Gambaran Sel Epitelium dan Sel Infsi pada MukosaOralPengguna Tambalan Amalgam
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Restorasi Amalgam
Amalgam adalah gabungan dari beberapa logam dengan merkuri.Restorasi
amalgam masih terhitung untuk sebagian besar dari semua restorasi gigi.Namun,
karena amalgam berwarna abu-abu, restorasi ini hanya sebatas untuk gigi posterior
dimana estetika tidak menjadi perhatian klinis. Saat ini, keramik atau resin komposit
lebih estetik untuk menggantikan amalgam bahkan di gigi posterior.12
2.1.1 Komposisi Amalgam
Restorasi amalgam merupakan paduan logam dengan komposisi terdiri atas
merkuri, perak, timah, seng dan tembaga, serta beberapa elemen tambahan yang akan
meningkatkan sifat fisik dan mekanik bahan. Amalgam khususnya cocok untuk
restorasi klas I dan klas II dimana dapat menahan tekanan kunyah yang besar.
Dengan komposisi terdiri dari berbagai logam, restorasi amalgam akan memberi
warna yang sangat berbeda dengan warna gigi dan tidak cocok dijadikan tambalan
gigi anterior karena warnanya yang abu-abu perak. 1
Tabel 1. Komposisi dari dental amalgam.3
Elemen
Perak (Ag)
Timah (Sn)
Tembaga (cu)
Merkuri (Hg)
Persentase dari komposisi
(%)
25-35
15-30
2-30
45-50
Fungsi dari tiap unsur diatas:13
1. Perak
Universitas Sumatera Utara
Perak atau dalam istilah kimia Argentum (Ag) berfungsi dalam memutihkan
alloy, menurunkan creep, meningkatkan kekuatan, meningkatkan setting ekspansion
dan meningkatkan resistensi terhadap tarnish.
2. Timah
Timah atau dalam istilah kimia Stannum (Sn) berfungsi mengurangi strength
dan hardness, mengendalikan reaksi antara perak dan merkuri karena tanpa timah
reaksi akan terlalu cepat terjadi dan setting ekspansion tidak dapat ditoleransi,
meningkatkan kontraksi dan mengurangi resistensi terhadap tarnish dan korosi.
3. Tembaga
Tembaga atau dalam istilah kimia Cuprum (Cu) berfungsi meningkatkan
ekspansi saat pengerasan dan meningkatkan strength serta hardness.
4. Seng
Seng atau istilah kimia Zinc (Zn). Seng dapat menyebabkan terjadinya suatu
ekspansi yang tertunda bila campuran amalgam terkontaminasi oleh cairan selama
proses pemanipulasian. Seng dalam jumlah kecil tidak dapat mempengaruhi
pengerasan. Seng berperan sebagai pembersih ataupun deoxidizer selama proses
pembuatannya, sehingga dapat mencegah oksidasi dari unsur-unsur penting seperti
silver, cuprum, ataupun tin. Alloy yang dibuat tanpa seng akan menjadi lebih rapuh,
sedangkan amalgam yang dibuat dengan penambahan seng akan menjadi kurang
plastis.
5. Merkuri
Merkuri atau istilah kimia Hydragyrum (Hg). Dalam beberapa merek,
sejumlah kecil merkuri (sampai 3%) ditambahkan kedalam alloy. Campuran yang
terbentuk disebut dengan alloy pre-amalgamasi yang dapat menghasilkan reaksi lebih
cepat.
2.1.2 Kekurangan Amalgam
Kekurangan amalgam sebagai berikut:14
Universitas Sumatera Utara
1. Secara estetis kurang baik karena warnanya yang kontras dengan warna
gigi, sehingga tidak dapat diindikasikan untuk gigi depan atau dimana pertimbangan
estetis sangat diutamakan.
2. Dalam jangka waktu lama ada beberapa kasus dimana tepi-tepi tambalan
yang berbatasan langsung dengan gigi dapat menyebabkan perubahan warna pada
gigi sehingga tampak kehitaman.
3. Pada beberapa kasus ada sejumlah pasien yang ternyata alergi dengan
logam yang terkandung dalam bahan tambalan amalgam. Selain itu, beberapa waktu
setelah penambalan pasien terkadang sering mengeluhkan adanya rasa sensitif
terhadap rasangan panas atau dingin. Namun umumnya keluhan tersebut tidak
berlangsung lama dan berangsur hilang setelah pasien dapat beradaptasi.
4. Hingga kini issue tentang toksisitas amalgam yang dikaitkan dengan
merkuri yang dikandungnya masih hangat dibicarakan. Pada negara tertentu ada
yang sudah memberlakukan larangan bagi pengguna amalgam sebagai bahan tambal.
5. Mengakibatkan rasa nyeri bila menimbulkan arus galvanis bersama dengan
tambalan logam.
2.1.3 Mekanisme Pelepasan Merkuri dari Amalgam
Uap merkuri dilepaskan selama penempatan, kondensasi, dan pengukiran
amalgam.Pelepasan merkuri dari tumpatan amalgam gigi dapat langsung terjadi pada
waktu dilakukan penumpatan gigi, pemolesan tumpatan, pengurangan tumpatan dan
pembuangan tumpatan, serta pengunyahan.6 Uap merkuri dapat meningkat jika alloy
kurang mengandung perak dalam komponennya.Jumlah merkuri yang dilepaskan
tampak seimbang dengan daerah tambalan.8
2.1.4 Metabolisme Merkuri Yang Terhirup Dalam Tubuh
Merkuri dapat diabsorbsi ke dalam tubuh melalui pernapasan, percernaan,
makanan yang terkontaminasi, dan peresapan melalui kulit.15 Merkuri dapat tertelan
atau terhirup dan sebagai hasilnya dapat ditemukan dalam kebanyakan organ. Dalam
penelitian Eley dan Cox dikatakan bahwa merkuri amalgam dapat masuk melalui
Universitas Sumatera Utara
darah ke seluruh tubuh yaitu susunan saraf pusat, ginjal, paru-paru dan kekebalan
tubuh.14,16.
2.2 Mukosa Oral
Secara histologi mukosa mulut terdiri dari 2 lapisan. Yang pertama adalah
lapisan epitelium, yang melapisi di bagian permukaan luar, terdiri dari berlapis-lapis
sel mati yang berbentuk pipih dimana lapisan sel-sel mati ini selalu diganti terusmenerus dari bawah, dan sel-sel ini disebut dengan stratified squamous
epithelium.17,18.
Struktur epitel rongga mulut dari arah luar ke dalam adalah stratum
keratinous, stratum granulosum dan stratum basalis. Lamina propia memiliki
sejumlah papila dan langsung melekat pada jaringan.19 Mukosa yang normal secara
klinis berwarna merah muda yang menunjukkan suplai darah yang baik dan terlihat
basah dengan permukaan yang berkilau.20
2.2.1 Sel Epitel Mukosa Rongga Mulut
Epitel mukosa yang tidak berkeratin terdiri atas tiga lapisan yaitu stratum
basale, stratum intermedium, stratum superficial. Sel pada lapisan basal mukosa
epitel berkeratin sama halnya dengan stratum basal pada mukosa epitel tidak
berkeratin yaitu terdiri atassatu lapisan yang memiliki sel berbentuk kuboid atau
kolumnar, sedangkan selnya memiliki nukleus yang terletak di sentral, hiperkromatin
dan memiliki perbandingan inti dengan sitoplasmanya 1:3.18
Fungsi utama oral epitel adalah untuk proteksi jaringan. Pada daerah
pengunyahan, stratum basale berfungsi mengurangi gesekan yang besar. Hambatan
permeabilitas berbasis lipid dalam lapisan epitel luar melindungi jaringan di
bawahnya terhadap kehilangan cairan dan terhadap masuknya berbagai agen seperti
racun mikroba, enzim, antigen dan karsinogen dari makanan dan minuman.21
Sel pada stratum intermediate memiliki warna yang eosinopilik (kemerahan)
sehingga sangat jelas perbedaannya lapisan basal yang memiliki warna basopilik
Universitas Sumatera Utara
(kebiruan). Sel pada lapisan ini terlihat lebih besar dengan perbandingan inti dan
sitoplasma yaitu 1:6. Stratum superficial merupakan lapisan yang paling luar dari
mukosa epitel tidak berkeratin dengan sel berbentuk gepeng. Pada lapisan inilah sel
akan terjadi proses deskuamasi sel. Sel yang mengalami proses deskuamasi dapat
diambil oleh metode eksfoliatif sitologi untuk diobeservasi sehingga diketahui normal
dan tidak normalnya sel.17
Sel epitel dapat terlepas secara fisiologis maupun patologis.Sel yang terlepas
tersebut dapat diambil dengan menggunakan eksfoliatif sitologi untuk diamati
dibawah mikroskop. Tujuan hal ini adalah untuk melihat berbagai perubahan yang
terjadi pada sel tersebut. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi sel-sel yang mengalami
keganasan. Sel yang normal akan menunjukkan nukleus oval atau bulat, tidak terjadi
hiperkromatin dan tidak terjadi pembesaran sel.17
Sel abnormal merupakan sel yang mengalami penyimpangan dalam
pertumbuhan dan perkembangannya.Kelainan pada sel dapat disebabkan oleh
gangguan genetik, trauma, infeksi dan lain-lain. Pada eksfoliatif sitologi,
pengevaluasian suatu sitopatologi atau keabnormalan sel dapat dilihat dari variasi
ukuran nukleus (nucleur pleomorphism), meningkatnya warna DNA pada nukleus
(nuclear hiperkromatin) dan ratio nukleus dan sitoplasma yang meningkat.22
2.2.2 Stratified Squamous Epithelium
Stratified squamous epithelium diklasifikasikan kepada 3 kelompok menurut
lokasi dan fungsinya:
1. Mastikatory Mucosa : mukosa yang terlibat dalam fungsi mastikasi yaitu
gingiva dan palatum durum, dilapisi oleh epitel berkeratinisasi yang menyerupai
epitel yang melapisi kulit pada tubuh.17,20.
2. Lining Mucosa : mukosa yang memerlukan fleksibilitas untuk membantu
proses pengunyahan, percakapan, maupun penelanan bolus makanan yaitu mukosa
pipi,
palatum
molle
dan
dasar
mulut,
dilapisi
oleh
epitel
yang
tidak
berkeratinisasi.Lining mukosa memiliki daerah lebih tebal dari masticatory mucosa
dan menunjukkan pola ridge yang berbeda pada interface jaringan ikat. Mukosa bukal
Universitas Sumatera Utara
lapisan pipi adalah lining mukosa yang memiliki epitel non-keratin dan papila
teratur.17,20.
3. Specialized mucosa : mukosa yang membalut bagian dorsal lidah yang
berikatan langsung ke otot lidah. Mukosa di lidah dilapisi oleh epitel yang
berkeratinisasi dan tidak berkeratinisasi.17,20.
Gambar 1. Lapisan Sel Stratified Squamous Epithelium20
2.2.3 Lamina Propia
Lamina propia merupakan jaringan ikat yang terkletak di bawah epitel
(pendukung epitel) dibedakan dalam dua lapisan yaitu lapisan papilar dan reticular.23
Pada lapisan papilar terdapat jaringan ikat yang menjorok ke arah epitel, fiber
kolagen sedikit dan susunan renggang, banyak kapiler.Pada lapisan recticular, fiber
kolagen tersusun padat pararel dengan permukaan.Pada lamina propia ditemukan
pembuluh darah yang berasal dari lapisan submukosa. Suplai nutrisi epitel diperoleh
dari pembuluh darah lamina propia (epitel bersifat vaskular).24
2.3 Radang
Radang atau inflamasi merupakan respon protektif setempat yang ditimbulkan
oleh cedera atau kerusakan jaringan, yang berfungsi menghancurkan, mengurangi,
atau mengurung baik agen pencendera maupun jaringan yang cedera itu.Tujuan
inflamasi yaitu untuk memperbaiki jaringan yang rusak sertamempertahankan diri
terhadapinfeksi. Tanda-tanda inflamasi adalah berupa kemerahan (rubor), panas
(kalor), nyeri (dolor) dan pembengkakan (tumor).25
Universitas Sumatera Utara
Inflamasi adalah respon fisiologis tubuh terhadap suatu injuri dan gangguan
oleh faktor eksternal. Inflamasi terbagi menjadi dua pola dasar:25
1. Inflamasi akut adalah radang yang berlangsung relatif singkat, dari
beberapa menit sampai beberapa hari, ditandai dengan perubahan vaskular, eksudasi
cairan dan protein plasma serta akumulasi neutrofil yang menonjol. Inflamasiakut
dapat berkembang menjadi suatu inflamasi kronis.
2. Inflamasi kronis jika agen penyebab injuri masih tetap ada. Inflamasi
kronis adalah respon proliferatif dimana terjadi prolifersi fibroblas, endothelium
vaskuler, dan infiltratif sel mononuklear (limfosit, sel plasma dan makrofag).
Respon peradangan meliputi suatu perangkat kompleks yang mempengaruhi
perubahan vaskular dan selular.25
2.3.1 Penyebab Radang
Inflamasi atau radang disebabkan oleh mekanik (tusukan atau iritasi), kimiawi
(histamin,
menyebabkan
alergi,
termal
(suhu),
dan
mikroba
(infeksi
penyakit).26Amalgam mengandung logam yang diangap sebagai benda asing atau
agen terhadap injuri dapat menyebabkan iritasi pada mukosa oral serta salah satu
kandungan amalgam yaitu merkuri dapat menyebabkan alergi dan inflamasi.15
2.3.2 Sel yang Berperan dalam Proses Inflamasi
1. Neutrofil
Neutrofil (polimorf), sel ini berdiameter 12-15 µm memiliki inti yang khas
padat terdiri dari atas sitoplasma pucat di antara 2 hingga 5 lobus dengan rangka tidak
teratur dan mengandung banyak granula merah jambu (azuropilik) atau merah
lembayung. Granula terbagi menjadi granula primer yang muncul pada stadium
promielosit, dan sekunder muncul pada stadium mielosit dan terbanyak pada neutrofil
matang.
Kedua
granula
berasal
dari
lisosom,
yang
primer
mengandung
mieloperoksidase, fosfatase asam dan hidrolase asam lain, yang sekunder
mengandung fosfatase lindi dan lisosom.26
Universitas Sumatera Utara
Neutrofil
merupakan
garis
pertahanan
yang
pertama
bila
ada
kerusakanjaringan atau bila ada benda asing yang masuk ke dalam jaringan. Respons
yang cepat menyebabkan mekanisme serangan neutrofil terhadap zat-zat tersebut
efisien.Sel neutrofil adalah sel darah putih pertama yang melakukan migrasi dari
pembuluh darah ke tempat cedera. Fungsi neutrofil adalah untuk memfagositosis
bakteri dan debris selular.27
Gambar 2. Neutrofil27
2. Eosinofil
Eosinofil berjumlah sekitar 1-4% dari jumlah leukosit darah, berukuran
diamternya 16µm. Sel ini mirip dengan neutrofil kecuali granula sitoplasmanya lebih
kasar dan berwarna lebih merah gelap (karena mengandung protein basa) dan jarang
terdapat lebih dari tiga lobus. Waktu perjalanan dalam darah untuk eosinofil lebih
lama daripada neutrofil. Eosinofil memasuki eksudat peradangan dan nyata
memainkan peranan istimewa pada respon alergi, pada pertahanan melawan parasit
dan dalam pengeluaran fibrin yang terbentuk selama peradangan.25,27
Gambar 3. Eosinofil25
Universitas Sumatera Utara
3. Basofil
Basofil jumlahnya 0-1% dari leukosit darah, ukuran diameter12um, berinti
satu dengan umumnya bentuk huruf S, sitoplasma basofil terisi granul yang lebih
besar, dan seringkali granul menutupi inti, granul bentuknyaireguler berwarna
metakromatiktampak lembayung. Granula basofil metakromatik dan mensekresi
histamin dan heparin, dan keadaan tertentu, basofil merupakan sel utama pada tempat
peradangan ini dinamakan hypersesitivitas kulit basofil.27
Gambar 4. Sel Basofil29
4.
Limfosit
Limfosit memiliki diameter 6-8um dengan jumlah 20-30% dari leukosit darah.
Inti relatif besar, bulat sedikit cekung pada satu sisi, kromatin inti padat, mengandung
granula-granula azurofilik dan sitoplasmanya yang sedikit.
Limfosit dan makrofag berinteraksi dengan cara dua arah, dan reaksi-reaksi
ini memainkan peran penting dalam peradangan kronis. Limfosit T aktif akan
mengaktifkan makrofag serta mengeluarkan mediator radang untuk mempengaruhi
sel lain, saat makrofag aktif, dia akan mengaktifkan limfosit T dan tak lupa
mengeluarkan mediator radang untuk mempengaruhi sel disekitarnya.25,28
Universitas Sumatera Utara
Gambar 5. Limfosit25
2.4 Hipersensitivitas
Reaksi hipersensitivitas adalah suatu reaksi yang berlebihan terhadap antigen
dan keadaan hipersensitivitas memerlukan suatu kontak yang terjadi sebelumnya
antara host dan antigen yang akan mengsentisisasikan sistem imun host.29
2.4.1 Tipe-tipe Hipersensitivitas
Respon imun yang mendorong terjadinya reaksi hipersensitivitas digolongkan
menjadi empat tipe:29
1. Hipersensitivitas tipe I
Adalah kegagalan kekebalan tubuh dimana tubuh seseorang menjadi
hipersensitif dalam bereaksi secara imunologi terhadap bahan yang dianggap asing
dan berbahaya oleh tubuh. Tipe I atau reaksi cepat yang terjadi segera setelah
terpapar alergen. Tipe ini diperantarai oleh IgE yang terikat pada permukaan sel mast
atau basofil dan menyebabkan dilepaskanya mediator kimia seperti bradikinin,
histamin dan prostaglandin.29
2. Hipersensitivitas tipe II
Hipersensitivitas tipe II merupakan reaksi yang menyebabkan kerusakan pada
sel tubuh oleh karena antibodi melawan secara langsung antigen yang berada pada
permukaan sel. Antibodi yang berperan ialah IgG.29
3. Hipersensitivitas tipe III
Merupakan reaksi alergi yang dapat terjadi karena deposit yang berasal dari
kompleks antigen antibodi berada di jaringan.29
4. Hipersensitivitas tipe IV
Reaksi tipe IV ini disebut juga sebagai reaksi berlarut-larut (delayed reaction)
biasanya membutuhkan waktu antara dua dan tiga hari untuk berkembang. Reaksi
tipe IV ikut serta dalam berbagai autoimun dan penyakit infeksi, tetapi juga ikut
dalam contact dermatitis. Reaksi ini ditandai oleh respon seluler dan yang terutama
Universitas Sumatera Utara
terlihat adalah makrofag, sel-T dan monosit yang disensitisasikan pada antigen.
Reaksi yang terjadi pada mukosa akibat amalgam terjadi pada tipe ini.8,29
2.4.1.1 Amalgam Tattoo
Amalgam tattoo merupakan reaksi hipersensitivitas tipe IV akibat implantasi
material amalgam pada jaringan di rongga mulut.10 Amalgam tattoo dapat terjadi
dengan cara sebagai berikut:10,30
1. Terjadi pada saat pengisian amalgam. Abrasi dengan mukosa dengan
amalgam dapat menyebabkan partikel amalgam masuk ke dalam jaringan mukosa.
2. Terjadi pada saatflossing. Partikel amalgam dapat mengontaminasi dental
floss dan tersangkut diantara gigi.
3. Terjadi pada saat memoles amalgam.
4. Tekanan tinggi dari putaran yang sangat cepat dapat mendorong material
amalgam ke dalam jaringan, contohnya pada saat pembongkaran tambalan amalgam
yang sudah lama.
5. Pada saat gigi dengan tambalan amalgam diekstraksi. Serpihan amalgam
dapat masuk ke dalam soket ekstraksi tanpa disadari.
Seiring berjalannya waktu, partikel amalgam akan tertanam di jaringan lunak
rongga mulut. Makrofag akan membersihkan partikel eksogen dan partikel perak
dalam amalgam akan mewarnai serat kolagen pada mukosa.30
Gambaran klinis dari amalgam tattoo sebagai berikut: ukuran
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Restorasi Amalgam
Amalgam adalah gabungan dari beberapa logam dengan merkuri.Restorasi
amalgam masih terhitung untuk sebagian besar dari semua restorasi gigi.Namun,
karena amalgam berwarna abu-abu, restorasi ini hanya sebatas untuk gigi posterior
dimana estetika tidak menjadi perhatian klinis. Saat ini, keramik atau resin komposit
lebih estetik untuk menggantikan amalgam bahkan di gigi posterior.12
2.1.1 Komposisi Amalgam
Restorasi amalgam merupakan paduan logam dengan komposisi terdiri atas
merkuri, perak, timah, seng dan tembaga, serta beberapa elemen tambahan yang akan
meningkatkan sifat fisik dan mekanik bahan. Amalgam khususnya cocok untuk
restorasi klas I dan klas II dimana dapat menahan tekanan kunyah yang besar.
Dengan komposisi terdiri dari berbagai logam, restorasi amalgam akan memberi
warna yang sangat berbeda dengan warna gigi dan tidak cocok dijadikan tambalan
gigi anterior karena warnanya yang abu-abu perak. 1
Tabel 1. Komposisi dari dental amalgam.3
Elemen
Perak (Ag)
Timah (Sn)
Tembaga (cu)
Merkuri (Hg)
Persentase dari komposisi
(%)
25-35
15-30
2-30
45-50
Fungsi dari tiap unsur diatas:13
1. Perak
Universitas Sumatera Utara
Perak atau dalam istilah kimia Argentum (Ag) berfungsi dalam memutihkan
alloy, menurunkan creep, meningkatkan kekuatan, meningkatkan setting ekspansion
dan meningkatkan resistensi terhadap tarnish.
2. Timah
Timah atau dalam istilah kimia Stannum (Sn) berfungsi mengurangi strength
dan hardness, mengendalikan reaksi antara perak dan merkuri karena tanpa timah
reaksi akan terlalu cepat terjadi dan setting ekspansion tidak dapat ditoleransi,
meningkatkan kontraksi dan mengurangi resistensi terhadap tarnish dan korosi.
3. Tembaga
Tembaga atau dalam istilah kimia Cuprum (Cu) berfungsi meningkatkan
ekspansi saat pengerasan dan meningkatkan strength serta hardness.
4. Seng
Seng atau istilah kimia Zinc (Zn). Seng dapat menyebabkan terjadinya suatu
ekspansi yang tertunda bila campuran amalgam terkontaminasi oleh cairan selama
proses pemanipulasian. Seng dalam jumlah kecil tidak dapat mempengaruhi
pengerasan. Seng berperan sebagai pembersih ataupun deoxidizer selama proses
pembuatannya, sehingga dapat mencegah oksidasi dari unsur-unsur penting seperti
silver, cuprum, ataupun tin. Alloy yang dibuat tanpa seng akan menjadi lebih rapuh,
sedangkan amalgam yang dibuat dengan penambahan seng akan menjadi kurang
plastis.
5. Merkuri
Merkuri atau istilah kimia Hydragyrum (Hg). Dalam beberapa merek,
sejumlah kecil merkuri (sampai 3%) ditambahkan kedalam alloy. Campuran yang
terbentuk disebut dengan alloy pre-amalgamasi yang dapat menghasilkan reaksi lebih
cepat.
2.1.2 Kekurangan Amalgam
Kekurangan amalgam sebagai berikut:14
Universitas Sumatera Utara
1. Secara estetis kurang baik karena warnanya yang kontras dengan warna
gigi, sehingga tidak dapat diindikasikan untuk gigi depan atau dimana pertimbangan
estetis sangat diutamakan.
2. Dalam jangka waktu lama ada beberapa kasus dimana tepi-tepi tambalan
yang berbatasan langsung dengan gigi dapat menyebabkan perubahan warna pada
gigi sehingga tampak kehitaman.
3. Pada beberapa kasus ada sejumlah pasien yang ternyata alergi dengan
logam yang terkandung dalam bahan tambalan amalgam. Selain itu, beberapa waktu
setelah penambalan pasien terkadang sering mengeluhkan adanya rasa sensitif
terhadap rasangan panas atau dingin. Namun umumnya keluhan tersebut tidak
berlangsung lama dan berangsur hilang setelah pasien dapat beradaptasi.
4. Hingga kini issue tentang toksisitas amalgam yang dikaitkan dengan
merkuri yang dikandungnya masih hangat dibicarakan. Pada negara tertentu ada
yang sudah memberlakukan larangan bagi pengguna amalgam sebagai bahan tambal.
5. Mengakibatkan rasa nyeri bila menimbulkan arus galvanis bersama dengan
tambalan logam.
2.1.3 Mekanisme Pelepasan Merkuri dari Amalgam
Uap merkuri dilepaskan selama penempatan, kondensasi, dan pengukiran
amalgam.Pelepasan merkuri dari tumpatan amalgam gigi dapat langsung terjadi pada
waktu dilakukan penumpatan gigi, pemolesan tumpatan, pengurangan tumpatan dan
pembuangan tumpatan, serta pengunyahan.6 Uap merkuri dapat meningkat jika alloy
kurang mengandung perak dalam komponennya.Jumlah merkuri yang dilepaskan
tampak seimbang dengan daerah tambalan.8
2.1.4 Metabolisme Merkuri Yang Terhirup Dalam Tubuh
Merkuri dapat diabsorbsi ke dalam tubuh melalui pernapasan, percernaan,
makanan yang terkontaminasi, dan peresapan melalui kulit.15 Merkuri dapat tertelan
atau terhirup dan sebagai hasilnya dapat ditemukan dalam kebanyakan organ. Dalam
penelitian Eley dan Cox dikatakan bahwa merkuri amalgam dapat masuk melalui
Universitas Sumatera Utara
darah ke seluruh tubuh yaitu susunan saraf pusat, ginjal, paru-paru dan kekebalan
tubuh.14,16.
2.2 Mukosa Oral
Secara histologi mukosa mulut terdiri dari 2 lapisan. Yang pertama adalah
lapisan epitelium, yang melapisi di bagian permukaan luar, terdiri dari berlapis-lapis
sel mati yang berbentuk pipih dimana lapisan sel-sel mati ini selalu diganti terusmenerus dari bawah, dan sel-sel ini disebut dengan stratified squamous
epithelium.17,18.
Struktur epitel rongga mulut dari arah luar ke dalam adalah stratum
keratinous, stratum granulosum dan stratum basalis. Lamina propia memiliki
sejumlah papila dan langsung melekat pada jaringan.19 Mukosa yang normal secara
klinis berwarna merah muda yang menunjukkan suplai darah yang baik dan terlihat
basah dengan permukaan yang berkilau.20
2.2.1 Sel Epitel Mukosa Rongga Mulut
Epitel mukosa yang tidak berkeratin terdiri atas tiga lapisan yaitu stratum
basale, stratum intermedium, stratum superficial. Sel pada lapisan basal mukosa
epitel berkeratin sama halnya dengan stratum basal pada mukosa epitel tidak
berkeratin yaitu terdiri atassatu lapisan yang memiliki sel berbentuk kuboid atau
kolumnar, sedangkan selnya memiliki nukleus yang terletak di sentral, hiperkromatin
dan memiliki perbandingan inti dengan sitoplasmanya 1:3.18
Fungsi utama oral epitel adalah untuk proteksi jaringan. Pada daerah
pengunyahan, stratum basale berfungsi mengurangi gesekan yang besar. Hambatan
permeabilitas berbasis lipid dalam lapisan epitel luar melindungi jaringan di
bawahnya terhadap kehilangan cairan dan terhadap masuknya berbagai agen seperti
racun mikroba, enzim, antigen dan karsinogen dari makanan dan minuman.21
Sel pada stratum intermediate memiliki warna yang eosinopilik (kemerahan)
sehingga sangat jelas perbedaannya lapisan basal yang memiliki warna basopilik
Universitas Sumatera Utara
(kebiruan). Sel pada lapisan ini terlihat lebih besar dengan perbandingan inti dan
sitoplasma yaitu 1:6. Stratum superficial merupakan lapisan yang paling luar dari
mukosa epitel tidak berkeratin dengan sel berbentuk gepeng. Pada lapisan inilah sel
akan terjadi proses deskuamasi sel. Sel yang mengalami proses deskuamasi dapat
diambil oleh metode eksfoliatif sitologi untuk diobeservasi sehingga diketahui normal
dan tidak normalnya sel.17
Sel epitel dapat terlepas secara fisiologis maupun patologis.Sel yang terlepas
tersebut dapat diambil dengan menggunakan eksfoliatif sitologi untuk diamati
dibawah mikroskop. Tujuan hal ini adalah untuk melihat berbagai perubahan yang
terjadi pada sel tersebut. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi sel-sel yang mengalami
keganasan. Sel yang normal akan menunjukkan nukleus oval atau bulat, tidak terjadi
hiperkromatin dan tidak terjadi pembesaran sel.17
Sel abnormal merupakan sel yang mengalami penyimpangan dalam
pertumbuhan dan perkembangannya.Kelainan pada sel dapat disebabkan oleh
gangguan genetik, trauma, infeksi dan lain-lain. Pada eksfoliatif sitologi,
pengevaluasian suatu sitopatologi atau keabnormalan sel dapat dilihat dari variasi
ukuran nukleus (nucleur pleomorphism), meningkatnya warna DNA pada nukleus
(nuclear hiperkromatin) dan ratio nukleus dan sitoplasma yang meningkat.22
2.2.2 Stratified Squamous Epithelium
Stratified squamous epithelium diklasifikasikan kepada 3 kelompok menurut
lokasi dan fungsinya:
1. Mastikatory Mucosa : mukosa yang terlibat dalam fungsi mastikasi yaitu
gingiva dan palatum durum, dilapisi oleh epitel berkeratinisasi yang menyerupai
epitel yang melapisi kulit pada tubuh.17,20.
2. Lining Mucosa : mukosa yang memerlukan fleksibilitas untuk membantu
proses pengunyahan, percakapan, maupun penelanan bolus makanan yaitu mukosa
pipi,
palatum
molle
dan
dasar
mulut,
dilapisi
oleh
epitel
yang
tidak
berkeratinisasi.Lining mukosa memiliki daerah lebih tebal dari masticatory mucosa
dan menunjukkan pola ridge yang berbeda pada interface jaringan ikat. Mukosa bukal
Universitas Sumatera Utara
lapisan pipi adalah lining mukosa yang memiliki epitel non-keratin dan papila
teratur.17,20.
3. Specialized mucosa : mukosa yang membalut bagian dorsal lidah yang
berikatan langsung ke otot lidah. Mukosa di lidah dilapisi oleh epitel yang
berkeratinisasi dan tidak berkeratinisasi.17,20.
Gambar 1. Lapisan Sel Stratified Squamous Epithelium20
2.2.3 Lamina Propia
Lamina propia merupakan jaringan ikat yang terkletak di bawah epitel
(pendukung epitel) dibedakan dalam dua lapisan yaitu lapisan papilar dan reticular.23
Pada lapisan papilar terdapat jaringan ikat yang menjorok ke arah epitel, fiber
kolagen sedikit dan susunan renggang, banyak kapiler.Pada lapisan recticular, fiber
kolagen tersusun padat pararel dengan permukaan.Pada lamina propia ditemukan
pembuluh darah yang berasal dari lapisan submukosa. Suplai nutrisi epitel diperoleh
dari pembuluh darah lamina propia (epitel bersifat vaskular).24
2.3 Radang
Radang atau inflamasi merupakan respon protektif setempat yang ditimbulkan
oleh cedera atau kerusakan jaringan, yang berfungsi menghancurkan, mengurangi,
atau mengurung baik agen pencendera maupun jaringan yang cedera itu.Tujuan
inflamasi yaitu untuk memperbaiki jaringan yang rusak sertamempertahankan diri
terhadapinfeksi. Tanda-tanda inflamasi adalah berupa kemerahan (rubor), panas
(kalor), nyeri (dolor) dan pembengkakan (tumor).25
Universitas Sumatera Utara
Inflamasi adalah respon fisiologis tubuh terhadap suatu injuri dan gangguan
oleh faktor eksternal. Inflamasi terbagi menjadi dua pola dasar:25
1. Inflamasi akut adalah radang yang berlangsung relatif singkat, dari
beberapa menit sampai beberapa hari, ditandai dengan perubahan vaskular, eksudasi
cairan dan protein plasma serta akumulasi neutrofil yang menonjol. Inflamasiakut
dapat berkembang menjadi suatu inflamasi kronis.
2. Inflamasi kronis jika agen penyebab injuri masih tetap ada. Inflamasi
kronis adalah respon proliferatif dimana terjadi prolifersi fibroblas, endothelium
vaskuler, dan infiltratif sel mononuklear (limfosit, sel plasma dan makrofag).
Respon peradangan meliputi suatu perangkat kompleks yang mempengaruhi
perubahan vaskular dan selular.25
2.3.1 Penyebab Radang
Inflamasi atau radang disebabkan oleh mekanik (tusukan atau iritasi), kimiawi
(histamin,
menyebabkan
alergi,
termal
(suhu),
dan
mikroba
(infeksi
penyakit).26Amalgam mengandung logam yang diangap sebagai benda asing atau
agen terhadap injuri dapat menyebabkan iritasi pada mukosa oral serta salah satu
kandungan amalgam yaitu merkuri dapat menyebabkan alergi dan inflamasi.15
2.3.2 Sel yang Berperan dalam Proses Inflamasi
1. Neutrofil
Neutrofil (polimorf), sel ini berdiameter 12-15 µm memiliki inti yang khas
padat terdiri dari atas sitoplasma pucat di antara 2 hingga 5 lobus dengan rangka tidak
teratur dan mengandung banyak granula merah jambu (azuropilik) atau merah
lembayung. Granula terbagi menjadi granula primer yang muncul pada stadium
promielosit, dan sekunder muncul pada stadium mielosit dan terbanyak pada neutrofil
matang.
Kedua
granula
berasal
dari
lisosom,
yang
primer
mengandung
mieloperoksidase, fosfatase asam dan hidrolase asam lain, yang sekunder
mengandung fosfatase lindi dan lisosom.26
Universitas Sumatera Utara
Neutrofil
merupakan
garis
pertahanan
yang
pertama
bila
ada
kerusakanjaringan atau bila ada benda asing yang masuk ke dalam jaringan. Respons
yang cepat menyebabkan mekanisme serangan neutrofil terhadap zat-zat tersebut
efisien.Sel neutrofil adalah sel darah putih pertama yang melakukan migrasi dari
pembuluh darah ke tempat cedera. Fungsi neutrofil adalah untuk memfagositosis
bakteri dan debris selular.27
Gambar 2. Neutrofil27
2. Eosinofil
Eosinofil berjumlah sekitar 1-4% dari jumlah leukosit darah, berukuran
diamternya 16µm. Sel ini mirip dengan neutrofil kecuali granula sitoplasmanya lebih
kasar dan berwarna lebih merah gelap (karena mengandung protein basa) dan jarang
terdapat lebih dari tiga lobus. Waktu perjalanan dalam darah untuk eosinofil lebih
lama daripada neutrofil. Eosinofil memasuki eksudat peradangan dan nyata
memainkan peranan istimewa pada respon alergi, pada pertahanan melawan parasit
dan dalam pengeluaran fibrin yang terbentuk selama peradangan.25,27
Gambar 3. Eosinofil25
Universitas Sumatera Utara
3. Basofil
Basofil jumlahnya 0-1% dari leukosit darah, ukuran diameter12um, berinti
satu dengan umumnya bentuk huruf S, sitoplasma basofil terisi granul yang lebih
besar, dan seringkali granul menutupi inti, granul bentuknyaireguler berwarna
metakromatiktampak lembayung. Granula basofil metakromatik dan mensekresi
histamin dan heparin, dan keadaan tertentu, basofil merupakan sel utama pada tempat
peradangan ini dinamakan hypersesitivitas kulit basofil.27
Gambar 4. Sel Basofil29
4.
Limfosit
Limfosit memiliki diameter 6-8um dengan jumlah 20-30% dari leukosit darah.
Inti relatif besar, bulat sedikit cekung pada satu sisi, kromatin inti padat, mengandung
granula-granula azurofilik dan sitoplasmanya yang sedikit.
Limfosit dan makrofag berinteraksi dengan cara dua arah, dan reaksi-reaksi
ini memainkan peran penting dalam peradangan kronis. Limfosit T aktif akan
mengaktifkan makrofag serta mengeluarkan mediator radang untuk mempengaruhi
sel lain, saat makrofag aktif, dia akan mengaktifkan limfosit T dan tak lupa
mengeluarkan mediator radang untuk mempengaruhi sel disekitarnya.25,28
Universitas Sumatera Utara
Gambar 5. Limfosit25
2.4 Hipersensitivitas
Reaksi hipersensitivitas adalah suatu reaksi yang berlebihan terhadap antigen
dan keadaan hipersensitivitas memerlukan suatu kontak yang terjadi sebelumnya
antara host dan antigen yang akan mengsentisisasikan sistem imun host.29
2.4.1 Tipe-tipe Hipersensitivitas
Respon imun yang mendorong terjadinya reaksi hipersensitivitas digolongkan
menjadi empat tipe:29
1. Hipersensitivitas tipe I
Adalah kegagalan kekebalan tubuh dimana tubuh seseorang menjadi
hipersensitif dalam bereaksi secara imunologi terhadap bahan yang dianggap asing
dan berbahaya oleh tubuh. Tipe I atau reaksi cepat yang terjadi segera setelah
terpapar alergen. Tipe ini diperantarai oleh IgE yang terikat pada permukaan sel mast
atau basofil dan menyebabkan dilepaskanya mediator kimia seperti bradikinin,
histamin dan prostaglandin.29
2. Hipersensitivitas tipe II
Hipersensitivitas tipe II merupakan reaksi yang menyebabkan kerusakan pada
sel tubuh oleh karena antibodi melawan secara langsung antigen yang berada pada
permukaan sel. Antibodi yang berperan ialah IgG.29
3. Hipersensitivitas tipe III
Merupakan reaksi alergi yang dapat terjadi karena deposit yang berasal dari
kompleks antigen antibodi berada di jaringan.29
4. Hipersensitivitas tipe IV
Reaksi tipe IV ini disebut juga sebagai reaksi berlarut-larut (delayed reaction)
biasanya membutuhkan waktu antara dua dan tiga hari untuk berkembang. Reaksi
tipe IV ikut serta dalam berbagai autoimun dan penyakit infeksi, tetapi juga ikut
dalam contact dermatitis. Reaksi ini ditandai oleh respon seluler dan yang terutama
Universitas Sumatera Utara
terlihat adalah makrofag, sel-T dan monosit yang disensitisasikan pada antigen.
Reaksi yang terjadi pada mukosa akibat amalgam terjadi pada tipe ini.8,29
2.4.1.1 Amalgam Tattoo
Amalgam tattoo merupakan reaksi hipersensitivitas tipe IV akibat implantasi
material amalgam pada jaringan di rongga mulut.10 Amalgam tattoo dapat terjadi
dengan cara sebagai berikut:10,30
1. Terjadi pada saat pengisian amalgam. Abrasi dengan mukosa dengan
amalgam dapat menyebabkan partikel amalgam masuk ke dalam jaringan mukosa.
2. Terjadi pada saatflossing. Partikel amalgam dapat mengontaminasi dental
floss dan tersangkut diantara gigi.
3. Terjadi pada saat memoles amalgam.
4. Tekanan tinggi dari putaran yang sangat cepat dapat mendorong material
amalgam ke dalam jaringan, contohnya pada saat pembongkaran tambalan amalgam
yang sudah lama.
5. Pada saat gigi dengan tambalan amalgam diekstraksi. Serpihan amalgam
dapat masuk ke dalam soket ekstraksi tanpa disadari.
Seiring berjalannya waktu, partikel amalgam akan tertanam di jaringan lunak
rongga mulut. Makrofag akan membersihkan partikel eksogen dan partikel perak
dalam amalgam akan mewarnai serat kolagen pada mukosa.30
Gambaran klinis dari amalgam tattoo sebagai berikut: ukuran