Pendaftaran Mahasiswa Beasiswa Penuh – Trisakti School of Management | Kuliah Di Awang-Awang

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Alamat

:

No. KTP

:

No. Telp/ HP

:

No. Pendaftaran / NIM* :
Asal Sekolah

:

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menerima beasiswa dari sumber lain selain dari Trisakti School of Management (TSM) hingga
pendidikan saya di Trisakti School of Management berakhir / lulus.
Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa dari sumber lain maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
paksaan maupun pengaruh dari pihak manapun, dan dapat saya pertanggung jawabkan di hadapan hukum.

Jakarta, _________2013

Hormat Saya,

Materai Rp. 6.000,-

(__________________)

Ket :*) Jika sebelumnya sudah pernah melakukan pendaftaran di TSM harap mencantumkan
No. Pendaftaran / NIM