Pendaftaran Mahasiswa Beasiswa Penuh Trisakti School of Management 2015 - Dunia Info dan Tips

USM KE :

1 2

FOTO
3X4

TRISAKTI SCHOOL OF MANAGEMENT
STIE TRISAKTI
JL. KYAI TAPA NO.20 GROGOL JAKARTA 11440 TEL (021) 5666717 ext. 100,290,260 FAX. 5635480
www.stietrisakti.ac.id
E-mail : pmb@stietrisakti.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
PROGRAM STUDI:
S1 Manj

S1 Manj Bekasi

S1 Akt

S1 Akt Bekasi

S1 Lanj Akt

S1 Lanj Manj

PERHATIAN :
1. FORMULIR INI TIDAK DIPUNGUT BIAYA. BIAYA UJIAN SARINGAN MASUK AKAN DIKENAKAN PADA SAAT MENDAFTAR.
2. MEMBAWA PASFOTO 2X3 (1 LEMBAR) PADA SAAT MENDAFTAR
3. FORMULIR INI DAPAT DIFOTO COPY

1.

NAMA LENGKAP

2.

TEMPAT/TGL LAHIR

TGL

BLN

THN

KOTA
NO. KTP

3.

ALAMAT CALON
MAHASISWA
KOTA

RT

KODE POS

RW

TEL.

HP.
4.

NAMA ORTU/WALI

5.

ALAMAT ORTU/WALI
KOTA

KODE POS

6.

JENIS KELAMIN

1

PRIA

2

WANITA

7.

AGAMA

1 ISLAM

2 KRISTEN

3 KATOLIK

4 BUDDHA

5 HINDU

8.

MATA KULIAH AGAMA

1 ISLAM

2 KRISTEN

3 KATOLIK

4 BUDDHA

5 HINDU

1 SMAN

2 SMK

YANG AKAN DIAMBIL
9.

ASAL SEKOLAH

3 SMA SWASTA

4 SMK SWASTA

5 LUAR NEGERI

KODE SEKOLAH
NAMA SEKOLAH
PROPINSI
10. JURUSAN SMA/SMK

KAB/KODYA/KOTIP

1

IPA

2

IPS

3

BHS

5

Pj

6

Sekr

7

………

4

AK

11. TAHUN LULUSAN
SMA/SMEA
NO. IJAZAH
12. KEWARGANEGARAAN

1 WNI

STK
2 WNA

13. WAKTU KULIAH YANG DIAMBIL
14. BIAYA STUDI

1 PAGI

2 SORE

1 ORANGTUA/WALI

2 IKATAN DINAS

5 TUGAS BELAJAR

6 LAIN-LAIN

15. MENDAFTAR SPMB/SNMPTN

1 YA

3 BEASISWA

4 SENDIRI

2 TIDAK

16. KEADAAN AYAH

1 MASIH HIDUP

2 MENINGGAL

17. KEADAAN IBU

1 MASIH HIDUP

2 MENINGGAL

18. PENDIDIKAN AYAH

1 TDAK TAMAT SD

2 TAMAT SD

3 TAMAT SMTP

4 TAMAT SMTA

5 DIPLOMA

6 D-3

7 S-1

8 S-2

1 TDAK TAMAT SD

2 TAMAT SD

3 TAMAT SMTP

4 TAMAT SMTA

5 DIPLOMA

6 D-3

7 S-1

8 S-2
4 PEGAWAI SWASTA

9 S-3
19. PENDIDIKAN IBU

20. PEKERJAAN AYAH

21. PEKERJAAN IBU

22. PENGHASILAN
ORANGTUA/BULAN

23. TEMPAT TINGGAL
24. KERJA KULIAH

1 PEGAWAI NEGERI

2 ABRI

3 PETANI

5 USAHA SENDIRI

6 PENSIUNAN

7 LAIN-LAIN

1 PEGAWAI NEGERI

2 ABRI

3 PETANI

5 USAHA SENDIRI

6 PENSIUNAN

7 LAIN-LAIN

4 PEGAWAI SWASTA

1 Rp. 4.000.000 - Rp. 5.000.000

4 Rp. 7.000.000 - Rp. 8.000.000

2 Rp. 5.000.000 - Rp 6.000.000

5 Rp. 8.000.000 - Rp. 9.000.000

3 Rp. 6.000.000 - Rp 7.000.000

6 LEBIH DARI Rp. 9.000.000

1 ASRAMA

2 INDEKOS/SEWA

1 YA

3 SENDIRI/KEL

4 LAIN-LAIN

2 TIDAK

NAMA PERUSAHAAN …………
ALAMAT PERUSAHAAN ………
NO. TELP PERUSAHAAN ……...
BIDANG USAHA ………………..
JABATAN ……………………….
25. PERNAH KULIAH

1 YA

26. KURSUS BAHASA INGGRIS

1 YA

27. UKURAN JAKET

1 S

2 TIDAK

3 S1
2 TIDAK

2 M

STIE TRISAKTI

5 LULUS

6 TIDAK LULUS

TOEFL SCORE

4

3 L

28. PERNAH MELAKUKAN PERJALANAN KE LUAR NEGERI
SEBUTKAN
29. LULUSAN D3 DARI

4 D3

1 YA

XL

5 XXL
2 TIDAK

NIM D3 STIE TRISAKTI

NON STIE TRISAKTI, SEBUTKAN
30. Alamat E-mail
PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan apabila kemudian hari ternyata data tersebut tidak benar/palsu, maka saya bersedia
menerima sanksi apapun yang dikenakan oleh Trisakti School of Management atau STIE Trisakti.

Jakarta, …………………………………….
Petugas

( ……………………………………………. )

yang bersangkutan

( ……………………………………………. )