LAMPIRAN REKRUTMEN PAH 2017

Form I
Kuningan,
Perihal

2016

: Permohonan menjadi PAI Non PNS Tahun 2017
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Kuningan
Up. Kepala Seksi Bimas Islam
Di
Kuningan

Assalamu’alaikum wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
.........

:

........................................................

Tempat/Tanggal Lahir

:

.................................................................

Pendidikan

:

................................................................

No Telp/HP

:

................................................................

Alamat

:

................................................................
.................................................................

Bermaksud mengajukan permohonan untuk diangkatmenjadi Calon Penyuluh
Agama Islam Non PNS (PAI Non PNS) Tahun 2017 di lingkungan Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Kuningan dan bersedia mengikuti segala
ketentuan sebagaimana yang disyaratkan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.

Biodata;
Fotocopy Ijazah Terakhir & Transkrip Nilai yang dilegalisir;

Fotocopy KTP, dan KK sesuai domisili;
Pas Photo ukuran 3x4=2 buah;
Dan persyaratan lainnya.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak diucapkan
terima kasih.
Wassalam,
Permohonan,

.............................................

Form II
BIODATA
CALON PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS (PAI NON PNS)
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KUNINGAN TAHUN 2017
1. NAMA LENGKAP
: ...........................................................................
2. TEMPAT /TGL LAHIR
: ...........................................................................
3. JENIS KELAMIN

: ...........................................................................
4. PENDIDIKAN TERAKHIR
: ...........................................................................
5. ALAMAT LENGKAP
: Lingkungan/Dusun ............................................
RT ................RW ...............................................
Desa/Kelurahan ................................................
Kecamatan ........................................................
Kabupaten Kuningan
6. NO HP
: ...........................................
7. STATUS PERKAWINAN
: KAWIN/BELUM KAWIN*)
8. PENGALAMAN ORGANISASI:
1. .................................................................................................................
............
2. .................................................................................................................
............
3. .................................................................................................................
............

4. .................................................................................................................
............
9. MAJELIS TAKLIM BINAAN:
1. .................................................................................................................
............
2. .................................................................................................................
............
3. .................................................................................................................
............
4. .................................................................................................................
............
5. .................................................................................................................
............
6. .................................................................................................................
............
10.HONOR FORMAL LAIN YANG DITERIMA SEBAGAI GURU HONORER ATAU
LAINNYA:
1. .......................................................................Rp.............................
(APBN/APBD)
2. .......................................................................Rp.............................

(APBN/APBD)
3. .......................................................................Rp.............................
(APBN/APBD)

..............................................
.2016
Yang bersangkutan
Pasphoto
3x4

.............................................

Catatan:
1. Nama dan identitas lainnya harus sesuai dengan Ijazah/KTP/KK/Rekening
BAnk
2. Coret yang tidak perlu*)
Form III

KOP SURAT MAJELIS TAKLIM/DEWAN KEMAKMURAN MASJID
(DKM).........................

DESA/KEL. .........................KECAMATAN
..........................KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : .......................................................No
Telp. .............................
SURAT KETERANGAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN
Nomor : .....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ...................................................................

Jabatan

: Ketua MT/DKM..........................................

Alamat

: ...................................................................
...................................................................

Menerangkan bahwa :
Nama

: ...................................................................

Tempat/ Tgl Lahir : ...................................................................
Pendidikan Terakhir
Alamat

: ..................................................................

: ...................................................................
...................................................................

Secara nyata dan benar yang namanya tersebut di atas, melaksanakan
kegiatan bimbingan, penyuluhan agama dan pembangunan pada
masyarakat , melalui :
1. Majelis taklim ..................................RT..............RW..............
2. Masjid/Mushalla ..............................RT..............RW..............
Demikian surat keterangan

sebagaimana mestinya.

ini

dibuat

untuk

dapat

dipergunakan

Kuningan, ................................2
016
Mengetahui:
Kepala Desa/ Lurah............................
MT/DKM...............................
Cap/ttd

Ketua

Cap/ttd

............................................................
..............

..........................................
Form IV

KOP SURAT KELOMPOK KERJA PENYULUH (POKJALUH)
KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : .......................................................No
Telp. .............................
SURAT REKOMENDASI
Nomor : .....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP.
Jabatan
Alamat

: H. DEDE WAHID HASIM, S.Ag.,M.Pd.I
: ...................................................................
: Ketua POKJALUH
: ...................................................................
...................................................................
Merekomendasikan bahwa :
Nama
: ...................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ...................................................................
Pendidikan Terakhir
: ..................................................................
Alamat
: ...................................................................
...................................................................

Adalah tokoh/pemuka agama yang sudah dikenal dan diketahui kiprah,
pengalaman
dan
pengabdiannya
dalam
bidang
dakwah
dan
pembangunan di tengah masyarakat. Oleh karena itu, kami mendukung
tokoh/pemuka agama tersebut untuk mengikuti Rekruitmen Penyuluh
Agama Islam Non PNS Tahun 2017 sesuai dengan peraturan dan
perundangan yang berlaku.
Demikian surat rekomendasi
sebagaimana mestinya.

ini dibuat untuk dapat dipergunakan
Kuningan, ........................................20
16
KETUA
Cap/ttd

.............................................................
..

Form V
KOP SURAT MAJELIS ULAMA INDONESIA ( MUI )
KECAMATAN ...........................................KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : ........................No Telp. .............................
SURAT REKOMENDASI
Nomor : .....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ...................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ...................................................................
Jabatan
: Ketua MUI
Alamat
: ...................................................................
...................................................................
Merekomendasikan bahwa :

Nama
: ...................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ...................................................................
Pendidikan Terakhir
: ..................................................................
Alamat
: ...................................................................
...................................................................
Adalah tokoh/pemuka agama yang sudah dikenal dan diketahui kiprah,
pengalaman
dan
pengabdiannya
dalam
bidang
dakwah
dan
pembangunan di tengah masyarakat. Oleh karena itu, kami mendukung
tokoh/pemuka agama tersebut untuk mengikuti Rekruitmen Penyuluh
Agama Islam Non PNS Tahun 2017 sesuai dengan peraturan dan
perundangan yang berlaku.
Demikian surat rekomendasi
sebagaimana mestinya.

ini dibuat untuk dapat dipergunakan
Kuningan, ........................................20
16
KETUA
Cap/ttd

.............................................................
..

*) catatan :
Form V ini hanya untuk tokoh/pemuka agamayang diusulkan sebagai calon PAI
Non PNS

Form VI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ...................................................................

Tempat / Tgl Lahir: ...................................................................
Alamat

: ...................................................................

...................................................................
Adalah Calon Peserta Seleksi Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun 2017,
dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia melaksanakan tugas dengan sungguh-sungguh sebagai
Penyuluh Agama Islam Non PNS di wilayah kerja Kabupaten
Kuningan dengan sasaran bimingan dan Penyuluhan atau wilayah
kerja sesuai dengan yang ditetapkan serta mengacu pada pedoman
kerja Penyuluh Agama Islam Non PNS, apabila lulus Seleksi PAI Non
PNS;
2. Bersedia mengabdikan keahlian dan keteramplan yang dimiliki di
wilayah kerja/sasaran binaan penyuluhan;
3. Bersedia diberhentikan sebagai Penyuluh Agama Islam Non PNS di
lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kuningan,
apabila terbukti :
a) Melakukan tindakan tercela;
b) Sebagai anggota atau pengurus organisasi terlarang;
c) Sebagai pengurus partai politik;
d) Duplikasi sebagai pegawai honorer lainnya yang dibiayai dari
APBN/APBD;
e) Sebagai pensiunan PNS/BUMN.
4. Tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dalam keadaan sadar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : ........................................
Pada
Tanggal
: .................................2016
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-

.............................................................
............
Form VII

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
KECAMATAN ...........................................
DESA/KELURAHAN ......................
Alamat : .......................................................No
Telp. .............................
SURAT KETERANGAN
Nomor : .....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ...................................................................

Jabatan

: Kepala Desa / Lurah

Alamat

: ...................................................................
...................................................................

Menerangkan bahwa:
1. Berdasarkan pengamatan, di wilayah Desa/Kel...........................
Kecamatan ..............................Kabupaten Kuningan tidak terdapat
Sumber Daya Manusia yang berpendidikan Strata Satu ( S1)
Keagamaan Non Pendidikan, tetapi sebagian besar anggota
masyarakat berpendidikan SMU/Sederajat dan berpendidikan Strata
Satu (S1) Non Keagamaan atau disiplin ilmu lainnya.
2. Sdr.
..............................,
Tempat/Tgl
Lahir ............................................ Salah seorang yang berpendidikan
SMU/Sederajat adalah sebagai tokoh/pemuka agama yang dikenal
dan diketahui kiprah, pengalaman dan pengabdiannya dalam
bidang dakwah dan pembangunan di tengah masyarakat
Desa .............................. Kecamatan ........................... Kabupaten
Kuningan.
Demikian surat keterangan
sebagaimana mestinya.

ini

dibuat

untuk

dapat

dipergunakan

Kuningan, ........................................20
16
Kepala
Lurah................................

Desa/

Cap/ttd
.............................................................
..
*) catatan :
Form VII ini hanya untuk SMU/Sederajat yang diusulkan sebagai calon PAI Non
PNS