LEMBAR VERIFIKASI N0MINASI MI
VERIFIKASI NOMINASI PESERTA UJIAN SEKOLAH/MADRASAH MI
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SURABAYA TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. Sub Rayon ( SR )
Nama Madrasah
Alamat Madrasah / Telp
Status Akreditasi /Tahun
Status Ijin Operasional*)
: ……………………………
Jabatan Dalam SR
: Ketua / Anggota
: ……………………………
Status Madrasah
: Negeri / Swasta
: ………………………………………..… Kurikulum yg digunakan*) : 2006 / 2013 /SPK
: ...... / diterbitkan tahun ............ s.d tahun ............
: tidak berlaku / berlaku s.d .......................
B. Rekapitulasi Jumlah Siswa Tahun Pelajaran 2016/2017
Jml
Total
JUMLAH SISWA
NAMA MADRASAH
L
Kelas I
P
Jml
Kelas II
L
P
Jml
Kelas III
L
P
Jml
Kelas IV
L
P
Jml
Kelas V
L
P
Jml
Kelas VI
L
P
Jml
JUMLAH
C. Hasil Verifikasi
1. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi
Ketersediaan
Tidak
Ada
Ada
Uraian
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Baik
Ket
Kurang
Daftar Calon Peserta (DCP)
Dokumen Kurikulum yang sudah disahkan kasi Pendma (dokumen 1)
Buku Induk
Buku Klaper
Buku Mutasi
Surat Mutasi Asli yang disahkan Kemenag Kota Sby
Rapor Calon Peserta semester 1 s.d. 10
Rapor Siswa Mutasi
DKN/Legger Semester 1 s.d.10
Photo copy Akte Kelahiran Calon Peserta
Piagam/Sertifikat/SK Hasil Akreditasi
Ijin Operasional Madrasah (Khusus Swasta)
SK kepala Madrasah (Khusus Swasta)
2.
Berkas yang dibendel
Ketersediaan
Ada
Tdk Ada
Uraian
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Kondisi
Ket/ Tertanggal
Surat Pengantar
Surat Permohonan sebagai peserta Ujian Sekolah/Madrasah
Rekapitulasi jumlah siswa lengkap
Fc SK/Piagam Izin Penyelenggaraan Operasional Madrasah (Swasta)
Fc. Piagam /Sertifikat/ SK Akreditasi
Fc. SK Kepala Madrasah (Khusus Swasta)
Fc. Surat Mutasi (Sudah Direkomendasi oleh Kemenag Kota Sby)
Daftar Calon Peserta Ujian diketahui pengawas pembina
D. Permasalahan
E. Jumlah Siswa Mutasi : L = …… P = …… Jumlah = ……
No
1
2
3
4
Nama
Surabaya, ……………………….2016
Tim Verifikator :
Asal Madrasah
TandaTangan
1
2
3
4
Mengetahui
Ketua Sub Rayon Yang Diverifikasi
Menyetujui
Kepala Madrasah yang Diverifikasi
……………………………………
NIP ……………………………..
………………………………..
NIP …………………………
Mengesahkan
Pengawas Pembina
……….………………………………
Ket
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SURABAYA TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. Sub Rayon ( SR )
Nama Madrasah
Alamat Madrasah / Telp
Status Akreditasi /Tahun
Status Ijin Operasional*)
: ……………………………
Jabatan Dalam SR
: Ketua / Anggota
: ……………………………
Status Madrasah
: Negeri / Swasta
: ………………………………………..… Kurikulum yg digunakan*) : 2006 / 2013 /SPK
: ...... / diterbitkan tahun ............ s.d tahun ............
: tidak berlaku / berlaku s.d .......................
B. Rekapitulasi Jumlah Siswa Tahun Pelajaran 2016/2017
Jml
Total
JUMLAH SISWA
NAMA MADRASAH
L
Kelas I
P
Jml
Kelas II
L
P
Jml
Kelas III
L
P
Jml
Kelas IV
L
P
Jml
Kelas V
L
P
Jml
Kelas VI
L
P
Jml
JUMLAH
C. Hasil Verifikasi
1. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi
Ketersediaan
Tidak
Ada
Ada
Uraian
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Baik
Ket
Kurang
Daftar Calon Peserta (DCP)
Dokumen Kurikulum yang sudah disahkan kasi Pendma (dokumen 1)
Buku Induk
Buku Klaper
Buku Mutasi
Surat Mutasi Asli yang disahkan Kemenag Kota Sby
Rapor Calon Peserta semester 1 s.d. 10
Rapor Siswa Mutasi
DKN/Legger Semester 1 s.d.10
Photo copy Akte Kelahiran Calon Peserta
Piagam/Sertifikat/SK Hasil Akreditasi
Ijin Operasional Madrasah (Khusus Swasta)
SK kepala Madrasah (Khusus Swasta)
2.
Berkas yang dibendel
Ketersediaan
Ada
Tdk Ada
Uraian
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Kondisi
Ket/ Tertanggal
Surat Pengantar
Surat Permohonan sebagai peserta Ujian Sekolah/Madrasah
Rekapitulasi jumlah siswa lengkap
Fc SK/Piagam Izin Penyelenggaraan Operasional Madrasah (Swasta)
Fc. Piagam /Sertifikat/ SK Akreditasi
Fc. SK Kepala Madrasah (Khusus Swasta)
Fc. Surat Mutasi (Sudah Direkomendasi oleh Kemenag Kota Sby)
Daftar Calon Peserta Ujian diketahui pengawas pembina
D. Permasalahan
E. Jumlah Siswa Mutasi : L = …… P = …… Jumlah = ……
No
1
2
3
4
Nama
Surabaya, ……………………….2016
Tim Verifikator :
Asal Madrasah
TandaTangan
1
2
3
4
Mengetahui
Ketua Sub Rayon Yang Diverifikasi
Menyetujui
Kepala Madrasah yang Diverifikasi
……………………………………
NIP ……………………………..
………………………………..
NIP …………………………
Mengesahkan
Pengawas Pembina
……….………………………………
Ket