswa DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara khususnya stambuk 2011 yang telah memberikan semangat dan masukan dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini khususnya: Dwi Puspita Sari, Khadijah Elvina, Andri Yuni Putri dan C1. Serta teman-teman yang kusayangi yang senantiasa menemani, memberikan semangat, motivasi, dan dukungan bagi penulis.
9. Semua pihak yang dalam kesempatan ini tidak dapat disebutkan namanya satu persatu yang telah banyak membantu peneliti dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini di Fakultas Keperawatan USU.
Semoga Allah SWT melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada semua pihak yang telah banyak membantu penulis. Harapan penulis semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat nantinya untuk pengembangan ilmu pengetahuan, terkhusus ilmu keperawatan.
Medan, Juni 2014
(5)
DAFTAR ISI LEMBAR SAMPUL
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 2
C. Manfaat ... 3
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi ... 4
1. Defenisi ... 4
2. Pengkajian ... 6
3. Analisa Data ... 9
4. Rumusan Masalah ... 11
5. Perencanaan ... 13
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 14
1. Pengkajian ... 14
2. Analisa Data ... 25
3. Rumusan Masalah ... 26
4. Perencanaan... 27
5. Implementasi dan Evaluasi ... 33
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 41
A. Kesimpulan ... 41
B. Saran ... 41
(6)
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Menurut Maslow, kebutuhan dasar manusia adalah sebuah teori yang dapat digunakan perawat untuk memahami hubungan antara kebutuhan dasar manusia pada saat memberikan perawatan dimana kebutuhan dasar ini mengatur lima tingkatan prioritas meliputi kebutuhan fisiologis, kebutuhan keselamatan dan keamanan, kebutuhan cinta dan rasa memiliki, kebutuhan rasa berharga dan harga diri dan tingkat yang terakhir adalah kebutuhan aktualisasi diri (Potter dan Perry, 2005).
Kebutuhan mobilisasi merupakan kebutuhan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempetahankan kesehatannya (Hidayat, 2008). Menurut Potter dan Perry (2006), mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk dapat bergerak dengan bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian. Mobilisasi mempunyai banyak tujuan seperti mengekspresikan emosi dengan gerakan non verbal, pertahanan diri, pemenuhan kebutuhan dasar, aktivitas hidup sehari-hari dan kegiatan rekreasi. Dalam mempertahankan mobilisasi fisik secara optimal maka sistem saraf, otot, dan skeletal harus tetap utuh dan berfungsi baik (Potter & Perry, 2006).
Pemenuhan dasar kebutuhan mobilisasi dapat terganggu jika terjadi gangguan pada sistem saraf, otot, dan skeletal. Salah satu bentuk gangguan fungsi sistem saraf, otot, dan skeletal adalah stroke. Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer dan Bare, 2002). Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Batticaca, 2008).
Salah satu bentuk rehabilitasi awal pada penderita stroke adalah dengan memberikan mobilisasi. Mobilisasi yang awal juga mungkin mengurangi semua komplikasi yang berhubungan dengan tempat tidur seperti pneumonia, emboli
(7)
pulmoner, dekubitus, dan masalah tekanan darah ortostatik. Mobilisasi awal kemungkinan juga memiliki efek psikologis yang penting (Gofir, 2009).
Selama 5 hari melakukan pengkajian didapatkan kasus kebutuhan mobilisasi di RSUD dr. Pirngadi Medan dan didapatkan data pasien yang mengalami masalah keperawatan gangguan mobilisasi di ruang Kenanga 2 sebanyak 1 orang, di ruang Neurologi sebanyak 4 orang, dan di Ruang Rawat Gabung sebanyak 1 orang.
Hasil pengkajian yang dilakukan pada Ny. L di Ruang Rawat Gabung dengan prioritas masalah terkait kebutuhan dasar manusia adalah mobilisasi. Dari hasil pengkajian ditemukan data bahwa Ny. L diketahui sulit menggerakkan ektremitas atas dan bawah bagian kiri ketika pasien selesai sarapan.
Berdasarkan penjelasan dan data pengkajian, penulis tertarik untuk memberikan “Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi” pada pasien yang mengalami gangguan mobilitas fisik khususnya pada pasien Stroke Non Hemoragik di RSUD. dr. Pirngadi Medan.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan gangguan mobilisasi, khususnya gangguan mobilisasi pada Ny. L. 2. Tujuan Khusus
a. Mampu mengkaji asuahan keperawatan pada Ny. L dengan gangguan mobilisasi
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. L dengan gangguan mobilisasi
c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada Ny. L dengan gangguan mobilisasi
d. Mampu melakukan intervensi keperawatan pada Ny. L dengan gangguan mobilisasi
e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Ny. L dengan gangguan mobilisasi
(8)
C. Manfaat
a. Bagi Instansi Pendidikan
Sebagai bahan masukan dalam kegiatan belajar mengajar kepada dosen, mahasiswa tentang mobilisasi dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia dan tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam melakukan asuhan keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan dasar mobilisasi yang dapat digunakan sebagai acuan bagi praktik keperawatan guna meningkatkan kualitas pendidikan bagi mahasiswa khususnya mahasiswa DIII Keperawatan.
b. Bagi Praktik Keperawatan
Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat menambah wawasan dan masukan bagi praktisi keperawatan guna meningkatkan pelayanan asuhan keperawatan pada pasien dengan kebutuhan dasar mobilisasi.
c. Bagi Penulis
Memberikan pengetahuan tentang cara member asuhan keperawatan dengan gangguan mobilisasi dan dapat menambah pengalaman berdasarkan pengamatan mulai dari pengkajian sampai evaluasi.
(9)
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi
Manusia sebagai makhluk holistik merupakan makhluk yang utuh atau paduan dari unsur biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Manusia memiliki kebutuhan dasar yang bersifat heterogen. Setiap orang pada dasarnya memiliki kebutuhan yang sama, akan tetapi karena terdapat perbedaan budaya, maka kebutuhan tersebut pun ikut berbeda. Dalam memenuhi kebutuhannya, manusia menyesuaikan diri dengan prioritas yang ada (Hidayat, 2009).
Kebutuhan dasar menurut Abraham Maslow (dalam Potter dan Perry, 1997) dalam Teori Hierarki Kebutuhan dapat di kembangkan untuk menjelaskan kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan dasar tersebut adalah kebutuhan fisiologis seperti oksigen (bernapas), cairan (minum) dan nutrisi (makan), eliminasi (buang air besar dan kecil), menyeimbangkan suhu tubuh dalam kisaran normal dengan menyesuaikan pakaian yang dikenakan dan memodifikasi lingkungan, tidur dan istirahat, bergerak dan mempertahankan postur yang diinginkan, tempat tinggal, memilih pakaian yang tepat, menjaga kebersihan diri dan penampilan, menghindari bahaya (kebutuhan rasa aman), berkomunikasi dengan orang lain, beribadah, bekerja, rekreasi, kebutuhan seksual, kebutuhan rasa cinta serta rasa memiliki dan dimiliki (Hidayat, 2009).
Imobilisasi merupakan keadaan di mana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami trauma tulang belakang, cedera otak beratdisertai fraktur pada ekstremitas, dan sebagainya (Hidayat, 2009). Imobilisasi adalah ketidakmampuan untuk bergerak bebas yang di sebabkan oleh kondisi di mana gerakan terganggu atau dibatasi secara teraupetik (Potter dan Perry, 2006).
Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Hidayat, 2009). Mobilisasi mengacu kepada kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter dan Perry, 2006).
(10)
Hidayat (2009) menyebutkan jenis mobilitas dibagi menjadi dua, yaitu
1. Mobilitas Penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
2. Mobilitas Sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada areal tubuhnya. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskulokeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
b. Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomielitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik. Hidayat (2009) juga menyebutkan faktor-faktor yang mempengaruhi mobilitas, diantaranya:
1. Gaya Hidup.
Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak padaperilaku atau kebiasaan sehari-hari.
2. Proses Penyakit/Cedera
Proses penyakit dapat memepengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat mempengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergeritan pada ekstremitas bagian bawah. 3. Kebudayaan
Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi oleh kebudayaan. Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang memiliki gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas.
(11)
4. Tingkat Energi
Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan aktivitas dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup.
5. Usia dan Status Perkembangan
Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.
1. Pengkajian
Menurut Hidayat (2009), pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan imobilitas adalah sebagai berikut:
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
2. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guillaen barre, cedeera medula spinalis, dan lain-lain). Riwayat pemakaian obat, seperti sedative, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.
3. Kemampua n fungsi motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.
4. Kemampuan mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan.
(12)
Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut: Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh.
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau
pengawasan orang lain.
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan.
Tingkat 4
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.
5. Kemampuan rentang gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion–ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.
Gerak Sendi Derajat Rentang Normal Bahu
Adduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh
180
Siku
Fleksi: Angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu
150
Pergelangan Tangan
Fleksi: Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah.
Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi.
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin.
80-90
80-90
(13)
Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.
Adduksi: Tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas.
0-20
30-50
Tangan dan Jari
Fleksi: Buat kepalan tangan. Ekstensi: Luruskan jari.
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin.
Abduksi: Kembangkan jari tangan. Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi.
90 90 30
20 20
6. Perubahan intoleransi aktivitas
Pengkajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernapasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi.
Pengkajian intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
7. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan:
Skala Persentase Kekuatan Normal
Karakteristik
0 0% Paralisis sempurna, tidak ada kontraksi otot sama sekali
1 10% Terlihat atau teraba getaran kontaksi otot tetapi tidak ada gerakan anggota gerak sama sekali
(14)
2 25% Dapat menggerakkan anggota gerak tetapi tidak kuat menahan berat dan tidak dapat melawan tekanan pemeriksa
3 50% Gerakan yang normal melawan
gravitasi
4 75% Gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan minimal
5 100% Kekuatan normal, gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan tahanan penuh
8. Perubahan psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.
2. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter dan Perry, 2005).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien (Potter dan Perry, 2005).
(15)
Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter dan Perry, 2005).
Tujuan Pengumpulan Data :
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien. b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien. c. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.
Tipe Data :
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter dan Perry, 2005).
2. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter dan Perry, 2005). Dan terdiri dari tiga karakteristik data sebagai berikut:
1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: Apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon pasien mengapa tidak mau makan (Potter dan Perry, 2005).
(16)
2. Akurat dan nyata
Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “pasien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemuka n pada saat pengkajian (Potter dan Perry, 2005).
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas (Potter dan Perry, 2005).
Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan data fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar sumber data terdiri dari:
a. Sumber data primer
Pasien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien (Potter dan Perry, 2005).
b. Sumber data sekunder
Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti, orang tua, suami atau istri, anak, dan teman pasie. Jika pasien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya pasien dalam kondisi tidak sadar (Potter dan Perry, 2005).
(17)
3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter dan Perry, 2006).
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter dan Perry, 2006) yaitu:
1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. 3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma.
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia,
kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.
5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia
sekunder akibat cedera serebrovaskuler
6. Gangguan eliminasi bowel (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi
saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder.
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas
sekunder akibat stroke.
8. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf
sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.
9. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.
10. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas.
11. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima
pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.
(18)
12. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial.
4. Perencanaan
Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang alktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motoric dan kemandirian. Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterliabatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dana mobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah. Pasien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara actual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi (Potter dan Perry, 2006).
Menurut Potter dan Perry (2006) Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan sebagai berikut:
1. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik individu (0-4) yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pengawas orang lain, memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan, sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan. 2. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi
3. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat
4. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal 5. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan keridaktepatan
mekanika atau kesejajaran
6. Mencapai ROM penuh atau optimal 7. Mencegah kontraktur
(19)
9. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal 10. Memobilisasi sekresi jalam napas
11. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem perkemihan
12. Meningkatkan toleransi aktivitas 13. Mencapai pola eliminasi normal 14. Mempertahankan pola tidur normal 15. Mencapai sosialisasi
16. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri 17. Mencapai stimulasi fisik dan mental
(20)
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 72 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen GKJ Pendidikan : Tidak tamat SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kampung kolam, Jalan Perhubungan Gg. Tape Tanggal Masuk RS : 01 Juni 2014
No. Register : 00.53.57.23
Ruangan/Kamar : Ruang Rawat Gabung / Kamar I Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014
Diagnosa Medis : Hemipharesis Sinistra + Stroke Non Hemoragik
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh tidak dapat menggerakkan ekstremitas atas bagian kiri dan bawah bagian kiri
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG A. Provocation/Palliative
1. Apa Penyebabnya
Riwayat hipertensi diketahui sudah 3 tahun dapat memicu terjadinya penyakit stroke non hemoragik yang dialami pasien.
(21)
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Belum ditemukan hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan. B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan:
Pasien mengatakan merasakan beratketika mencoba mengangkat ekstremitas yang mengalami.
2. Bagaiman dilihat:
Pasien berbaring di tempat tidur dan pasien tidak mampu menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, badan pasien juga tampak lemah
C. Region
1. Dimana lokasinya:
Ekstremitas atas bagian kiri dan ekstremitas bagian bawah 2. Apakah menyebar
Pasien mengatakan tidak menyebar D. Severety
Keparahan sebatas pasien tidak dapat menggerakkan anggota tubuh yang melemah, tapi dapat merasakan sentuhan atau stimulus nyeri yang diberikan. E. Time
Kelemahan yang dialami pasien terjadi mulai 01 Juni 2014 pada pagi hari saat setelah pasien sarapan.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lau B. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan tindakan pengobatan yang dilakukan adalah berobat ke rumah sakit
C. Pernah dirawat atau pernah dioperasi
Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan disebabkan penyakit hipertensi pada tahun 2011.
D. Lama dirawat
(22)
E. Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi F. Imunisasi
Pasien mengatakan tidak mengingat bahwa dirinya diimunisasi atau tidak V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Pasien mengatakan orang tua klien tidak pernah mengalami sakit B. Saudara kandung
Pasien mengatakan saudara kandung pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
C. Penyakit keturunan
Tidak ada mempunyai penyakit keturunan dalam keluarga D. Anggota keluarga yang menggalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal
Ayah dan Ibu pasien F. Penyebab meninggal
Usia yang sudah tua
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya sangat mengganggu, karena membuat pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasa. Dari hasil observasi, pasien terlihat menangis ketika sedang menceritakan penyakitnya karena pasien takut tidak bisa sembuh.
B. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien tidak menyukai bagian tubuhnya yang saat ini melemah
b. Ideal diri : Pasien mengatakan ia ingin kembali bergerak dengan normal
c. Harga diri : Pasien mengatakan ia tidak bisa menerima keadaannya sekarang dan merasa tidak percaya diri
(23)
e. Identitas : Pasien sadar dirinya adalah wanita dan merupakan anggota masyarakat
C. Keadaan Emosi
Pasien tidak mampu mengendalikan emosinya dengan baik, pasien menangis ketika ditanyakan soal penyakitnya.
D. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang berarti dan berpegaruh dalam hidupnya adalah suami dan anaknya karena mereka selalu setia menemani, merawat dan menjaganya.
b. Hubungan dengan keluarga
Pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan semua keluarga. Terbukti dari anak pasien yang secara bergantian menjaga pasien, dan sanak saudara datang untuk melihat keadaan pasien dan menyemangati pasien untuk sembuh.
c. Hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang lain d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan ia tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dan berinteraksi dengan orang lain
E. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama kristen, dalam kehidupan sehari hari pasien mengikuti nilai dan keyakinan yang sesuai dengan agama
b. Kegiatan ibadah : Dari hasil observasi, pasien terlihat beberapa kali berdo’a bersama keluarga di dalam ruangan. VII. STATUS MENTAL
a. Tingkat kesadaran : Compos mentis b. Penampilan : Sesuai (rapi) c. Interaksi selama wawancara : Kooperatif
(24)
VIII.POLA TIDUR
a. Jadwal tidur pasien setiap hari : Pukul 22.00 WIB b. Jadwal bangun pasien setiap hari : Pukul 05.00WIB c. Kebutuhan tidur pasien setiap hari : 5-6 jam
d. Kebiasaan tidur siang : Kadang-kadang
e. Kebiasaan tidur memakai bantal atau guling: Pasien tidur menggunakan 2 buah bantal untuk menyanggah kepala.
IX. AMAN NYAMAN
Pasien merasa nyaman, tapi merasa tidak nyaman ketika banyak petugas kesehatan yang datang untuk melihat kondisinya secara beramai-ramai
X. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Pasien terlihat sulit menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, pasien juga tampak lemah dan lesu
B. Tanda-tanda Vital a. Suhu tubuh : 37 0
b. Tekanan darah : 150/90 mmHg C
c. Nadi : 87 x/menit d. Pernafasan : 21 x/menit
e. TB : 155 cm
f. BB : 65 kg
C.Pemeriksaan Head To Toe 1. Kepala Dan Rambut
a. Bentuk : Bulat dan simetris.
b. Kulit kepala : Kulit kepala pasien bersih dan tidak ada lesi Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata di kepala, tidak tidak ditemukan adanya proses kebotakan, rambut bersih
b. Bau : Rambut pasien tidak berbau.
c. Warna rambut : Warna kulit klien berwarna hitam dan ada sedikit uban.
(25)
Wajah
a. Warna kulit : Warna kulit pasien pucat. b. Struktur wajah : Struktur wajah simetris. 2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata pasien lengkap dan simetris antara mata kanan dan mata kiri.
b. Palpebra : Tidak ada edema pada palpebra.
c. Konjungkiva dan sklera : Konjungtiva pasien tidak anemis dan sklera berwarna putih.
d. Pupil : Pupil pasien isikor kanan dan kiri. e. Cornea dan iris : Tidak terjadi pengapuran katarak pada
mata klien dan tidak ada peradangan pada mata pasien.
f. Visus : Tidak dilakukan pengkajian g. Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pengkajian 3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah.
b. Lubang hidung : Lubang hidung bersih dan simetris.
c. Cuping hidung : Tidak ada cuping hidung pada Pasien.
4. Telinga
a. Bentuk telinga : Bentuk telinga pasien normal.
b. Ukuran telinga : Ukuran telinga pasien simetris kiri dan kanan. c. Lubang telinga : Lubang telinga pasien tidak ada kelainan.
d. Ketajaman pendengaran : Pasien memiliki ketajaman pendengaran yang baik 5. Mulut Dan Faring
a. Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab, simetris
b. Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan pada gusi dan gigi pasien. c. Keadaan lidah : Lidah lembab berwarna merah muda, tidak ada
(26)
d. Orofaring : Tidak ada kelainan orofaring pada pasien. 6. Leher
a. Posisi trakea : Posisi trakea terletak di tengah. b. Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid. c. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. d. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis. e. Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis pasien teraba. D.Pemeriksaan Integumen
a. Kebersihan : Kebersihan kulit pasien terjaga. b. Kehangatan : Ekstremitas pasien teraba hangat.
c. Warna :Warna kulit pasien sawo matang dan terdapat bercak kemerahan seperti ruam.
d. Turgor : Turgo kulit kembali < 2 detik.
e. Kelembaban : Kelembaban berlebih di temukan di bagian yang mengalami tekanan karena imobilisasi
f. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit pasien E.Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak
a. Ukuran dan bentuk : Ukuran normal dan simetris.
b. Warna payudara dan areola : Warna payudara sesuai warna kulit dan areola berwarna coklat.
c. Kondisi payudara dan puting : Kondisi payudara pasien normal dan puting menonjol keluar.
d. Produksi ASI : Tidak ada produksi ASI.
e. Aksila dan clavicula : Tidak ada benjolan pada aksila dan clavicula.
F. Pemeriksaan Thoraks/Dada
a. Inspeksi thoraks : Normal
b. Pernafasan (frekuensi, irama) : 21 x/ menit, iramat teratur c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas G.Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara : Fremitus taktil simetris kiri dan kanan.
(27)
c. Auskultasi : Suara vesikuler, tidak ada suara tambahan H.Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi : Inspeksi tidak ada retraksi dada, tidak ada sianosis b. Palpasi : Pulsasi teraba
c. Perkusi : Suara dullnest
d. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas dan normal (lup-dup), bunyi tambahan tidak ada, murmur tidak ada, frekuensi 87x/menit I. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi (bentuk,benjolan) : Simetris, tidak ada benjolan dan abdomen tidak terjadi distensi.
b. Auskultasi : Pada saat di auskultasi peristaltic pasien 10 x/menit dan tidak ada suara tambahan. c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan, ascites
d. Perkusi : Berbunyi tympani
J. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya a. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) :
1. Rambut pubis : Ada 2. Lubang uretra : Ada
b. Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : 1. Lubang anus : Ada
2. Kelainan pada anus : Tidak ada 3. Perineum : Normal
K. Pemeriksaan Muskuluskeletal/Ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)
1. Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri
2. Edema : Tidak ada edema pada ekstremitas pasien 3. Kekuatan otot : 5 0
5 0
4. Kelainan pada ekstremitas : Terdapat kelainan pada ektremitas tangan kiri dan kaki kiri pasien
(28)
L. Pemeriksaan Neurologi 1. Nervus Olfaktorius (N I)
Pasien dapat mengidentifikasi bau makanan 2. Nervus Optikus (N II)
Pasien dapat melihat dan membaca jelas
3. Nervus Okulomotorius (N III), Nervus Trochlearis (N IV), Nervus Abdusen (N VI)
Pasien dapat menggerekkan bola mata kesegala arah 4. Nervus Trigeminus (N V)
Tidak terdapat tanda kesulitan mengunyah 5. Nervus Fasialis (N VII)
Pasien dapat menggembungkan kedua pipi 6. Nervus Vestibulocochlearis (N VIII)
Pasien dapat mendengar dengn baik.
7. Nervus Glossopharingeus (N IX), Nervus Vagus ( N X)
Tidak terlihat tanda kesulitan menelan makanan, juga tidak ditemukan tanda kesulitan membuka mulut
8. Nervus Asesorius (N XI)
Pasien tidak dapat menggangkat kedua bahu bersamaan dan tidak dapat menehan tekanan yang diberikan kepada klien, klien dapat menoleh kekanan dan kekiri.
9. Nervus Hipoglossus ( N XII)
Pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat mengerakkan lidah kesegala arah. M. Fungsi Motorik :
Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien bedrest N. Fungsi sensorik :
a. Tes tajam-tumpul : Pasien dapat membedakan benda tajam dan benda tumpul di tangan dan kaki kiri
b. Tes panas dingin : Pasien dapat membedakan rasa panas dan rasa dingin.
(29)
O.Refleks (bisep, trisep, brachoradialis, patellar, tenson achiles, plantar) Tidak ada refleks pada bagian yang melemah.
P. Pengkajian Mobilisasi
Mobilitas Tingkat Aktivitas
Miring 3
Duduk 3
Berdiri 4
Bangun 4
Berpindah tanpa bantuan 4
XI. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola Makan Dan Minum
a. Frekuensi makanan/hari : 2 kali sehari. b. Nafsu/selera makan : Baik
c. Nyeri ulu hati : Ada
d. Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan
e. Mual dan muntah : Pasien mengatakan ada mual f. Waktu pemberian makan : Waktu pemberikan makan pasien
pagi pukul 10.00 WIB, dan malam 17.00 WIB
g. Jumlah dan jenis makan : Porsi sedang, makanan biasa h. Waktu dan pemberian cairan/minum : Pasien mengatakan minum ketika
pasien haus dan pasien terpasang infus RL 20 tts/ menit
i. Masalah makan dan minum : Tidak ada II. Perawatan Diri/Personal Hygiene
a. Kebersihan tubuh : Klien terlihat bersih.
b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut pasien terlihat bersih
c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan terlihat pendek dan bersih
(30)
1. Pola Kegiatan/Aktivitas
a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:
Sebelum sakit, pasien melakukan aktivitas secara mandiri. Ketika sakit, pasien
melakukan aktivitas secara total (dibantu)
b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: Pasien ibadah dengan cara berdo’a bersama anak-anaknya 2. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Pola BAB : Normal
2) Karakter feses : Kuning, lunak 3) Riwayat perdarahan : tidak ada 4) BAB terakhir : 31 Mei 2014
5) Diare : Tidak diare
6) Pengguanaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif b. BAK
1) Pola BAK : Normal, tergantung jumlah cairan yang masuk.
2) Karakter Urine : Kuning cerah 3) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Tidak ada 4) Pengunaan diuretik : Tidak ada 5) Upaya mengatasi masalah : Tidak ada
(31)
2. Analisa Data
No. Data Penyebab Masalah
Keperawatan 1. Ds :
Pasien mengatakan tangan dan kaki sulit digerakkan dan terasa berat
Do :
Tangan dan kaki pasien sulit digerakkan dan pasien mempunyai riwayat hipertensi, kekuatan otot 0, pasien memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhannya
Hemiparesis sinistra Gangguan Mobilitas Fisik
2 Ds:
Pasien mengungkapkan perasaan sedihnya karena penyakit yang di alaminya sekarang. Pasien takut tidak dapat sembuh.
Pasien selalu
menanyakan tentang penyakitnya
Do:
Pasien sempat beberapa kali terlihat menangis Keterbatasan
pengetahuan
(32)
Tidak familiar terhadap sumber-sumber
informasi 3 Ds:
Pasien mengeluhkan rasa gatal dan panas pada ekstremitas yang mengalami kelemahan Do:
Tirah baring lama Terdapat bercak kemerahan dan kelembabab Imobilisasi fisik
Penekanan jaringan setempat
Resiko Kerusakan Integritas Kulit
3. Rumusan Masalah
1. Masalah Keperawatan a. Mobilisasi Fisik b. Cemas
c. Resiko Kerusakan Integritas Kulit
2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
a. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak akibat kelemahan tangan dan kaki kiri ditandai dengan pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri sulit digerakkan, memiliki riwayat hipertensi, kekuatan otot 0, dan pasien memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhannya.
b. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang akibat dan proses pengobatan penyakit ditandai dengan pasien menangis dan mengatakan takut tidak sembuh dari penyakitnya.
c. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama ditandai dengan adanya rasa panas dan gatal pada bagian yang mengalami kelemahan.
(33)
4. Perencanaan
No. Dx Perencanaan keperawatan
1 Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari
2. Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lumpuh secara mandiri
3. Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis
4. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot
Rencana Tindakan Rasional
Kaji kekuatan
otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5)secara teratur
Tentukan tingkat motivasi
pasien untuk mempertahankan atau
mengembalikan mobilisasi sendi dan otot
Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu
Menentukan perkembangan
peningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM)
Memotivasi dapat meningkatkan
harapan pasien untuk mengemballikan mobilisasi sendi dan
otot
Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan.
(34)
Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten
Mengobservasi tanda-tanda vital
Fasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari-hari untuk mencegah keletihan atau ketegangan cedera muskulokeletal
Fasilitasi pelatihan otot resistif secara rutin untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot
Terapi latihan fisik: Keseimbangan:
menggunakan aktivitas, postur, dan gerakan tertentu untuk mempertahankan, meningkatkan atau
memulihkan keseimbangan
Meminimalkan atrofi otot,
meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan
meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi
Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui kondisi pasien dan untuk dapat mengetahui apa yang harus di lakukan jika ditemukan keadaan yang jauh dari normal
(35)
Terapi latihan fisik: Mobilitas sendi:
menggunakan gerakan tubuh aktif dan pasif untuk
mempertahankan atau mengembalikan fleksibilitas sendi
Pengaturan posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan psikologis
Ajarkan dan bantu pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilisasi, misalnya: tongkat, walker, kruk, atau kursi roda
Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan
Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktivitas
(36)
Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika perlu
Tindakan kolaborasi: Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis
sumber: NICNOC (2012), Muttaqin (2008)
No. Dx Perencanaan Keperawatan
2 Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Cemas berkurang, dibuktikan dengan tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang.
2. Menunjukkan pengendalian diri terhadap cemas
3. Pasien mampu mengembangkan kemampuan menoleransi cemas dengan mekanisme koping
Rencana Tindakan Rasional
Menurunkan rasa cemas
Mengajarkan teknik menenangkan diri
Memberi informasi atau pendidikan kesehatan kepada pasien mengenai penyakitnya
Meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, dan perasaan tidak tenang
Dapat meredakan kecemasan pada pasien
Menambah pengetahuan pasien tentang penyakitnya
(37)
Peningkatan koping
Dukungan emosi
Persiapkan pasien menghadapi kemungkinan krisis
perkembangan atau situasional
Meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, prasangka atau perasaan tidak tenang yang berhubungan dengan sumber bahaya yang di antisipasi
Sediakan informasi faktual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis
Diskusikan bersama pasien tentang teknik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan kecemasan di masa lalu
Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan
Membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi stressor, perubahan, atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan dan peran hidup
Memberikan penenangan, penerimaan, dan bantuan dukungan selama masa stress
(38)
untuk mengekternalisasikan cemas
Yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian
Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang
Tindakan kolaborasi:
Berikan obat untuk menurunkan ansietas, jika perlu
sumber: NICNOC (2012), Muttaqin (2008)
No. Dx Perencanaan Keperawatan
3 Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pasien dapat mempertahankan keutuhan kulit 2. Menghindari terjadinya luka
3. Pasien mengetahui tanda dan gejala luka
Rencana Tindakan Rasional
Membantu untuk melakukan ROM pasif
Ubah posisi tiap 2 jam
Meningkatkan aliran darah ke semua daerah
Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah Hangat dan pelunakan adalah tanda perusakan jaringan Menghindari kerusakan kapiler
(39)
Lakukan masase pada daerah yang baru mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi
Observasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap
mengubah posisi.
Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma, keringat berlebih, dan panas terhadap kulit
Asuhan tirah baring
Manajemen area penekanan
Manajemen priuritus
Pencegahan ulkus dekubitus
Surveilans kulit
Mempertahankan keutuhan kulit
Kulit kotor seperti berkeringat akan bercampur dengan bakteri yang akan menyebabkan kerusakan kulit semakin cepat terjadi
Meningkatkan kenyamanan dan keamanan serta mencegah
komplikasi pada pasien yang tidak dapat turun dari tempat tidur
Meminimalkan tekanan pada bagian tubuh
Mencegah dan mengobati gatal
Mencegah ulkus dekubitus pada pasien yang beresiko tinggi mengalaminya
Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
mempertahankan integritas kulit dan membran mukosa
Mencegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan
(40)
Perawatan luka
Hindari penggunaan air panas ketika membersihkan kulit
Minimalkan pajanan kulit terhadap kelembapan
Gunakan teknik yang benar dalam mengubah posisi,
memindahkan, dan memiringkan
Jadwalkan mandi dan gunakan agens pembersih yang ringan
Gunakan lapisan pelindung, seperti krim atau bantalan penyerap kelembapan
(41)
5. Implementasi dan Evaluasi Pelaksanaan Keperawatan Hari/ Tanggal No. Dx
Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Senin 02 Juni 2014
1 08.00
08.20 09.00 09.25 10.00 Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi
Memberikan motivasi positif selama aktivitas yaitu dengan cara menyemangati pasien
Mengubah posisi pasien setiap 2 jam yaitu miring kiri dan miring kanan
Mendukung latihan ROM pasif yaitu menggerak-gerakkan jari pasien, mengabduksi, mengadduksi,
memfleksi, dan mengekstensi lengan pasien
Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan belum bisa melakukan pergerakkan dengan baik O:
Pasien tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri TD: 150/90mmHg RR: 21x/menit HR: 87x/menit Temp: 37C
Kekuatan otot: 0% A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
(42)
Hari/ Tanggal
No. Dx
Waktu Implementasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan Senin
02 Juni 2014
2 10.20
10.35
10.50
Menurunkan rasa cemas
Mengajarkan teknik menenangkan diri yaitu dengan cara menarik nafas dalam dan memikirkan hal-hal baik seperti
membayangkan pasien akan sembuh secepatnya
Memberi informasi kesehatan kepada pasien
mengenai penyakitnya
S:
Pasien masih belum mendapat informasi tentang penyakitnya secara jelas
O:
Pasien bingung ketika di tanya soal penyakitnya. Dan hanya bisa
menangis A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
(43)
Hari/ Tanggal
No. Dx
Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Senin 02 Juni 2014
3 11.30
12.00
12.30
13.00
Melakukan ROM pasif yaitu mengadduksi lengan pasien dan merubah posisi kaki pasien yang mengalami kelemahan
Melakukan masase pada daerah yang baru
mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi
Mengobservasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu palpasi area sekitar
terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi
Menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma dan panas terhadap kulit yaitu dengan rutin menghapus keringat yang ada di sekitar daerah tekanan dan membolak-balik bantal penyangga setiap melakukan adduksi pada lengan
S: Pasien
mengeluhkan rasa hangat dan gatal pada daerah yang mengalami tekanan O: Tampak kemerahan dan kelembaban berlebih pada daerah yang mengalami tekanan A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
(44)
Hari/ Tanggal
No. Dx
Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Selasa, 03 Juni 2014
1 09.00
09.30 10.00 10.10 Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi
Memberikan motivasi positif selama aktivitas yaitu dengan cara menyemangati pasien
Mengubah posisi pasien setiap 2 jam yaitu miring kiri dan miring kanan
Mendukung latihan ROM pasif yaitu menggerak-gerakkan jari pasien, mengabduksi, mengadduksi,
memfleksi, dan mengekstensi lengan pasien
S: Pasien mengatakan belum mampu menggerakkan ekstremitasnya O: Tidak ada pergerakan, tetapi ketika di lakukan palpasi terdapat kontraksi otot namun pasien masih tidak dapat
menggerakkan sendi Kekuatan otot: 10% A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
(45)
Hari/ Tanggal
No. Dx
Waktu Implementasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan Selasa
03 Juni 2014
2 11.00
11.30
12.30
Menurunkan rasa cemas
Mengajarkan teknik menenangkan diri yaitu dengan cara menarik nafas dalam dan memikirkan hal-hal baik agar semangat pasien untuk sembuh semakin kuat
Memberi informasi kesehatan kepada pasien
mengenai penyakitnya
S:
Pasien sudah mengerti tentang penyakitnya O:
Pengetahuan pasien tentang penyakitnya sudah mulai baik,
terbukti pasien lebih antusias bertanya A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
(46)
Hari/ Tanggal
No. Dx
Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Selasa 03 Juni 2014
3 13.10
13.30
14.00
14.00
Melakukan ROM pasif yaitu mengadduksi lengan pasien dan merubah posisi kaki pasien yang mengalami kelemahan
Melakukan masase pada daerah yang baru
mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi
Mengobservasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu melakukan palpasi pada area area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi
Menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma dan panas terhadap kulit yaitu dengan rutin menghapus keringat yang ada di sekitar daerah tekanan, menaburkan bedak, dan membolak-balik bantal
penyangga setiap melakukan adduksi pada
lengan
S: Pasien mengeluhkan rasa hangat namun rasa gatal pada daerah yang mengalami tekanan sudah mulai terasa sedikit menghilang O: Tampak sedikit sisa kemerahan pada daerah yang mengalami tekanan A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
(47)
Hari/
Tanggal No. Dx
Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Rabu 04 Juni 2014
1 09.00
09.35 10.15 10.30 Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi
Memberikan motivasi positif selama aktivitas yaitu dengan cara menyemangati pasien
Mengubah posisi pasien setiap 2 jam yaitu miring kiri dan miring kanan
Mendukung latihan ROM pasif yaitu menggerak-gerakkan jari pasien, mengabduksi,
mengadduksi, memfleksi, dan mengekstensi lengan pasien Mengobservasi tanda-tanda vital S: Pasien mengatakaan sedikit mampu melakukan pergerakan O: Pasien terlihat dapat menggerakkan jari-jari tangan dan jari-jari kakinya, pasien mulai dapat menggerakkan
lengan dan kakinya dan pasien
semangat untuk melakukannya
TD: 140/90mmHg HR: 82X/i
RR: 22x/i Temp: 36,5°C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
(48)
Hari/ Tanggal
No. Dx
Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Rabu 04 Juni 2014
2 10.45
11.00
11.30
Menurunkan rasa cemas
Mengajarkan teknik menenangkan diri yaitu dengan cara menarik nafas dalam dan memikirkan hal-hal baik agar semangat pasien untuk sembuh semakin kuat
Memberi informasi kesehatan kepada pasien
mengenai penyakitnya dan menanyakan apa ada lagi yang ingin ditanyakan pasien kepada perawat
S: Pasien sudah mengerti tentang penyakitnya, dan pasien mengungkapkan rasa cemanya sudah menurun O: Klien mulai tampak tenang. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya sudah mulai baik. Pasien tampak mengerti apa yang harus dilakukan ketika merasakan cemas A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
(49)
Hari/ Tanggal
No. Dx
Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Rabu 04 Juni 2014
3 12.45
13.00
13.00
13.45
Melakukan ROM pasif yaitu mengadduksi lengan pasien dan merubah posisi kaki pasien yang
mengalami kelemahan
Melakukan masase pada daerah yang baru
mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi
Mengobservasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu melakukan palpasi pada area area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi
Menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma dan panas terhadap kulit yaitu dengan rutin menghapus keringat yang ada di sekitar daerah tekanan, menaburkan bedak, dan membolak-balik bantal penyangga setiap melakukan perubahan posisi S: Pasien mengeluhkan rasa hangat namun rasa gatal pada daerah yang mengalami tekanan sudah menghilang O: Masih tampak sedikit sisa kemerahan halus pada daerah yang mengalami tekanan A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
(50)
Hari/ Tanggal
No. Dx
Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Kamis 5 Juni 2014
1 08.50
09.30 09.50 10.10 10.20 Mengkaji kekuatan otot/kemampuan
fungsional mobilitas sendi
Memberikan motivasi positif selama aktivitas yaitu dengan cara menyemangati pasien
Mengubah posisi pasien yaitu membantu pasien duduk
Mendukung latihan ROM aktif yaitu meminta pasien menggerak-gerakkan jari pasien, memfleksi, dan mengekstensi lengan pasien Mengobservasi tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan sedikit mampu melakukan pergerakan O:
Pasien terlihat dapat mengangkat
tangannya dan sudah mampu menggerakkan kakinya
TD : 130/80mmHg HR : 82x/i
RR : 22x/i Temp : 36o
Kekuatan otot: 50% C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
(51)
Hari/ Tanggal
No. Dx
Waktu Implementasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan Kamis
05 Juni 2014
2 10.30
10.45
Menurunkan rasa cemas
Mengingatkan teknik menenangkan diri yaitu dengan cara menarik nafas dalam dan memikirkan hal-hal baik agar semangat pasien untuk sembuh semakin kuat dan menerangkan bahwa hal tersebut masih dapat dilakukan jika pasien pulang dan dirawat dirumah
S: Pasien
mengungkapkan rasa cemasnya sudah menurun O:
Klien tampak tenang dan pasien tampak mengerti apa yang harus dilakukan ketika merasakan cemas. Pasien terlihat banyak bergurau dengan keluarganya A:
Masalah teratasi P:
Intervensi dihentikan
(52)
*Catatan:
Sudah tidak dilakukan lagi implementasi keperawatan pada hari Jum’at tanggal 06 juni 2014 karena pasien pulang hari kamis pukul 17.00wib.
Hari/ Tanggal
No. Dx
Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Kamis 05 Juni 2014
3 11.15
11.30
13.30
13.50
Melakukan ROM pasif yaitu mengadduksi lengan pasien dan merubah posisi kaki pasien yang mengalami kelemahan
Melakukan masase pada daerah yang baru
mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi Mengobservasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu melakukan palpasi pada area area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi
Menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma dan panas terhadap kulit yaitu dengan rutin menghapus keringat yang ada di sekitar daerah tekanan, menaburkan bedak, dan membolak-balik bantal
penyangga setiap melakukan perubahan posisi
S:
Pasien mengatakan rasa hangat dan rasa gatal pada daerah yang mengalami tekanan pada lengan sudah tidak ada O:
Sudah tidak tampak sisa kemerahan halus pada daerah yang mengalami tekanan pada lengan, tetapi masih terlihat di kaki karen pasien belum mampu mengangkat kaki A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
(53)
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan
Pengkajian yang telah dilakukan terhadap Ny. L pada tanggal 2 Juni 2014 dengan kebutuhan dasar mobilisasai dengan diagnosa “Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak akibat kelemahan tangan dan kaki kiri ditandai dengan pasien mengatakan tangan dan kaki kiri sulit digerakkan, memiliki riwayat hipertensi, kekuatan otot 0, dan pasien memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhannya”. Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan intervensi yang direncanakan selama 4 hari dan hasil evaluasi diperoleh pasien dapat mengangkat tangannya dan sudah mampu menggerakkan kakinya dengan kekuatan otot 50%.
B. Saran
a. Bagi Pelayanan Kesehatan
Diharapkan agar perawat lebih optimalkan dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar mobilisasi sehingga dapat mencegah masalah kebutuhan dasar mobilisasi yang lebih buruk. Diperlukan dokumentasi intervensi dan implementasi agar ada sinkron antara perawat di masing-masing shift.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan staf pengajar dapat lebih meningkatkan pengayaan, penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah referensi tentang pemahaman kebutuhan mobilisasi, serta pada mahasiswa dapat memahami kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan mobilisasi.
(54)
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi (2008).Teknik Prosedural Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika
Gofir, Abdul(2009). Manajemen Stroke. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press Hidayat, A. A(2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan Buku 1. Jakarta: Salemba Medika
Mubarak, W. I dan Chayatin, Nurul(2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC
Muttaqin, Arif (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Potter & Perry (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik VOL.1, E/4. Jakarta: EGC
(2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik VOL.2, E/4. Jakarta: EGC
Smeltzer, S. C dan Bare, B. G (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal–Bedah Brunner & Suddarth. Vol. 3. E/8. Jakarta: EGC
Wilkinson, J. M dan Ahern, N. R (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC, E/9. Jakarta: EGC
(1)
Tanggal Dx Keperawatan Keperawatan Rabu
04 Juni 2014
3 12.45
13.00
13.00
13.45
Melakukan ROM pasif yaitu mengadduksi lengan pasien dan merubah posisi kaki pasien yang
mengalami kelemahan Melakukan masase pada daerah yang baru
mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi Mengobservasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu melakukan palpasi pada area area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi
Menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma dan panas terhadap kulit yaitu dengan rutin menghapus keringat yang ada di sekitar daerah tekanan, menaburkan bedak, dan membolak-balik bantal penyangga setiap melakukan perubahan
S: Pasien
mengeluhkan rasa hangat namun rasa gatal pada daerah yang mengalami tekanan sudah menghilang O:
Masih tampak sedikit sisa kemerahan halus pada daerah yang mengalami tekanan A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
(2)
Hari/ Tanggal
No. Dx
Waktu Implementasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan Kamis
5 Juni 2014
1 08.50
09.30
09.50
10.10
10.20
Mengkaji kekuatan otot/kemampuan
fungsional mobilitas sendi
Memberikan motivasi positif selama aktivitas yaitu dengan cara menyemangati pasien
Mengubah posisi pasien yaitu membantu pasien duduk
Mendukung latihan ROM aktif yaitu meminta pasien menggerak-gerakkan jari pasien, memfleksi, dan mengekstensi lengan pasien
Mengobservasi tanda-tanda vital
S:
Pasien mengatakan sedikit mampu
melakukan pergerakan O:
Pasien terlihat dapat mengangkat
tangannya dan sudah mampu menggerakkan kakinya
TD : 130/80mmHg HR : 82x/i
RR : 22x/i Temp : 36o
Kekuatan otot: 50% C
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
(3)
Tanggal Dx Keperawatan Keperawatan Kamis
05 Juni 2014
2 10.30
10.45
Menurunkan rasa cemas
Mengingatkan teknik menenangkan diri yaitu dengan cara menarik nafas dalam dan memikirkan hal-hal baik agar semangat pasien untuk sembuh semakin kuat dan menerangkan bahwa hal tersebut masih dapat dilakukan jika pasien pulang dan dirawat dirumah
S: Pasien
mengungkapkan rasa cemasnya sudah menurun O:
Klien tampak tenang dan pasien tampak mengerti apa yang harus dilakukan ketika merasakan cemas. Pasien terlihat banyak bergurau dengan keluarganya A:
Masalah teratasi P:
Intervensi dihentikan
(4)
Hari/ Tanggal
No. Dx
Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Kamis 05 Juni 2014
3 11.15
11.30
13.30
13.50
Melakukan ROM pasif yaitu mengadduksi lengan pasien dan merubah posisi kaki pasien yang mengalami kelemahan
Melakukan masase pada daerah yang baru
mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi Mengobservasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu melakukan palpasi pada area area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi
Menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma dan panas terhadap kulit yaitu dengan rutin menghapus keringat yang ada di sekitar daerah tekanan, menaburkan bedak, dan membolak-balik bantal
penyangga setiap melakukan perubahan posisi
S:
Pasien mengatakan rasa hangat dan rasa gatal pada daerah yang mengalami tekanan pada lengan sudah tidak ada O:
Sudah tidak tampak sisa kemerahan halus pada daerah yang mengalami tekanan pada lengan, tetapi masih terlihat di kaki karen pasien belum mampu mengangkat kaki A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
(5)
KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan
Pengkajian yang telah dilakukan terhadap Ny. L pada tanggal 2 Juni 2014 dengan kebutuhan dasar mobilisasai dengan diagnosa “Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak akibat kelemahan tangan dan kaki kiri ditandai dengan pasien mengatakan tangan dan kaki kiri sulit digerakkan, memiliki riwayat hipertensi, kekuatan otot 0, dan pasien memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhannya”. Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan intervensi yang direncanakan selama 4 hari dan hasil evaluasi diperoleh pasien dapat mengangkat tangannya dan sudah mampu menggerakkan kakinya dengan kekuatan otot 50%.
B. Saran
a. Bagi Pelayanan Kesehatan
Diharapkan agar perawat lebih optimalkan dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar mobilisasi sehingga dapat mencegah masalah kebutuhan dasar mobilisasi yang lebih buruk. Diperlukan dokumentasi intervensi dan implementasi agar ada sinkron antara perawat di masing-masing shift.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan staf pengajar dapat lebih meningkatkan pengayaan, penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah referensi tentang pemahaman kebutuhan mobilisasi, serta pada mahasiswa dapat memahami kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan mobilisasi.
(6)
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi (2008).Teknik Prosedural Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.
Jakarta: Salemba Medika
Gofir, Abdul(2009). Manajemen Stroke. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press Hidayat, A. A(2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan Buku 1. Jakarta: Salemba Medika
Mubarak, W. I dan Chayatin, Nurul(2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC
Muttaqin, Arif (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Potter & Perry (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik VOL.1, E/4. Jakarta: EGC
(2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik VOL.2, E/4. Jakarta: EGC
Smeltzer, S. C dan Bare, B. G (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal–Bedah
Brunner & Suddarth. Vol. 3. E/8. Jakarta: EGC
Wilkinson, J. M dan Ahern, N. R (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC, E/9. Jakarta: EGC