Formulir UT F 1E AM01 RK10 RII1

AM01-RK 10-RHHB1

UNHV E R SHT A ST E R BUK A
29 OkPoNer 201D

F OR M UI HR DA T A PR HBA DH (DP) M A H A SHSJ A UT

ProgrMm Non PendidikMn DMsMr

F -1E
NhM hRID :
____________________________Diisiolehpetugas U P B J
J
UT

BBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBCBBBBBBBBBCBB BBBBB

( _________ ___________ ___________ )
T MndM PMngMn dMn nMmM jelMs
mMhMsisRM

AM01-RK 10-RHHB1

UNHV E R SHT A ST E R BUK A
29 OkPoNer 201D

F OR M UI HR DA T A PR HBA DH (DP) M A H A SHSJ A UT

ProgrMm Non PendidikMn DMsMr

F -1E
PE T UNJ UK PE NGHSHA N
Isil
ahdenganhurufk
apitalpadak
ol
omy
ang disediak
andanb erik
antandasil
ang (

X)padak
otakpil
ihandenganmenggunak
an
b al
l
point.
IsianA ndaharus b enar danmudahdib aca.
K01

DiisinamaA ndadenganej
aansesuaiy
ang tercantumpadaij
azah/surat k
eteranganl
ainy
ang b ersifat l
egal

K02

Diisitempat l
ahir A ndasesuaiy
ang tercantumpadaij
azahatausurat k
eteranganl
ainy
ang b ersifat l
egal
.

K03

Diisitanggall
ahir A ndasesuaiy
ang tercantumpadaij
azahatausurat k
eteranganl
ainy
ang b ersifat l

egal
.

K04

B eritandasil
ang (
X)padaA gamasesuaiy
ang A ndaanut.

K050
7 B eritandasil
ang (
X)padak
otakpil
ihany
ang sesuai.
K08

Diisial

amat rumahataual
amat tempat A ndab ek
erj
ay
ang mudahdij
angk
auP os.

K09

Diisik
ode k
ab upaten/
k
otaal
amat pengirimanA nda(
K08)
.
Kode k
ab k

odapat dil
ihat padal
ampiranKatal
og U T.

K10

Diisik
ode pos al
amat pengirimanA ndasesuaidenganisianK08.

K11

Diisinomor teleponrumah/nomor tel
epontempat A ndab ek
erj
a/nomor H P .

K12

Diisial
amat emailA nda.

K13

Diisinamal
engk
apib uk
andung.

K14

Diisik
ode program studiy
ang A ndapil
ih.
Kode programstudidapat dil
ihat padal
ampiranKatal
og U T.

K15

B eritandasil
ang (
X)padak
otakpil
ihany
ang sesuai.

K16

B eritandasil
ang (
X)padak
otakpil
ihany
ang sesuai.

K17

DiisidengannamaP erguruanTinggiasal
,y
ang menerb itk
anij
azahatautempat A ndapernahb el
aj
ar.

K18

DiisidenganNomor IndukM ahasiswa(
NIM /
NIRM )y
ang pernahA ndaperol
eh/
gunak
andiP erguruanTinggiasal
.

K19

DiisidenganKode J
urusan/
P rogramS tudipendidik
anak
hir y
ang A ndamil
ik
i,l
ihat padalampiranKatal
og U T.

K20

Diisidengannomor ij
azahy
ang tel
ahdimil
ik

idantahunij
azahditerb itk
an.

K212
4 B eritandasil
ang (
X)padak
otakpil
ihany
ang sesuai.
K25

Diisidenganb idang studiy
ang diaj
ark
ansaat ini.

K26

Diisidengantempat mengaj
ar saat ini

K27

B eritandasil
ang (
X)padak
otakpil
ihany
ang sesuai.

K28

DiisidenganNU P TK /peg.
ID

K29

B eritandasil
ang (
X)padak
otakpil
ihany
ang sesuai.

K303
5 Kosongk
an,diisiolehpetugas registrasiU P B J
J
UT

C atatan:
IsianK01,K02,danK0
3ak
andigunak
anseb agaidasar penul
isanpadaij
azahj
ik
aA ndasudahdiny
atak
anl
ul
us,
ol
ehk
arenany
apengisiandataterseb ut harus sesuaidengandok
umeny
ang dimil
ik
i.