1. Home
  2. Lainnya

CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM

  CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM Nama Perusahaan : Nama Tertanggung : : PROTECTO MARINE (ABK) (1). JENIS PRODUK : MENINGGAL DUNIA (Meninggal di Rumah) JENIS KLAIM

  1 Surat Pengajuan Klaim oleh Pemegang Polis dan Cabang dibubuhi Cap/Stempel

  2 Isi Formulir Klaim Kematian (sebab kematian,riwayat kesehatan,kronologis kematian, dan pernyataan ahli waris tanda tangan diatas Materai Rp. 6000,- (Form Kresna Life) Foto Copy Daftar

  3 Peserta

  4 Foto Copy KTP/SIM Pemegang Polis yang masih berlaku diCap/Stempel Pejabat yang Berwenang

  5 Foto Copy KTP/SIM Tertanggung yang masih berlaku diCap/Stempel Pejabat yang Berwenang

  6 Foto Copy KTP/SIM Ahli Waris yang masih berlaku diCap/Stempel Pejabat yang Berwenang

  7 Foto copy KK (Kartu Keluarga) Tertanggung diCap/Stempel Pejabat yang Berwenang

  8 Surat Keterangan Kematian dari Pemerintah Setempat

  9 Surat Keterangan Penguburan (Surat Izin Penggunaan Tanah Makam) atau Surat Keterangan Kremasi dari Pemerintah Setempat

  10 Foto copy Buku Pelaut (Looq Book) yang masih berlaku

  11 Port Of Clearence (Surat Izin Berlayar)

  12 Crew List yang dikeluarkan oleh pejabat pelabuhan yang berwenang

  (Syahband)

  13 Surat keterangan pembuangan mayat di laut oleh Nahkoda yang disahkan oleh pejabat pelabuhan yang berwenang (Syahbandar), dalam hal mayat Peserta yang meninggal dibuang di laut Kronologis kematian dari Nahkoda Kapal (Form Kresna

  14 Life) apabila Tertanggung meninggal dunia di Kapal

  15 Dokumen klaim lainnya yang dianggap penting oleh Penanggung

  TTD ( )

  • *Klaim akan mulai diproses setelah dokumen lengkap sesuai dengan check list ini dan semua form sudah diisi dengan jelas, lengkap dan jujur

CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN

  KLAIM Nama Perusahaan : Nama Tertanggung : : PROTECTO MARINE (ABK) (2). JENIS PRODUK JENIS KLAIM : MENINGGAL DUNIA KECELAKAAN

  1 Surat Pengajuan Klaim oleh Pemegang Polis dan Cabang dibubuhi Cap/Stempel

  2 Isi Formulir Klaim Kematian (sebab kematian,riwayat kesehatan,kronologis kematian, dan pernyataan ahli waris tanda tangan diatas Materai Rp. 6000,- (Form Kresna Life) Foto Copy Daftar

  3 Peserta

  4 Foto Copy KTP/SIM Pemegang Polis yang masih berlaku diCap/Stempel Pejabat yang Berwenang

  5 Foto Copy KTP/SIM Tertanggung yang masih berlaku diCap/Stempel Pejabat yang Berwenang

  6 Foto Copy KTP/SIM Ahli Waris yang masih berlaku diCap/Stempel Pejabat yang Berwenang

  7 Foto copy KK (Kartu Keluarga) Tertanggung diCap/Stempel Pejabat yang Berwenang

  8 Surat Keterangan Kematian dari Pemerintah Setempat

  9 Surat Keterangan Penguburan (Surat Izin Penggunaan Tanah Makam) atau Surat Keterangan Kremasi dari Pemerintah Setempat

  10 Surat Keterangan Kematian Asli dan Sketsa Kejadian dari Kepolisian Setempat Foto copy SIM Tertanggung yang masih

  11 berlaku (Kecelakaan lalu lintas akibat mengendarai Kendaraan bermotor)

  12 Surat keterangan Visum Et Repertum (apabila MD secara tidak wajar)

  13 Foto Copy Kartu Berobat Tertanggung dari BPJS/KLINIK/RS yang berlaku

  14 Foto copy Buku Pelaut (Looq Book) yang masih berlaku

  15 Port of Clearence (Surat Izin Berlayar) Crew List yang dikeluarkan oleh pejabat pelabuhan yang berwenang

  16 (Syahband)

  17 Surat keterangan pembuangan mayat di laut oleh Nahkoda yang disahkan oleh pejabat pelabuhan yang berwenang (Syahbandar), dalam hal mayat Peserta yang meninggal dibuang di laut Kronologis kematian dari Nahkoda Kapal (Form Kresna

  18 Life) apabila Tertanggung meninggal dunia di Kapal

  19 Dokumen klaim lainnya yang dianggap penting oleh Penanggung

  TTD ( )

  sudah diisi dengan jelas, lengkap dan jujur CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM Nama Perusahaan : Nama Tertanggung : : PROTECTO MARINE (3). JENIS PRODUK (ABK) JENIS KLAIM : CACAT TETAP TOTAL ATAU SEBAGIAN TUBUH

  Surat Pengajuan Klaim oleh Pemegang Polis

  1 dan Cabang dibubuhi Cap/Stempel

  2 Mengisi lengkap Formulir Pengajuan Klaim Manfaat Asuransi oleh Pemegang Polis dan dibubuhi Cap/Stempel (Form Kresna Life) Foto Copy Daftar

  3 Peserta Foto Copy KTP/SIM Pemegang Polis yang masih berlaku diCap/Stempel Pejabat yang

  4 Berwenang

  5 Foto Copy KTP/SIM Tertanggung yang masih berlaku diCap/Stempel Pejabat yang Berwenang Foto copy SIM Tertanggung yang masih

  6 berlaku (Kecelakaan lalu lintas akibat mengendarai Kendaraan bermotor)

  7 Surat Keterangan Kecelakaan dan Sketsa Kejadian dari Kepolisian setempa t

  8 Surat keterangan dokter Ahli perihal keterangan Cacat anggota tubuh yang diderita (Form Kresna

  Life)

  9 Hasil pemeriksaan diagnostic dokter lengkap dengan laporan tertulis 10 foto ukuran Poscard seluruh badan sebelum dan sesudah kecelakaan (foto close up dibagian tubuh/lokasi terjadi cacat) Foto copy Buku Pelaut (Looq Book) yang

  11 masih berlaku

  12 Port Of Clearence (Surat Izin Berlayar)

  13 Crew List yang dikeluarkan oleh pejabat pelabuhan yang berwenang

  (Syahbandar)

  14 Dokumen klaim lainnya yang dianggap penting oleh Penanggung

  TTD ( )

  • *Klaim akan mulai diproses setelah dokumen lengkap sesuai dengan check list ini dan semua form

  CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM Nama Perusahaan : Nama Tertanggung : : PROTECTO MARINE (4). JENIS PRODUK (ABK) : P3K / PERAWATAN RUMAH JENIS KLAIM SAKIT

  Surat Pengajuan Klaim oleh Pemegang Polis

  1 dan Cabang dibubuhi Cap/Stempel

  2 Mengisi lengkap Formulir Pengajuan Klaim Manfaat Asuransi oleh Pemegang Polis dan dibubuhi Cap/Stempel (Form Kresna Life) Foto Copy Daftar

  3 Peserta Foto Copy KTP/SIM Pemegang Polis yang masih berlaku diCap/Stempel Pejabat yang

  4 Berwenang

  5 Foto Copy KTP/SIM Tertanggung yang masih berlaku diCap/Stempel Pejabat yang Berwenang Foto copy SIM Tertanggung yang masih

  6 berlaku (Kecelakaan lalu lintas akibat mengendarai Kendaraan bermotor)

  7 Surat Keterangan Kecelakaan dan Sketsa Kejadian dari Kepolisian setempa t

  8 Surat Keterangan dokter / Resume medis dari dokter yang merawat di Rumah Sakit / Klinik

  9 Kwitansi asli biaya perawatan Rumah Sakit atau foto copy yang telah di legalisir lengkap dengan Perinciannya Copy resep obat dari dokter yang

  10 merawat Foto copy Buku Pelaut (Looq Book) yang

  11 masih berlaku

  12 Port Of Clearence (Surat Izin Berlayar)

  13 Crew List yang dikeluarkan oleh pejabat pelabuhan yang berwenang

  (Syahbandar)

  14 Dokumen klaim lainnya yang dianggap penting oleh Penanggung

  TTD ( )

  • *Klaim akan mulai diproses setelah dokumen lengkap sesuai dengan check list ini dan semua form sudah diisi dengan jelas, lengkap dan jujur

  CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM Nama Perusahaan : Nama Tertanggung : (5). : PROTECTO MARINE (ABK) JENIS PRODUK : HILANG DI LAUT JENIS KLAIM

  Surat Pengajuan Klaim oleh Pemegang

  1 Polis dan Cabang dibubuhi Cap/Stempel

  2 Isi Formulir Klaim Kematian (sebab kematian,riwayat kesehatan,kronologis kematian, dan pernyataan ahli waris tanda tangan diatas Materai Rp. 6000,- (Form Kresna Life) Foto Copy Daftar

  3 Peserta Foto Copy KTP/SIM Pemegang Polis yang masih berlaku diCap/Stempel Pejabat yang

  4 Berwenang Foto Copy KTP/SIM Tertanggung yang masih berlaku diCap/Stempel Pejabat yang

  5 Berwenang

  6 Foto Copy KTP/SIM Ahli Waris yang masih berlaku diCap/Stempel Pejabat yang Berwenang

  7 Foto copy KK (Kartu Keluarga) Tertanggung diCap/Stempel Pejabat yang Berwenang

  8 Kronologis Kejadian hilangnya ABK dari Kapten Kapal (Form Kresna Life)

  9 Surat Pernyataan ABK hilang di laut dari Pemegang Polis (Form Kresna Life) Foto copy Buku Pelaut (Looq Book)

  10 yang masih berlaku Port Of Clearence (Surat Izin

  11 Berlayar)

  12 Crew List yang dikeluarkan oleh pejabat pelabuhan yang berwenang

  (Syahbandar)

  13 Surat keterangan hilang (missing) dari Nahkoda yang disahkan oleh Pejabat pelabuhan yang berwenang

  (Syahbandar)

  14 Masa tunggu (waiting period) 7 (tujuh) tahun sejak Pemegang Polis melaporkan kepada PT Asuransi Jiwa Kresna dan berdasarkan putusan tertulis dari Pengadilan Negeri setempat

  15 Dokumen klaim lainnya yang dianggap penting oleh Penanggung

  TTD ( )

  • *Klaim akan mulai diproses setelah dokumen lengkap sesuai dengan check list ini dan semua form sudah diisi dengan jelas, lengkap dan jujur

CHECK LIST PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM

  Nama Perusahaan : Nama : Tertanggung JENIS (6). : PROTECTO MARINE (ABK) PRODUK JENIS : MENINGGAL DUNIA (Meninggal di Rumah Sakit) KLAIM

  Surat Pengajuan Klaim oleh Pemegang

  1 Polis dan Cabang dibubuhi Cap/Stempel

  2 Isi Formulir Klaim Kematian (sebab kematian,riwayat kesehatan,kronologis kematian, dan pernyataan ahli waris tanda tangan diatas Materai Rp. 6000,- (Form Kresna Life) Foto Copy Daftar

  3 Peserta Foto Copy KTP/SIM Pemegang Polis yang masih berlaku diCap/Stempel Pejabat yang

  4 Berwenang Foto Copy KTP/SIM Tertanggung yang masih berlaku diCap/Stempel Pejabat yang

  5 Berwenang

  6 Foto Copy KTP/SIM Ahli Waris yang masih berlaku diCap/Stempel Pejabat yang Berwenang

  7 Foto copy KK (Kartu Keluarga) Tertanggung diCap/Stempel Pejabat yang Berwenang Surat Keterangan Kematian dari

  8 Pemerintah Setempat

  9 Surat Keterangan Penguburan (Surat Izin Penggunaan Tanah Makam) atau Surat Keterangan Kremasi dari Pemerintah Setempat

  10 Surat Keterangan Kematian dari Rumah Sakit dan Resume Medis Dokter (Form Kresna Life)

  11 Surat keterangan Visum Et Repertum (apabila MD secara tidak wajar) Foto copy Buku Pelaut (Looq Book) yang

  12 masih berlaku Port Of Clearence (Surat Izin

  13 Berlayar)

  14 Crew List yang dikeluarkan oleh pejabat pelabuhan yang berwenang

  (Syahbandar)

  15 Surat keterangan pembuangan mayat di laut oleh Nahkoda yang disahkan oleh pejabat pelabuhan yang berwenang (Syahbandar), dalam hal mayat Peserta yang meninggal dibuang di laut Kronologis kematian dari Nahkoda Kapal

  16

  (Form Kresna Life)

  apabila Tertanggung meninggal dunia di Kapal

  17 Dokumen klaim lainnya yang dianggap penting oleh Penanggung

  TTD

  ( )

  • *Klaim akan mulai diproses setelah dokumen lengkap sesuai dengan check list ini dan semua form

  sudah diisi dengan jelas, lengkap dan jujur

Dokumen yang terkait

PERSYARATAN DAN PETUNJUK TEKNIS PENDAFTA

0 8 6

MASTER PARTS LIST

0 12 7

PENERAPAN MODEL COOPERATIVE LEARNING TIPE PAIR CHECK UNTUK MENINGKATKAN AKTIVITAS DAN HASIL BELAJAR PADA PEMBELAJARAN IPS SISWA KELAS IV SD NEGERI 5 METRO SELATAN

0 9 68

Program Studi Ilmu Adminisitrasi Negara Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Teuku Umar Meulaboh Email: alimasjonsagmail.com Abstrak - PERAN BAPPEDA KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DALAM PENYUSUNAN DOKUMEN PERENCANAAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH TA

0 0 12

SISTEM INFORMASI PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT X THE LOANING INFORMATION SYSTEMS OF MEDICAL RECORDS DOCUMENT IN X HOSPITAL Jerhi Wahyu Fernanda

0 0 5

DOKUMEN NEGARA SANGAT RAHASIA

0 0 10

LINKED LIST ATAU ONE-WAY LIST

0 0 26

PERSYARATAN PELAMAR CPNS TAHUN 2010 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

0 1 6

TEKNIK STEGANOGRAFI DAN ENKRIPSI DOKUMEN GUNA MENJAMIN KEAMANAN DAN INTEGRITAS INFORMASI DALAM LINGKUP ORGANISASI (STUDI KASUS PADA PT SAPTAWARA TEKNOLOGI INDONESIA)

0 0 7

LIST OF AUTHOR VOLUME 32, 2010

0 0 6