Formulir Beasiswa Usulan.docx
Hal
: Permohonan Beasiswa Berkebutuhan
Khusus Pendidikan Dasar dan Menengah
Kalimantan Timur
Kepada
Yth.Gubernur
Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi
Kalimantan Timur
Di –
Samarinda
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir :
………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah /Kost
:
………………………………………………………………………………………….
Telp/Hp
:
………………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah
:
………………………………………………………………………………………….
Kelas
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah
:
………………………………………………………………………………………….
Telp.
…………………………………………………………………………………
NIS
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Bank
: ……………………………………………………No. Rek
……………………….
Nama Bapak
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Ibu
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua :
………………………………………………………………………………………….
No Telp/Hp
……………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Wali
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa pelajar berkebutuhan
khusus jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah Pemerintah Provinsi Kalimantan
Timur Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Surat Keterangan Aktif Sekolah
Photo Copy Raport Terakhir yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah
Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
Photo Copy Kartu Pelajar dilegalisir pihak sekolah
Photo Copy KK dilegalisir Lurah / Kades / Camat
Photo Copy KTP pemohon/orang tua/wali yang dilegalisir Lurah/Kades/Camat
7.
Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon qq. Nama orang tua/wali dilegalisir
Bank ( 2 rangkap )
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lain ( pakai
materai 6000 )
Surat keterangan berkebutuhan khusus dari sekolah
8.
9.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
……………………………………………………………2014
Pemohon
Catatan :
-
Map Warna Biru Tua
Hal
: Permohonan Beasiswa Prestasi
Ujian Nasional Terbaik 2014
Kalimantan Timur
Kepada
Yth. Gubernur
Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi
Kalimantan Timur
Di –
Samarinda
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir :
………………………………………………………………………………
Alamat Rumah /Kost
: ……………………………………………………………………………..
Telp/Hp
: ................................................................................
Asal Sekolah
: ………………………………………………………………………………
Kelas
: ................................................................................
Alamat Sekolah
:
………………………………………………………………………………
NIS
: ………………………………………………………………………………
Jumlah Nilai UN
:
………………………………………………………………………………
Nama Bank
: ………………………………………………………………………………
Nama Bapak
: ………………………………………………………………………………
Nama Ibu
: ………………………………………………………………………………
Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota
: ……………………………………………………………………………..
Nama Wali
: ……………………………………………………………………………..
Alamat
:
………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota
: ………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Prestasi Ujian Nasional
Terbaik Jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah Pemerintah Provinsi Kalimantan
Timur Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan :
1.
2.
Foto Copy hasil Ujian Nasional tahun 2014
Surat keterangan Dinas Pendidikan Kab/Kota bahwa pemohon adalah lulusan
terbaik UN 2014
Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
Photo Copy Kartu Pelajar dilegalisir oleh pihak sekolah
Surat keterangan telah mengikuti ujian nasional dari sekolah
Photo copy raport terakhir dilegalisir pihak sekolah
Photo Copy Kartu Keluarga dilegalisir Lurah / Kades / Camat
Photo Copy KTP pemohon/orang tua/wali yang dilegalisir Lurah/Kades/Camat
Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon qq. Nama orang tua/wali dilegalisir
Bank ( 2 rangkap )
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lain ( pakai
materai 6000 )
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
……………………………………………………………2014
Pemohon
Catatan :
-
Map Kuning
Hal
: Permohonan Beasiswa Kurang Mampu /
Prestasi Pendidikan Dasar dan Menengah
Kalimantan Timur
Kepada
Yth.Gubernur
Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi
Kalimantan Timur
Di –
Samarinda
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir :
………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah /Kost
:
………………………………………………………………………………………….
Telp/Hp
:
………………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah
:
………………………………………………………………………………………….
Kelas
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah
:
………………………………………………………………………………………….
Telp.
…………………………………………………………………………………
NIS
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Bank
: ……………………………………………………No. Rek
……………………….
Nama Bapak
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Ibu
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua :
………………………………………………………………………………………….
No Telp/Hp
……………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Wali
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa pelajar kurang mampu/
miskin Jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah Pemerintah Provinsi Kalimantan
Timur Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Surat Keterangan Aktif Sekolah
Photo copy raport terakhir dilegalisir pihak sekolah
Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
Photo Copy Kartu Pelajar dilegalisir oleh pihak sekolah
Photo Copy Kartu Keluarga dilegalisir Lurah / Kades / Camat
Photo Copy KTP pemohon/orang tua/wali yang dilegalisir Lurah/Kades/Camat
Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon qq. Nama orang tua/wali dilegalisir
Bank ( 2 rangkap )
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lain ( pakai
materai 6000 )
Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah/Kades/Camat.
8.
9.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
……………………………………………………………2014
Pemohon
Catatan :
-
Map Hijau Muda
Hal
: Permohonan Beasiswa Penanggulangan
Kepada
Anak Putus Sekolah/Kuliah Pendidikan
Yth.Gubernur Kalimantan
Timur
Dasar, Menengah , Diploma/Sarjana
Pendidikan Prov. Kaltim
Cq. Kepala Dinas
Di –
Samarinda
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah /Kost
:
………………………………………………………………………………………….
Telp/Hp
:
………………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah/Perguruan Tinggi
:
………………………………………………………………………………………….
Kelas/Semester
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah
/Perguruan Tinggi :
………………………………………………………………………………………….
Telp.
…………………………………………………………………………………
Nama Bank
: ……………………………………………………No. Rek
……………………….
Nama Bapak
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Ibu
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua
:
………………………………………………………………………………………….
No Telp/Hp
……………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Wali
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………………….
No.
Telp/Hp………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa penanggulangan anak
putus sekolah/kuliah Pendidikan Dasar,Menengah dan Diploma/Sarjana Pemerintah
Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Rekomendasi Dari lurah/kades/Camat setempat atau sekolah/Pimpinan
Perguruan Tinggi bahwa yang bersangkutan terancam putus sekolah / kuliah
Surat Keterangan Tidak mampu dari Lurah/Kades/Camat setempat
Photo copy raport /KHS terakhir yang dilegalisir pihak sekolah/Perguruan Tinggi
Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
Photo Copy Kartu Pelajar / Kartu Mahasiswa dilegalisir oleh pihak
sekolah/Perguruan Tinggi
Photo Copy Kartu Keluarga dilegalisir Lurah / Kades / Camat
Photo Copy KTP pemohon/orang tua/wali yang dilegalisir Lurah/Kades/Camat
8.
Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon qq. Nama orang tua/wali dilegalisir
Bank ( 2 rangkap )
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lain ( pakai
materai 6000 )
Surat Keterangan Aktif sebagai Pelajar/Mahasiswa dari sekolah/Perguruan
Tinggi
9.
10.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
……………………………………………………………2014
Pemohon
Catatan :
-
Map Merah Tua Pelajar
Map Hijau Tua Diploma/Sarjana
Hal
: Permohonan Beasiswa Mahasiswa /Pelajar
Anak Cucu Veteran Pendidikan
Yth.
Kepada
Gubernur Kalimantan
Timur
Dasar, Menengah dan Diploma/Sarjana
Pendidikan Prov. Kaltim
Cq. Kepala Dinas
Di –
Samarinda
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah /Kost
:
………………………………………………………………………………………….
Telp/Hp
:
………………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah/Perguruan Tinggi
:
………………………………………………………………………………………….
Kelas/Semester
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah
/Perguruan Tinggi :
………………………………………………………………………………………….
Telp.
…………………………………………………………………………………..
Nama Bank
: ……………………………………………………No. Rek
……………………….
Nama Bapak
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Ibu
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua
:
………………………………………………………………………………………….
No Telp/Hp
………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Wali
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa
pelajar dan
mahasiswa anak / cucu veteran Jenjang Pendidikan Dasar,Menengah dan
Diploma/Sarjana melalui Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran
2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1.
Surat Keterangan kebenaran sebagai putera/puteri anak/cucu veteran RI dari
LVRI Kaltim/LVRI Kab/Kota
Photo Copy tanda keanggotaan LVRI (orang tua/Kakek/Nenek).
Photo copy raport /KHS terakhir yang dilegalisir pihak sekolah/Perguruan Tinggi
Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
Photo Copy Kartu Pelajar / Kartu Mahasiswa dilegalisir oleh pihak
sekolah/Perguruan Tinggi
Photo Copy Kartu Keluarga dilegalisir Lurah / Kades / Camat
Photo Copy KTP pemohon/orang tua/wali yang dilegalisir Lurah/Kades/Camat
Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon qq. Nama orang tua/wali dilegalisir
Bank ( 2 rangkap )
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lain ( pakai
materai 6000 )
Surat Keterangan Aktif sebagai Pelajar/Mahasiswa dari sekolah/Perguruan
Tinggi
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
……………………………………………………………2014
Pemohon
Catatan :
-
Map Merah Muda
Hal
: Permohonan Beasiswa Biasa
Mahasiswa D3,D4,S1 melalui
Kepada
Yth. Gubernur Kalimantan
Timur
Pemkab/Kota
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov.
Kaltim
Di –
Samarinda
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah /Kost
:
………………………………………………………………………………………….
Telp/Hp
:
………………………………………………………………………………………….
Perguruan Tinggi
:
………………………………………………………………………………………….
Semester
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Perguruan Tinggi
:
………………………………………………………………………………………….
Telp.
…………………………………………………………………………………..
Nama Bank
: ……………………………………………………No. Rek
……………………….
Nama Bapak
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Ibu
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua
:
………………………………………………………………………………………….
No Telp/Hp
………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Wali
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa biasa mahasiswa
D3/D4/S1 Seleksi Pemkab/Kota melalui APBD Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur
Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Surat Keterangan Aktif sebagai Pelajar/Mahasiswa dari sekolah/Perguruan
Tinggi
Photo copy KHS terakhir IP Minimal 2.50 pada skala 4.0 yang dilegalisir
Perguruan Tinggi
Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
Photo Copy Kartu Kartu Mahasiswa dilegalisir oleh Perguruan Tinggi
Photo Copy Kartu Keluarga, KTP dilegalisir Lurah / Kades / Camat setempat
Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon dilegalisir Bank ( 2 rangkap )
Surat pernyataan bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta
dan Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lainnya yang
diketahui oleh Perguruan Tinggi (pakai materai 6000 )
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
……………………………………………………………2014
Pemohon
Catatan :
-
Map Putih
Hal
: Permohonan Beasiswa
Mahasiswa D3,D4,S1 Pedalaman/
Kepada
Yth.
Gubernur Kalimantan
Timur
Terpencil .
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov.
Kaltim
Di –
Samarinda
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah /Kost
:
………………………………………………………………………………………….
Telp/Hp
:
………………………………………………………………………………………….
Perguruan Tinggi
:
………………………………………………………………………………………….
Semester
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Perguruan Tinggi
:
………………………………………………………………………………………….
Telp.
…………………………………………………………………………………..
Nama Bank
: ……………………………………………………No. Rek
……………………….
Nama Bapak
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Ibu
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua
:
………………………………………………………………………………………….
No Telp/Hp
………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Wali
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa mahasiswa D3/D4/S1
pedalaman/terpencil
melalui APBD Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun
Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1.
Surat Keterangan Aktif sebagai mahasiswa dari Perguruan Tinggi
2.
Photo copy KHS terakhir IP Minimal 2.50 pada skala 4.0 yang dilegalisir
Perguruan Tinggi
Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
Photo Copy Kartu Mahasiswa dilegalisir oleh Perguruan Tinggi
Photo Copy Kartu Keluarga, KTP dilegalisir Lurah / Kades / Camat setempat
Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon dilegalisir Bank ( 2 rangkap )
Surat pernyataan bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta
dan Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lainnya yang
diketahui oleh Perguruan Tinggi (pakai materai 6000 )
Rekomendasi Lurah/Kades/Camat bahwa pemohon berasal dari
pedalaman/daerah terpencil.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
……………………………………………………………2014
Pemohon
Catatan :
-
Map coklat
Hal
: Permohonan Beasiswa
Mahasiswa D3,D4,S1
Melalui PTN/PTS
Yth.
Kepada
Gubernur Kalimantan Timur
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov.
Kaltim
Di –
Samarinda
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah /Kost
:
………………………………………………………………………………………….
Telp/Hp
:
………………………………………………………………………………………….
Perguruan Tinggi
:
………………………………………………………………………………………….
Semester
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Perguruan Tinggi
:
………………………………………………………………………………………….
Telp.
…………………………………………………………………………………..
Nama Bank
: ……………………………………………………No. Rek
……………………….
Nama Bapak
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Ibu
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua
:
………………………………………………………………………………………….
No Telp/Hp
………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Wali
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa mahasiswa D3/D4/S1
seleksi Perguruan Tinggi melalui APBD Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun
Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif sebagai mahasiswa dari Perguruan Tinggi
2. Photo copy KHS terakhir IP Minimal 2.50 pada skala 4.0 yang dilegalisir Perguruan
Tinggi
3. Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
4. Photo Copy Kartu Mahasiswa dilegalisir oleh Perguruan Tinggi
5. Photo Copy Kartu Keluarga, KTP dilegalisir Lurah / Kades / Camat setempat
6. Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon dilegalisir Bank ( 2 rangkap )
7. Surat pernyataan bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta dan
Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lainnya yang diketahui
oleh Perguruan Tinggi (pakai materai 6000 )
.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
……………………………………………………………2014
Pemohon
: Permohonan Beasiswa Berkebutuhan
Khusus Pendidikan Dasar dan Menengah
Kalimantan Timur
Kepada
Yth.Gubernur
Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi
Kalimantan Timur
Di –
Samarinda
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir :
………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah /Kost
:
………………………………………………………………………………………….
Telp/Hp
:
………………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah
:
………………………………………………………………………………………….
Kelas
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah
:
………………………………………………………………………………………….
Telp.
…………………………………………………………………………………
NIS
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Bank
: ……………………………………………………No. Rek
……………………….
Nama Bapak
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Ibu
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua :
………………………………………………………………………………………….
No Telp/Hp
……………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Wali
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa pelajar berkebutuhan
khusus jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah Pemerintah Provinsi Kalimantan
Timur Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Surat Keterangan Aktif Sekolah
Photo Copy Raport Terakhir yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah
Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
Photo Copy Kartu Pelajar dilegalisir pihak sekolah
Photo Copy KK dilegalisir Lurah / Kades / Camat
Photo Copy KTP pemohon/orang tua/wali yang dilegalisir Lurah/Kades/Camat
7.
Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon qq. Nama orang tua/wali dilegalisir
Bank ( 2 rangkap )
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lain ( pakai
materai 6000 )
Surat keterangan berkebutuhan khusus dari sekolah
8.
9.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
……………………………………………………………2014
Pemohon
Catatan :
-
Map Warna Biru Tua
Hal
: Permohonan Beasiswa Prestasi
Ujian Nasional Terbaik 2014
Kalimantan Timur
Kepada
Yth. Gubernur
Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi
Kalimantan Timur
Di –
Samarinda
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir :
………………………………………………………………………………
Alamat Rumah /Kost
: ……………………………………………………………………………..
Telp/Hp
: ................................................................................
Asal Sekolah
: ………………………………………………………………………………
Kelas
: ................................................................................
Alamat Sekolah
:
………………………………………………………………………………
NIS
: ………………………………………………………………………………
Jumlah Nilai UN
:
………………………………………………………………………………
Nama Bank
: ………………………………………………………………………………
Nama Bapak
: ………………………………………………………………………………
Nama Ibu
: ………………………………………………………………………………
Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota
: ……………………………………………………………………………..
Nama Wali
: ……………………………………………………………………………..
Alamat
:
………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota
: ………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Prestasi Ujian Nasional
Terbaik Jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah Pemerintah Provinsi Kalimantan
Timur Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan :
1.
2.
Foto Copy hasil Ujian Nasional tahun 2014
Surat keterangan Dinas Pendidikan Kab/Kota bahwa pemohon adalah lulusan
terbaik UN 2014
Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
Photo Copy Kartu Pelajar dilegalisir oleh pihak sekolah
Surat keterangan telah mengikuti ujian nasional dari sekolah
Photo copy raport terakhir dilegalisir pihak sekolah
Photo Copy Kartu Keluarga dilegalisir Lurah / Kades / Camat
Photo Copy KTP pemohon/orang tua/wali yang dilegalisir Lurah/Kades/Camat
Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon qq. Nama orang tua/wali dilegalisir
Bank ( 2 rangkap )
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lain ( pakai
materai 6000 )
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
……………………………………………………………2014
Pemohon
Catatan :
-
Map Kuning
Hal
: Permohonan Beasiswa Kurang Mampu /
Prestasi Pendidikan Dasar dan Menengah
Kalimantan Timur
Kepada
Yth.Gubernur
Cq. Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi
Kalimantan Timur
Di –
Samarinda
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir :
………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah /Kost
:
………………………………………………………………………………………….
Telp/Hp
:
………………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah
:
………………………………………………………………………………………….
Kelas
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah
:
………………………………………………………………………………………….
Telp.
…………………………………………………………………………………
NIS
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Bank
: ……………………………………………………No. Rek
……………………….
Nama Bapak
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Ibu
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua :
………………………………………………………………………………………….
No Telp/Hp
……………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Wali
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa pelajar kurang mampu/
miskin Jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah Pemerintah Provinsi Kalimantan
Timur Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Surat Keterangan Aktif Sekolah
Photo copy raport terakhir dilegalisir pihak sekolah
Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
Photo Copy Kartu Pelajar dilegalisir oleh pihak sekolah
Photo Copy Kartu Keluarga dilegalisir Lurah / Kades / Camat
Photo Copy KTP pemohon/orang tua/wali yang dilegalisir Lurah/Kades/Camat
Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon qq. Nama orang tua/wali dilegalisir
Bank ( 2 rangkap )
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lain ( pakai
materai 6000 )
Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah/Kades/Camat.
8.
9.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
……………………………………………………………2014
Pemohon
Catatan :
-
Map Hijau Muda
Hal
: Permohonan Beasiswa Penanggulangan
Kepada
Anak Putus Sekolah/Kuliah Pendidikan
Yth.Gubernur Kalimantan
Timur
Dasar, Menengah , Diploma/Sarjana
Pendidikan Prov. Kaltim
Cq. Kepala Dinas
Di –
Samarinda
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah /Kost
:
………………………………………………………………………………………….
Telp/Hp
:
………………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah/Perguruan Tinggi
:
………………………………………………………………………………………….
Kelas/Semester
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah
/Perguruan Tinggi :
………………………………………………………………………………………….
Telp.
…………………………………………………………………………………
Nama Bank
: ……………………………………………………No. Rek
……………………….
Nama Bapak
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Ibu
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua
:
………………………………………………………………………………………….
No Telp/Hp
……………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Wali
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………………….
No.
Telp/Hp………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa penanggulangan anak
putus sekolah/kuliah Pendidikan Dasar,Menengah dan Diploma/Sarjana Pemerintah
Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Rekomendasi Dari lurah/kades/Camat setempat atau sekolah/Pimpinan
Perguruan Tinggi bahwa yang bersangkutan terancam putus sekolah / kuliah
Surat Keterangan Tidak mampu dari Lurah/Kades/Camat setempat
Photo copy raport /KHS terakhir yang dilegalisir pihak sekolah/Perguruan Tinggi
Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
Photo Copy Kartu Pelajar / Kartu Mahasiswa dilegalisir oleh pihak
sekolah/Perguruan Tinggi
Photo Copy Kartu Keluarga dilegalisir Lurah / Kades / Camat
Photo Copy KTP pemohon/orang tua/wali yang dilegalisir Lurah/Kades/Camat
8.
Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon qq. Nama orang tua/wali dilegalisir
Bank ( 2 rangkap )
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lain ( pakai
materai 6000 )
Surat Keterangan Aktif sebagai Pelajar/Mahasiswa dari sekolah/Perguruan
Tinggi
9.
10.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
……………………………………………………………2014
Pemohon
Catatan :
-
Map Merah Tua Pelajar
Map Hijau Tua Diploma/Sarjana
Hal
: Permohonan Beasiswa Mahasiswa /Pelajar
Anak Cucu Veteran Pendidikan
Yth.
Kepada
Gubernur Kalimantan
Timur
Dasar, Menengah dan Diploma/Sarjana
Pendidikan Prov. Kaltim
Cq. Kepala Dinas
Di –
Samarinda
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah /Kost
:
………………………………………………………………………………………….
Telp/Hp
:
………………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah/Perguruan Tinggi
:
………………………………………………………………………………………….
Kelas/Semester
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah
/Perguruan Tinggi :
………………………………………………………………………………………….
Telp.
…………………………………………………………………………………..
Nama Bank
: ……………………………………………………No. Rek
……………………….
Nama Bapak
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Ibu
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua
:
………………………………………………………………………………………….
No Telp/Hp
………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Wali
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa
pelajar dan
mahasiswa anak / cucu veteran Jenjang Pendidikan Dasar,Menengah dan
Diploma/Sarjana melalui Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran
2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1.
Surat Keterangan kebenaran sebagai putera/puteri anak/cucu veteran RI dari
LVRI Kaltim/LVRI Kab/Kota
Photo Copy tanda keanggotaan LVRI (orang tua/Kakek/Nenek).
Photo copy raport /KHS terakhir yang dilegalisir pihak sekolah/Perguruan Tinggi
Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
Photo Copy Kartu Pelajar / Kartu Mahasiswa dilegalisir oleh pihak
sekolah/Perguruan Tinggi
Photo Copy Kartu Keluarga dilegalisir Lurah / Kades / Camat
Photo Copy KTP pemohon/orang tua/wali yang dilegalisir Lurah/Kades/Camat
Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon qq. Nama orang tua/wali dilegalisir
Bank ( 2 rangkap )
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lain ( pakai
materai 6000 )
Surat Keterangan Aktif sebagai Pelajar/Mahasiswa dari sekolah/Perguruan
Tinggi
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
……………………………………………………………2014
Pemohon
Catatan :
-
Map Merah Muda
Hal
: Permohonan Beasiswa Biasa
Mahasiswa D3,D4,S1 melalui
Kepada
Yth. Gubernur Kalimantan
Timur
Pemkab/Kota
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov.
Kaltim
Di –
Samarinda
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah /Kost
:
………………………………………………………………………………………….
Telp/Hp
:
………………………………………………………………………………………….
Perguruan Tinggi
:
………………………………………………………………………………………….
Semester
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Perguruan Tinggi
:
………………………………………………………………………………………….
Telp.
…………………………………………………………………………………..
Nama Bank
: ……………………………………………………No. Rek
……………………….
Nama Bapak
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Ibu
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua
:
………………………………………………………………………………………….
No Telp/Hp
………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Wali
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa biasa mahasiswa
D3/D4/S1 Seleksi Pemkab/Kota melalui APBD Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur
Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Surat Keterangan Aktif sebagai Pelajar/Mahasiswa dari sekolah/Perguruan
Tinggi
Photo copy KHS terakhir IP Minimal 2.50 pada skala 4.0 yang dilegalisir
Perguruan Tinggi
Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
Photo Copy Kartu Kartu Mahasiswa dilegalisir oleh Perguruan Tinggi
Photo Copy Kartu Keluarga, KTP dilegalisir Lurah / Kades / Camat setempat
Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon dilegalisir Bank ( 2 rangkap )
Surat pernyataan bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta
dan Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lainnya yang
diketahui oleh Perguruan Tinggi (pakai materai 6000 )
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
……………………………………………………………2014
Pemohon
Catatan :
-
Map Putih
Hal
: Permohonan Beasiswa
Mahasiswa D3,D4,S1 Pedalaman/
Kepada
Yth.
Gubernur Kalimantan
Timur
Terpencil .
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov.
Kaltim
Di –
Samarinda
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah /Kost
:
………………………………………………………………………………………….
Telp/Hp
:
………………………………………………………………………………………….
Perguruan Tinggi
:
………………………………………………………………………………………….
Semester
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Perguruan Tinggi
:
………………………………………………………………………………………….
Telp.
…………………………………………………………………………………..
Nama Bank
: ……………………………………………………No. Rek
……………………….
Nama Bapak
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Ibu
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua
:
………………………………………………………………………………………….
No Telp/Hp
………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Wali
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa mahasiswa D3/D4/S1
pedalaman/terpencil
melalui APBD Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun
Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1.
Surat Keterangan Aktif sebagai mahasiswa dari Perguruan Tinggi
2.
Photo copy KHS terakhir IP Minimal 2.50 pada skala 4.0 yang dilegalisir
Perguruan Tinggi
Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
Photo Copy Kartu Mahasiswa dilegalisir oleh Perguruan Tinggi
Photo Copy Kartu Keluarga, KTP dilegalisir Lurah / Kades / Camat setempat
Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon dilegalisir Bank ( 2 rangkap )
Surat pernyataan bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta
dan Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lainnya yang
diketahui oleh Perguruan Tinggi (pakai materai 6000 )
Rekomendasi Lurah/Kades/Camat bahwa pemohon berasal dari
pedalaman/daerah terpencil.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
……………………………………………………………2014
Pemohon
Catatan :
-
Map coklat
Hal
: Permohonan Beasiswa
Mahasiswa D3,D4,S1
Melalui PTN/PTS
Yth.
Kepada
Gubernur Kalimantan Timur
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov.
Kaltim
Di –
Samarinda
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah /Kost
:
………………………………………………………………………………………….
Telp/Hp
:
………………………………………………………………………………………….
Perguruan Tinggi
:
………………………………………………………………………………………….
Semester
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Perguruan Tinggi
:
………………………………………………………………………………………….
Telp.
…………………………………………………………………………………..
Nama Bank
: ……………………………………………………No. Rek
……………………….
Nama Bapak
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Ibu
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua
:
………………………………………………………………………………………….
No Telp/Hp
………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Nama Wali
:
………………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa mahasiswa D3/D4/S1
seleksi Perguruan Tinggi melalui APBD Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun
Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif sebagai mahasiswa dari Perguruan Tinggi
2. Photo copy KHS terakhir IP Minimal 2.50 pada skala 4.0 yang dilegalisir Perguruan
Tinggi
3. Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
4. Photo Copy Kartu Mahasiswa dilegalisir oleh Perguruan Tinggi
5. Photo Copy Kartu Keluarga, KTP dilegalisir Lurah / Kades / Camat setempat
6. Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon dilegalisir Bank ( 2 rangkap )
7. Surat pernyataan bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta dan
Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lainnya yang diketahui
oleh Perguruan Tinggi (pakai materai 6000 )
.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
……………………………………………………………2014
Pemohon