FORM D VERIFIKASI VENDOR KHUSUS KAP
FORM VERIFIKASI VENDOR KHUSUS
D. VERIFIKASI KANTOR AKUNTAN PUBLIK/KAP
I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI
Membawa dan menyerahkan hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF yang
dibundel dalam bentuk CD / DVD, untuk dokumen-dokumen berikut:
Nama Dokumen
Penamaan File-nya
1.
01-Akte-[KAP].pdf
01-A-PendaftaranKAP -[NamaKAP].pdf
2.
Akta Pendirian KAP.
a. Surat pendaftaran KAP di Pengadilan Negeri
Setempat
b. Surat Ijin Pendirian Kantor Cabang (apabila yg
mendaftar adalah Kantor Cabang)
Surat Ijin Akuntan Publik dari Menteri Keuangan.
01-B-IjinPendirianKAP-[NamaKAP].pdf
02-IjinMenteri-[NamaKAP].pdf
3.
Surat Tanda Terdaftar Akuntan Publik/Kantor Akuntan
Publik di Badan Pemeriksa Keuangan (BPK).
03-TandaTerdaftar-[NamaKAP].pdf
4.
Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang berlaku.
04-TDP-[namaperusahaan].pdf
5.
Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagai wajib pajak.
05-SKT-[namaperusahaan].pdf
6.
Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan 15
(lima belas) digit angka.
Bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan
(SPT) Pajak Penghasilan (PPh) tahun terakhir dan Surat
Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29 (PPh Badan) untuk
pembayaran kekurangan pajak Penghasilan Badan atau
Surat Keterangan Fiskal.
Surat Pengukuhan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP)
dengan kode sei faktur pajak 5 (lima) digit huruf dan 3
(tiga) digit angka.
Keterangan ijin domisili perusahaan terakhir yang masih
berlaku.
Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur / pimpinan
perusahaan.
Bukti / keterangan pengalaman perusahaan dalam
bentuk Kontrak/SPK/Ikatan kerja 4 tahun terakhir.
Kecuali penyedia barang/jasa yang baru berdiri di bawah
3 (tiga) tahun.
Hasil scan dari ijasah asli, sertifikat asli kursus-kursus
dan KTP asli dari tenaga ahli / inti perusahaan.
06-NPWP-[namaperusahaan].pdf
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Hasil scan dari Kartu Keluarga (KK) asli dari para
Pemegang Saham. Atau, hasil scan KK asli Direktur
Utama untuk perusahaan BUMN/BUMD.
07-SPT-Tahunan-[namaperusahaan].pdf
07-SSP-PPH-[namaperusahaan].pdf
07-SSP29-[namaperusahaan].pdf
07-SKFiskal-[namaperusahaan].pdf
08-PKP-[namaperusahaan].pdf
09-Domisili-[namaperusahaan].pdf
10-KTP-Direktur-[namaperusahaan].pdf
11-Kontrak-[namaperusahaan].pdf
12-Ijazah-Nama-[namaperusahaan].pdf
12-Sertifikat-01-Nama-[namaperusahaan].pdf
12-Sertifikat -02-Nama-[namaperusahaan].pdf
12-KTP-01-Nama-[namaperusahaan].pdf
dst
13-KTP-01-Nama-[namaperusahaan].pdf
13-KK-01-Nama-[namaperusahaan].pdf
13-KTP-02-Nama-[namaperusahaan].pdf
13-KK-02-Nama-[namaperusahaan].pdf
dst.
Membawa dan menunjukan DOKUMEN ASLI dari poin 1 s/d 9 dan poin 11.
Untuk poin 10, 12 dan 13 tidak diperlukan menunjukkan dokumen asli pada saat proses verifikasi.
Membuat dan menyerahkan dokumen asli serta melampirkan hasil scan-nya (SOFTCOPY) dalam format PDF yang
disatukan dalam CD/DVD sebelumnya, untuk dokumen-dokumen berikut:
Nama Dokumen
Penamaan File-nya
14.
14-SuratTunduk-[namaperusahaan].pdf
15.
16.
17.
18.
Surat Pernyataan Tunduk Terhadap Ketentuan yang
termuat dalam dokumen prakualifikasi atau dokumen
lainnya yang terkait, bermaterai cukup (Rp.6.000,-)
(Contoh Formulir A).
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, bermaterai
cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir B)
Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang
dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura I (Persero) atau
Instansi Pemerintah / Instansi Lain, bermaterai cukup
(Rp.6.000,-) (Contoh Formulir C)
Pakta Integritas (Contoh Formulir D)
15-SuratKebenaranDokumen-[namaperusahaan].pdf
16-SuratTidakDaftarHitam-[namaperusahaan].pdf
17-PaktaIntegritas-[namaperusahaan].pdf
Bagi petugas yang menyerahkan dan bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari
Direktur/Pimpinan perusahaan bermaterai cukup (Rp.6.000,-) dan melampirkan photo copy KTP Pemberi Kuasa
(Direktur/Pimpinan Perusahaan) dan photo copy KTP penerima kuasa, dan apabila yang menyampaikan adalah
Direktur /Pimpinan Perusahaan harus menunjukkan identitas sebagai Direktur/Pimpinan Perusahaan (SIUP/Akta
Perusahaan), sesuai dengan yang tercantum dalam Akta Perusahaan yang masih berlaku.
II. TEMPAT/WAKTU
1. Tempat Penyerahan CD/DVD Softcopy & Dokumen untuk diverifikasi:
Kantor Pusat
Sekretariat Panitia Pengadaan - Kantor Pusat PT Angkasa Pura I (Persero)
Kota Baru Bandar Kemayoran Blok B.12 Kav. 2 - Telepon : 021 654 1961 Ext: 2587, Fax : 021 654 1514
Email: procurement@angkasapura1.co.id
Adisucipto - Yogyakarta
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Adisucipto - Yogyakarta
Jalan Solo Km. 9 Yogyakarta 55282
Telepon: (0274) 489-466 Fax: (0274) 488-155
Email: eprocurement.jog@angkasapura1.co.id
Hasanuddin - Makassar
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Hasanuddin - Makassar
Jl. Bandar Udara Hasanuddin - Mandai Makasar 90552
Telepon: (411) 550-123 Fax: (411) 553-183
Email: eprocurement.upg@angkasapura1.co.id
Sam Ratulangi - Manado
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Sam Ratulangi - Manado
Jl. Aa Maramis , Manado 95374
Telepon: (0431) 811-1449 Fax: (0431) 811-595
Email: eprocurement.mdc@angkasapura1.co.id
Ahmad Yani – Semarang
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Ahmad Yani - Semarang
Jalan Puad Ahmad Yani - Semarang
Telepon: (024) 7608-735 Fax: (024) 760-3506
Email: eprocurement.srg@angkasapura1.co.id
Ngurah Rai - Bali
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Ngurah Rai - Bali
Gedung Sabha Lantai 1 Bandara I Gusti Ngurah Rai
Telepon: (0361) 9351011 Ext: 5811 – 5810
Email: eprocurement.dps@angkasapura1.co.id
Bandar Udara Internasional Lombok
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandar Udara Internasional Lombok
Jalan By Pass Tanah Awu Lombok Tengah
Telepon: (0370) 6157000 Fax: (0370) 6157010
Email: eprocurement.bil@angkasapura1.co.id
Adisumarmo - Surakarta
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Adisumarmo - Surakarta
Bandara Internasional Adi Soemarmo - Kantor Administrasi
Procurement Section
Telepon: (0271) 780400 Fax: (0271) 780058
Email: eprocurement.soc@angkasapura1.co.id
El Tari – Kupang
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara El Tari – Kupang
Jl. Adisucipto Terminal B , Kupang 85361
Telepon: (0380) 881668 Fax: (0380) 881263
Email: eprocurement.koe@angkasapura1.co.id
Syamsudin Noor – Banjarmasin
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Syamsudin Noor - Banjarmasin
Jl. Angkasa Landasan Ulin Banjarbaru - 70724 A
Telepon: (0511) 705-277 Fax: (0511) 4705-251
Email: eprocurement.bdj@angkasapura1.co.id
Sepinggan – Balikpapan
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Sepinggan – Balikpapan
Jalan Marsma Iswahyudi Sepinggan Balikpapan – 76115
Tel: (0542) 766-886 Fax: (0542) 766-832, (0542) 705-251
Email: eprocurement.bpn@angkasapura1.co.id
Frans Kaisiepo-Biak
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Frans Kaisiepo - Biak
Jl. Moh. Yamin , Biak , Papua
Telepon: (0961) 22555 Fax: (0961) 22106
Email: eprocurement.bik@angkasapura1.co.id
Juanda - Surabaya
Sekretariat Panita Pengadaan
Bandara Juanda - Surabaya
Jalan IR. H. Juanda No. 1 – Surabaya
Telepon: (031) 298-6200 Fax: (031) 866-7506
Email: eprocurement.sub@angkasapura1.co.id
Pattimura - Ambon
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Pattimura - Ambon
Jl. Dr. Leimena Laha - Ambon 97236
Telepon: (0911) 323770 Fax: (0911) 323773
Email: eprocurement.amq@angkasapura1.co.id
Strategic Business Unit (SBU)
Sekretariat Panitia Pengadaan
Strategic Business Unit (SBU)
Gedung Terpadu Lantai 3 - Bandara Internasional I Gusti
Ngurah Rai - Bali
Telepon: (0361) 935-1011 Fax: (0361) 935-1032
Email: eprocurement.sbu@angkasapura1.co.id
2. Waktu : Sesuai UNDANGAN VERIFIKASI melalui email
1.
Surat Pernyataan Tunduk Terhadap Ketentuan Prakualifikasi
Contoh Lampiran Formulir A
KEPALA SURAT (KOP SURAT)
PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
TUNDUK TERHADAP KETENTUAN PRAKUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini
: ……………………………………………………………
Nama penanggung jawab
: ……………………………………………………………
Tempat tanggal lahir
: ……………………………………………………………
Jabatan dalam perusahaan
: ……………………………………………………………
Nama perusahaan
: ……………………………………………………………
Alamat perusahaan
: ……………………………………………………………
Nomor telepon
: ……………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tunduk terhadap ketentuan yang termuat
dalam dokumen prakualifikasi dan pendukung lainnya yang terkait.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, ……………
4
Yang Membuat Pernyataan
Hormat kami,
Meterai Rp.6.000,00
Tanda tangan
Cap / Stempel
Nama Jelas
Jabatan
Direktur Utama / Direktur
2.
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
Contoh Lampiran Formulir B
KEPALA SURAT (KOP SURAT)
PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
_________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami :
Nama Penanggung jawab
Alamat Perusahaan
Telepon Kantor
Jabatan dalam Perusahaan
:
:
:
:
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan/isi adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen dan formulir yang telah kami berikan
tidak benar/palsu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam PT.Angkasa Pura I (Persero) dan
tidak diikutsertakan dalam setiap Pengadaan Barang dan Jasa selama 2 (dua) tahun;
b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata;
c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan penuh dengan rasa tanggung jawab.
Jakarta,………………….
4
PT. …………………………
Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan
Meterai
Rp. 6000,Dan Cap
Perusahaan
(Nama jelas)
Catatan :
Proses prakualifikasi ini dituntut kebenaran data, diperingatkan jangan sekali-kali memasukkan data
yang tidak benar.
3.
Surat Pernyataan Tidak Termasuk Dalam Daftar Hitam
Contoh Lampiran Formulir C
KEPALA SURAT (KOP SURAT)
PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
_________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan dibawah ini
: ……………………………………………………………………………….
Nama Penanggung Jawab
Tempat tanggal lahir
Jabatan
Nama perusahaan
Alamat perusahaan
Nomor telepon
:
:
:
:
:
:
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tidak termasuk dalam daftar hitam
yang dikeluarkan oleh PT.Angkasa Pura I (Persero) dan atau Instansi / Perusahaan lain (atau
dilampiri keterangan lain apabila ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, ……………
4
Yang Membuat Pernyataan
Hormat kami,
Meterai Rp.6.000,00
Tanda tangan
Cap / Stempel
Nama Jelas
Jabatan
Direktur Utama / Direktur
4.
Pakta Integritas
Contoh Lampiran Formulir D
KEPALA SURAT (KOP SURAT)
PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
_________________________________________________________________________
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama (lengkap)
Alamat
Nama Perusahaan
Jabatan
: ……………………..…….......................................…..
: ……………………………….......................................
: ……………………………......................................….
: ……………………………….......................................
Bahwa dalam rangka pelaksanaan pelelangan di lingkungan PT. Angkasa Pura I (Persero),
dengan ini menyatakan bahwa :
1.
Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) ;
2.
Akan melaporkan kepada pejabat yang berwenang dari PT. Angkasa Pura I (Persero) apabila
mengetahui adanya indikasi Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) di dalam proses pelelangn
pekerjaan / penghadaan barang dan atau jasa ini ;
3.
Dalam proses pelelangan pekerjaan / pengadaan, berjanji akan mengikuti pelelangan ini secara
besih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan
penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ;
4.
Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sangsi moral, sangsi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-udangan yang berlaku ;
Jakarta, ……………….
4
PT./CV. ………....................
Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan
Stempel Perusahaan
(Meterai Rp. 6.000,-)
(Nama Jelas)
5.
Surat Kuasa
Contoh Lampiran Formulir E
KEPALA SURAT (KOP SURAT)
PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
_________________________________________________________________________
Yang bertandatangan dibawah ini :
I.
Nama
Jabatan
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
:
:
:
:
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II.
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan
verifikasi dokumen perusahaan PT/CV. .............................................................
di PT. Angkasa Pura I (Persero).
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal-Bulan-Tahun
Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa
MATERAI RP. 6000,-
..................................
...........................................
D. VERIFIKASI KANTOR AKUNTAN PUBLIK/KAP
I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI
Membawa dan menyerahkan hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF yang
dibundel dalam bentuk CD / DVD, untuk dokumen-dokumen berikut:
Nama Dokumen
Penamaan File-nya
1.
01-Akte-[KAP].pdf
01-A-PendaftaranKAP -[NamaKAP].pdf
2.
Akta Pendirian KAP.
a. Surat pendaftaran KAP di Pengadilan Negeri
Setempat
b. Surat Ijin Pendirian Kantor Cabang (apabila yg
mendaftar adalah Kantor Cabang)
Surat Ijin Akuntan Publik dari Menteri Keuangan.
01-B-IjinPendirianKAP-[NamaKAP].pdf
02-IjinMenteri-[NamaKAP].pdf
3.
Surat Tanda Terdaftar Akuntan Publik/Kantor Akuntan
Publik di Badan Pemeriksa Keuangan (BPK).
03-TandaTerdaftar-[NamaKAP].pdf
4.
Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang berlaku.
04-TDP-[namaperusahaan].pdf
5.
Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagai wajib pajak.
05-SKT-[namaperusahaan].pdf
6.
Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan 15
(lima belas) digit angka.
Bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan
(SPT) Pajak Penghasilan (PPh) tahun terakhir dan Surat
Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29 (PPh Badan) untuk
pembayaran kekurangan pajak Penghasilan Badan atau
Surat Keterangan Fiskal.
Surat Pengukuhan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP)
dengan kode sei faktur pajak 5 (lima) digit huruf dan 3
(tiga) digit angka.
Keterangan ijin domisili perusahaan terakhir yang masih
berlaku.
Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur / pimpinan
perusahaan.
Bukti / keterangan pengalaman perusahaan dalam
bentuk Kontrak/SPK/Ikatan kerja 4 tahun terakhir.
Kecuali penyedia barang/jasa yang baru berdiri di bawah
3 (tiga) tahun.
Hasil scan dari ijasah asli, sertifikat asli kursus-kursus
dan KTP asli dari tenaga ahli / inti perusahaan.
06-NPWP-[namaperusahaan].pdf
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Hasil scan dari Kartu Keluarga (KK) asli dari para
Pemegang Saham. Atau, hasil scan KK asli Direktur
Utama untuk perusahaan BUMN/BUMD.
07-SPT-Tahunan-[namaperusahaan].pdf
07-SSP-PPH-[namaperusahaan].pdf
07-SSP29-[namaperusahaan].pdf
07-SKFiskal-[namaperusahaan].pdf
08-PKP-[namaperusahaan].pdf
09-Domisili-[namaperusahaan].pdf
10-KTP-Direktur-[namaperusahaan].pdf
11-Kontrak-[namaperusahaan].pdf
12-Ijazah-Nama-[namaperusahaan].pdf
12-Sertifikat-01-Nama-[namaperusahaan].pdf
12-Sertifikat -02-Nama-[namaperusahaan].pdf
12-KTP-01-Nama-[namaperusahaan].pdf
dst
13-KTP-01-Nama-[namaperusahaan].pdf
13-KK-01-Nama-[namaperusahaan].pdf
13-KTP-02-Nama-[namaperusahaan].pdf
13-KK-02-Nama-[namaperusahaan].pdf
dst.
Membawa dan menunjukan DOKUMEN ASLI dari poin 1 s/d 9 dan poin 11.
Untuk poin 10, 12 dan 13 tidak diperlukan menunjukkan dokumen asli pada saat proses verifikasi.
Membuat dan menyerahkan dokumen asli serta melampirkan hasil scan-nya (SOFTCOPY) dalam format PDF yang
disatukan dalam CD/DVD sebelumnya, untuk dokumen-dokumen berikut:
Nama Dokumen
Penamaan File-nya
14.
14-SuratTunduk-[namaperusahaan].pdf
15.
16.
17.
18.
Surat Pernyataan Tunduk Terhadap Ketentuan yang
termuat dalam dokumen prakualifikasi atau dokumen
lainnya yang terkait, bermaterai cukup (Rp.6.000,-)
(Contoh Formulir A).
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, bermaterai
cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir B)
Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang
dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura I (Persero) atau
Instansi Pemerintah / Instansi Lain, bermaterai cukup
(Rp.6.000,-) (Contoh Formulir C)
Pakta Integritas (Contoh Formulir D)
15-SuratKebenaranDokumen-[namaperusahaan].pdf
16-SuratTidakDaftarHitam-[namaperusahaan].pdf
17-PaktaIntegritas-[namaperusahaan].pdf
Bagi petugas yang menyerahkan dan bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari
Direktur/Pimpinan perusahaan bermaterai cukup (Rp.6.000,-) dan melampirkan photo copy KTP Pemberi Kuasa
(Direktur/Pimpinan Perusahaan) dan photo copy KTP penerima kuasa, dan apabila yang menyampaikan adalah
Direktur /Pimpinan Perusahaan harus menunjukkan identitas sebagai Direktur/Pimpinan Perusahaan (SIUP/Akta
Perusahaan), sesuai dengan yang tercantum dalam Akta Perusahaan yang masih berlaku.
II. TEMPAT/WAKTU
1. Tempat Penyerahan CD/DVD Softcopy & Dokumen untuk diverifikasi:
Kantor Pusat
Sekretariat Panitia Pengadaan - Kantor Pusat PT Angkasa Pura I (Persero)
Kota Baru Bandar Kemayoran Blok B.12 Kav. 2 - Telepon : 021 654 1961 Ext: 2587, Fax : 021 654 1514
Email: procurement@angkasapura1.co.id
Adisucipto - Yogyakarta
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Adisucipto - Yogyakarta
Jalan Solo Km. 9 Yogyakarta 55282
Telepon: (0274) 489-466 Fax: (0274) 488-155
Email: eprocurement.jog@angkasapura1.co.id
Hasanuddin - Makassar
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Hasanuddin - Makassar
Jl. Bandar Udara Hasanuddin - Mandai Makasar 90552
Telepon: (411) 550-123 Fax: (411) 553-183
Email: eprocurement.upg@angkasapura1.co.id
Sam Ratulangi - Manado
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Sam Ratulangi - Manado
Jl. Aa Maramis , Manado 95374
Telepon: (0431) 811-1449 Fax: (0431) 811-595
Email: eprocurement.mdc@angkasapura1.co.id
Ahmad Yani – Semarang
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Ahmad Yani - Semarang
Jalan Puad Ahmad Yani - Semarang
Telepon: (024) 7608-735 Fax: (024) 760-3506
Email: eprocurement.srg@angkasapura1.co.id
Ngurah Rai - Bali
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Ngurah Rai - Bali
Gedung Sabha Lantai 1 Bandara I Gusti Ngurah Rai
Telepon: (0361) 9351011 Ext: 5811 – 5810
Email: eprocurement.dps@angkasapura1.co.id
Bandar Udara Internasional Lombok
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandar Udara Internasional Lombok
Jalan By Pass Tanah Awu Lombok Tengah
Telepon: (0370) 6157000 Fax: (0370) 6157010
Email: eprocurement.bil@angkasapura1.co.id
Adisumarmo - Surakarta
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Adisumarmo - Surakarta
Bandara Internasional Adi Soemarmo - Kantor Administrasi
Procurement Section
Telepon: (0271) 780400 Fax: (0271) 780058
Email: eprocurement.soc@angkasapura1.co.id
El Tari – Kupang
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara El Tari – Kupang
Jl. Adisucipto Terminal B , Kupang 85361
Telepon: (0380) 881668 Fax: (0380) 881263
Email: eprocurement.koe@angkasapura1.co.id
Syamsudin Noor – Banjarmasin
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Syamsudin Noor - Banjarmasin
Jl. Angkasa Landasan Ulin Banjarbaru - 70724 A
Telepon: (0511) 705-277 Fax: (0511) 4705-251
Email: eprocurement.bdj@angkasapura1.co.id
Sepinggan – Balikpapan
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Sepinggan – Balikpapan
Jalan Marsma Iswahyudi Sepinggan Balikpapan – 76115
Tel: (0542) 766-886 Fax: (0542) 766-832, (0542) 705-251
Email: eprocurement.bpn@angkasapura1.co.id
Frans Kaisiepo-Biak
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Frans Kaisiepo - Biak
Jl. Moh. Yamin , Biak , Papua
Telepon: (0961) 22555 Fax: (0961) 22106
Email: eprocurement.bik@angkasapura1.co.id
Juanda - Surabaya
Sekretariat Panita Pengadaan
Bandara Juanda - Surabaya
Jalan IR. H. Juanda No. 1 – Surabaya
Telepon: (031) 298-6200 Fax: (031) 866-7506
Email: eprocurement.sub@angkasapura1.co.id
Pattimura - Ambon
Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Pattimura - Ambon
Jl. Dr. Leimena Laha - Ambon 97236
Telepon: (0911) 323770 Fax: (0911) 323773
Email: eprocurement.amq@angkasapura1.co.id
Strategic Business Unit (SBU)
Sekretariat Panitia Pengadaan
Strategic Business Unit (SBU)
Gedung Terpadu Lantai 3 - Bandara Internasional I Gusti
Ngurah Rai - Bali
Telepon: (0361) 935-1011 Fax: (0361) 935-1032
Email: eprocurement.sbu@angkasapura1.co.id
2. Waktu : Sesuai UNDANGAN VERIFIKASI melalui email
1.
Surat Pernyataan Tunduk Terhadap Ketentuan Prakualifikasi
Contoh Lampiran Formulir A
KEPALA SURAT (KOP SURAT)
PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
TUNDUK TERHADAP KETENTUAN PRAKUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini
: ……………………………………………………………
Nama penanggung jawab
: ……………………………………………………………
Tempat tanggal lahir
: ……………………………………………………………
Jabatan dalam perusahaan
: ……………………………………………………………
Nama perusahaan
: ……………………………………………………………
Alamat perusahaan
: ……………………………………………………………
Nomor telepon
: ……………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tunduk terhadap ketentuan yang termuat
dalam dokumen prakualifikasi dan pendukung lainnya yang terkait.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, ……………
4
Yang Membuat Pernyataan
Hormat kami,
Meterai Rp.6.000,00
Tanda tangan
Cap / Stempel
Nama Jelas
Jabatan
Direktur Utama / Direktur
2.
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
Contoh Lampiran Formulir B
KEPALA SURAT (KOP SURAT)
PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
_________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami :
Nama Penanggung jawab
Alamat Perusahaan
Telepon Kantor
Jabatan dalam Perusahaan
:
:
:
:
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan/isi adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen dan formulir yang telah kami berikan
tidak benar/palsu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam PT.Angkasa Pura I (Persero) dan
tidak diikutsertakan dalam setiap Pengadaan Barang dan Jasa selama 2 (dua) tahun;
b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata;
c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan penuh dengan rasa tanggung jawab.
Jakarta,………………….
4
PT. …………………………
Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan
Meterai
Rp. 6000,Dan Cap
Perusahaan
(Nama jelas)
Catatan :
Proses prakualifikasi ini dituntut kebenaran data, diperingatkan jangan sekali-kali memasukkan data
yang tidak benar.
3.
Surat Pernyataan Tidak Termasuk Dalam Daftar Hitam
Contoh Lampiran Formulir C
KEPALA SURAT (KOP SURAT)
PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
_________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan dibawah ini
: ……………………………………………………………………………….
Nama Penanggung Jawab
Tempat tanggal lahir
Jabatan
Nama perusahaan
Alamat perusahaan
Nomor telepon
:
:
:
:
:
:
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tidak termasuk dalam daftar hitam
yang dikeluarkan oleh PT.Angkasa Pura I (Persero) dan atau Instansi / Perusahaan lain (atau
dilampiri keterangan lain apabila ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, ……………
4
Yang Membuat Pernyataan
Hormat kami,
Meterai Rp.6.000,00
Tanda tangan
Cap / Stempel
Nama Jelas
Jabatan
Direktur Utama / Direktur
4.
Pakta Integritas
Contoh Lampiran Formulir D
KEPALA SURAT (KOP SURAT)
PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
_________________________________________________________________________
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama (lengkap)
Alamat
Nama Perusahaan
Jabatan
: ……………………..…….......................................…..
: ……………………………….......................................
: ……………………………......................................….
: ……………………………….......................................
Bahwa dalam rangka pelaksanaan pelelangan di lingkungan PT. Angkasa Pura I (Persero),
dengan ini menyatakan bahwa :
1.
Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) ;
2.
Akan melaporkan kepada pejabat yang berwenang dari PT. Angkasa Pura I (Persero) apabila
mengetahui adanya indikasi Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) di dalam proses pelelangn
pekerjaan / penghadaan barang dan atau jasa ini ;
3.
Dalam proses pelelangan pekerjaan / pengadaan, berjanji akan mengikuti pelelangan ini secara
besih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan
penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ;
4.
Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sangsi moral, sangsi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-udangan yang berlaku ;
Jakarta, ……………….
4
PT./CV. ………....................
Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan
Stempel Perusahaan
(Meterai Rp. 6.000,-)
(Nama Jelas)
5.
Surat Kuasa
Contoh Lampiran Formulir E
KEPALA SURAT (KOP SURAT)
PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
_________________________________________________________________________
Yang bertandatangan dibawah ini :
I.
Nama
Jabatan
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
:
:
:
:
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II.
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan
verifikasi dokumen perusahaan PT/CV. .............................................................
di PT. Angkasa Pura I (Persero).
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal-Bulan-Tahun
Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa
MATERAI RP. 6000,-
..................................
...........................................