Form Pendaftaran S3 IEF Trisakti

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
PROGRAM DOKTOR ILMU EKONOMI
ISLAMIC ECONOMICS & FINANCE
NIM :
(diisi oleh akademik)

Nama :

(Lengkap dgn Gelar S1/S2)

No. KTP (wajib diisi ) :

Pria / Wanita *
Jabatan :

Pekerjaan :
Nama Ayah (wajib
diisi) :

Nama Ibu
:

(wajib diisi)

Tgl. Lahir :

Tempat Lahir :

/

/

Agama :
Alamat Rumah

(wajib diisi lengkap):

Kelurahan

Kecamatan
(wajib diisi ):

(wajib diisi ):

RT

No. Rumah

RW

Kode Pos :

Kota / Provinsi :
Telpon :

HP :

E - mail :
Alamat Kantor :

Kode Pos :

Kota / Provinsi :

Telpon :

Fax :

Biaya Pendidikan* : Beasiswa / Sendiri (Orang Tua) / Kantor
Rencana Disertasi /
Bidang Materi :

Formulir Pendaftaran Mahasiswa Program Doktor

1

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
PROGRAM DOKTOR ILMU EKONOMI
ISLAMIC ECONOMICS & FINANCE
PENDIDIKAN FORMAL (wajib diisi utk lap ke DIKTI )
No.

Jenjang

1

S1

2

S2

Lembaga
Pendidikan

Jurusan

Gelar

IPK

SKS

Tgl Ijazah

Topik Skripsi /
Tugas Akhir :

Topik Thesis :

PENDIDIKAN NON FORMAL
No.

Lembaga

Program

Tahun

Tempat/ Lokasi

1
2
3
PENGALAMAN KERJA
No.

Organisasi / Instansi

Tahun
Dari Sampai

Jabatan

1
2
3
PENELITIAN / PUBLIKASI
No.

Judul / Materi

Tahun

1
2
3
4
5
Demikian Data ini Saya Buat dengan sejujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Jakarta, …..…………………20……

Nama :

Formulir Pendaftaran Mahasiswa Program Doktor

2