LEMBAR VERIFIKASI N0MINASI MTs-MA

VERIFIKASI NOMINASI PESERTA UJIAN NASIONAL MADRASAH
KEMENTERIAN AGAMA KOTA SURABAYA TAHUN 2016/2017
A.

Sub Rayon ( SR )
:
Nama Madrasah
:
Status Ijin Operasional*)
Status Akreditasi /Tahun :
Alamat Madrasah / Telp :

………………………………………..…............
Jabatan Dalam SR
: Ketua / Anggota
………………………………………..…............
Status Madrasah
: Negeri / Swasta
: tidak berlaku / berlaku s.d ...................................
Kurikulum yg digunakan*) : 2006 / 2013 / SPK
...... / diterbitkan tahun ............ s.d tahun ............

………………………………………..…............

B.

Rekapitulasi Jumlah Siswa Tahun Pelajaran 2016/2017
Nama Madrasah

Jumlah Siswa
Kls……..
L
P

Kls…….
L

P

Jml Total

Ket

Kls………
L
P

Jumlah
C.

Hasil Verifikasi
1. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi
Uraian

Ada

Kesediaan
Tidak Ada

Baik

Kondisi

Kurang

Ket

1. Daftar Calon Peserta (DCP) yang di Tarik dari Emis
2. Dokumen Kurikulum yg sudah disahkan Kasi Pendma (dok
1)

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

2.

Buku Induk
Buku Klaper
Buku Mutasi
Surat Mutasi Asli yang disahkan Kemenag Kota Surabaya
Rapor Calon Pesrta
Rapor Siswa Mutasi
DKN/Legger Kelas Ujian pada semester 1 s.d.4
Photo copy Ijazah dan SKHUS SD/MI
Photo copy Akte Kelahiran CP UN
Piagam/Sertifikat/SK Hasil Akreditasi
Ijin Operasional Maddrasah (Khusus Swasta)

SK kepala Madrasah (Khusus Swasta)
Berkas yang dibendel
Ketersediaan
Ada
Tdk Ada

Uraian
D.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Ket

Surat Pengantar
Surat Permohonan sebagai peserta Ujian Nasional
Berita Acara serah terima Daftar CP
Rekapitulasi jumlah siswa lengkap
Fc SK/Piagam Izin Penyelenggaraan Operasional Madrasah (Khusus Swasta)

Fc. Piagam /Sertifikat/ SK Akreditasi
Fc. SK Kepala Madrasah (Khusus Swasta)
Fc. Surat Mutasi (Sudah Direkomendasi oleh Kemenag Kota Surabaya)

Daftar Calon Peserta yang di Tarik dari Emis
Permasalahan

E.

Jumlah Siswa Mutasi

: L = ……….

P = ……….

Jumlah = ……….

No
1
2

3
4

Surabaya, ……………………….2016
Tim Verifikator
Nama
Asal Madrasah

Tanda Tangan
1
2
3
4

Mengetahui
Ketua Sub Rayon Yang Diverifikasi

Menyetujui
Kepala Madrasah yang Diverifikasi

……………………………………
NIP ……………………………..

………………………………..
NIP …………………………
Mengesahkan
Pengawas Dinas Pendidikan Kota Surabaya

………………………………..
NIP …………………………