Lampiran 2b - Perjanjian Perpanjangan TB-LN bagi PNS

KOP

PERJANJIAN PERPANJANGAN TUGAS BELAJAR
NOMOR .........................
Pada hari ini ............................ tanggal ............................. bulan ........................ tahun ...............,
bertempat di ........................................, yang bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama
NIP
Pangkat, golongan ruang
Jabatan
Unit Kerja
Alamat kantor

: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................

yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2.

Nama
NIP
Tempat, tanggal lahir
Pangkat, golongan ruang
Jabatan
Kualifikasi akademik
Unit kerja
Alamat tempat tinggal

: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................

: .....................................................................

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA :
1.
Memberikan perpanjangan masa studi kepada PIHAK KEDUA, dalam rangka studi Program S-…
dalam bidang … di … mulai dari bulan … tahun ... sampai dengan bulan … tahun …
2.
Memantau perkembangan studi PIHAK KEDUA selama melaksanakan perpanjangan tugas belajar.
PIHAK KEDUA :
1.
Melaksanakan studi dengan sebaik-baiknya dan menyelesaikan studi sesuai waktu yang telah
disepakati.
2.
Menyampaikan laporan perkembangan studi secara tertulis kepada Rektor Universitas Gadjah
Mada.
3.
Apabila telah selesai melaksanakan studi, yang bersangkutan wajib bekerja pada Universitas
Gadjah Mada sekurang-kurangnya dua kali masa studi ditambah satu tahun (2n+1).
4.

Apabila selama terikat wajib kerja yang bersangkutan mengundurkan diri sebagai pegawai
Universitas Gadjah Mada, maka wajib mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan oleh
Universitas Gadjah Mada sebesar 200% (dua ratus persen).

PIHAK PERTAMA,
(pimpinan unit kerja)
cap basah

PIHAK KEDUA,

Nama terang..............................
NIP............................................

Nama terang................................
NIP..............................................

meterai 6.000